活血化瘀膏方外敷聯(lián)合毫火針刺對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床觀察*

劉 剛 王 艷 鄧 偉

帶狀皰疹(Herpes zoster，HZ)是一種由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致的急性皮膚黏膜感染性疾病，老年人以及免疫力低下者是該病高發(fā)人群，由于水痘-帶狀皰疹病毒親神經(jīng)性的特性，該病主要以神經(jīng)痛為臨床表現(xiàn)，疹后遺留的神經(jīng)痛癥狀往往持續(xù)較久，成為HZ的主要后期并發(fā)癥[1]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)作為皮膚科一項(xiàng)頑疾，不僅給患者帶來身體上的痛苦，部分患者還可因劇烈疼痛導(dǎo)致失眠、焦慮等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代臨床對(duì)于PHN的治療包括抗病毒、鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等，但效果欠佳，停藥后極易復(fù)發(fā)[2]。有研究表明，中醫(yī)針灸療法治療各種疾病具有良好的效果，尤其對(duì)于疼痛疾患收效頗豐[3]。毫火針刺療法是指將金屬針具燒紅，迅速刺入穴位而達(dá)到防病、治病的目的的一種治療方法，具有止痛、止癢、止攣等多種功效，鑒于此，本研究對(duì)PHN患者采用活血化瘀膏方外敷聯(lián)合毫火針刺療法，旨在分析其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2019年12月—2020年12月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)共體總醫(yī)院治療的60例PHN患者作為觀察對(duì)象，擲幣法分成2組。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)學(xué)診斷參見《帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[4]，帶狀皰疹皮損結(jié)痂處遺留疼痛持續(xù)>1個(gè)月，疼痛呈燒灼樣、緊束樣疼痛，并存在焦慮癥狀(焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分>50分)。對(duì)照組30例，男女比例7∶8；年齡45～70歲，平均(57.79±3.42)歲；病程2～6個(gè)月，平均(4.06±0.81)個(gè)月；疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分為(6.91±0.75)分；SAS評(píng)分(60.06±4.51)分。觀察組30例，男女比例2∶3；年齡47～70歲，平均(58.04±3.20)歲；病程2～7個(gè)月，平均(4.17±0.73)個(gè)月；VAS評(píng)分(6.83±0.81)分；SAS評(píng)分(59.88±4.69)分。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《蛇串瘡中醫(yī)診療指南》[5]：皰疹退后遺留疼痛且持續(xù)存在，呈刺痛、竄痛，伴神疲乏力，夜寐不安，舌黯苔薄白，脈沉弱。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)急性期帶狀皰疹以及帶狀皰疹未愈者；帶狀皰疹病程1年以上者；對(duì)本研究所用中藥外敷、針刺等方法存在禁忌者等。

1.4 方法對(duì)照組患者接受常規(guī)西藥治療，包括甲鈷胺分散片治療(江蘇四環(huán)生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080290,規(guī)格：0.5 mg/粒)口服，1粒/次，3次/d；普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20150619，75 mg/粒)口服，2粒/次，2次/d。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加以活血祛瘀膏方外敷聯(lián)合毫火針刺治療，在治療的第1天，進(jìn)行毫火針刺治療，步驟如下。取穴以局部阿是穴為主，即在帶狀皰疹已愈合的皮膚周圍，沿疼痛范圍取多個(gè)阿是穴。操作方法：患者根據(jù)病變位置選擇合適體位，充分暴露疼痛部位，使用75%酒精局部皮膚常規(guī)消毒，左手持止血鉗夾95%酒精棉球并點(diǎn)燃，靠近針刺部位，右手拇、食、中指夾持1寸毫針(0.35 mm×25 mm)1支，針尖方向指向火焰，將針尖燒至通紅，迅速刺入阿是穴，進(jìn)針深度為2～4 mm，迅速拔出并由助手用棉簽按壓進(jìn)針點(diǎn)。針刺部位治療24 小時(shí)內(nèi)忌水以預(yù)防感染。第2～5天進(jìn)行活血化瘀膏方外敷治療。處方：桃仁15 g，紅花10 g，當(dāng)歸30 g，川芎20 g，赤芍20 g，生地黃30 g，延胡索20 g，香附20 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，地龍20 g，柴胡9 g，枳殼15 g，蒲公英30 g，夏枯草20 g，大黃10 g，刺蒺藜20 g。在中藥免煎劑的基礎(chǔ)上，經(jīng)濃煎后，加入蜂蜜、或甜葉菊等輔料制成稠厚狀半流劑型，將膏方外敷于疼痛處，涂抹均勻，并用塑料薄膜覆蓋固定，每天上午、下午各1次，2組均以每5 d為一個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。在治療過程中，2組患者均忌辛辣食物及飲酒，避免過度洗燙。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前后采集2組患者空腹靜脈血10 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法嚴(yán)格按照試劑盒說明書檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)水平。

1.5.2 中醫(yī)證候積分依據(jù)患者刺痛、神疲乏力、夜寐不安等證候嚴(yán)重程度計(jì)分，0分為證候消失，2分為輕度，4分為中度，6分為重度，得分越高提示證候越嚴(yán)重。

1.5.3 VAS評(píng)分采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕微疼痛，不影響睡眠，4～7分為中度疼痛，尚可忍受入睡，8～10分劇烈疼痛，難以入睡，得分越高提示疼痛越劇烈。

1.5.4 SAS評(píng)分采用SAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者負(fù)面情緒，該量表包括20條問題，其中第5、9、13、17、19條題目為正性陳述，評(píng)分按4～1分順序反向計(jì)分，其余問題為反向陳述，按1～4分反向計(jì)分，總分100分，以50分為界限，超過50分為肯定有焦慮，得分越高提示焦慮程度越嚴(yán)重。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]結(jié)合中醫(yī)證候積分減分率評(píng)價(jià)患者治療效果，治愈：疼痛、神疲乏力等證候消失，證候積分減分率>90%；顯效：疼痛等證候明顯減輕，證候積分減分率70%～89%；有效：證候減輕，證候積分減分率40%～69%；無效：證候未見減輕，證候積分減分率<39%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較治療前，2組患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組TNF-α、PGE2及IL-6均明顯低于對(duì)照組，β-EP高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (例，

2.2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療前，2組患者各證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者證候積分明顯降低，而觀察組較對(duì)照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者VAS評(píng)分及SAS評(píng)分比較治療前，2組患者VAS評(píng)分及SAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者VAS評(píng)分及SAS評(píng)分明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<00)。見表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分及SAS評(píng)分比較 (例，

2.4 2組患者臨床療效比較治療后，對(duì)照組治愈7例，顯效10例，有效5例，無效8例，總有效率73.33%。觀察組治愈9例，顯效12例，有效8例，無效1例，總有效率96.67%。2組總有效率比較，觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

水痘-帶狀皰疹病毒是一種直徑為150～200 nm的20面體的病毒粒子，雙鏈DNA結(jié)構(gòu)，機(jī)體感染后，該病毒沿感覺神經(jīng)逆行至三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞潛伏下來，在感冒、外傷、免疫缺陷等條件下病毒被激活，通過感覺神經(jīng)元細(xì)胞下行至皮膚黏膜，造成感染發(fā)作，常見發(fā)作部位為腋下、肋間、胸腹、腰背、頭面部等，一般不超過中線，由于該病毒的親神經(jīng)、親皮膚特性，故臨床主要表現(xiàn)為神經(jīng)痛、皮膚黏膜皰疹，同時(shí)伴有乏力、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫痛等全身癥狀[7]。而PHN是帶狀皰疹患者主要后期并發(fā)癥，多數(shù)患者神經(jīng)痛癥狀可持續(xù)數(shù)月，嚴(yán)重影響患者睡眠和情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、焦慮等。當(dāng)前，關(guān)于PHN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究認(rèn)為β-EP、PGE2等疼痛介質(zhì)水平的改變以及炎癥反應(yīng)與PHN的發(fā)生密切相關(guān)[8]。

臨床對(duì)于PHN的治療主要包括鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒等，甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶維生素B12，其能夠進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與脊髓神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷以及腦細(xì)胞的合成，能夠增加葉酸的利用度，促進(jìn)軸突運(yùn)輸功能及再生，能夠修復(fù)神經(jīng)組織，使延遲的神經(jīng)突觸傳遞和神經(jīng)遞質(zhì)減少恢復(fù)正常，使低下的腦內(nèi)乙酰膽堿含量恢復(fù)正常，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕疼痛[9]。普瑞巴林是一種新型γ-氨基丁酸受體激動(dòng)劑，能能夠通過阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放來發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。二者聯(lián)合雖然能夠緩解神經(jīng)痛，但停藥后極易復(fù)發(fā)，治療效果欠佳。

HZ屬中醫(yī)學(xué)“纏腰火丹”“蛇串瘡”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是因情志內(nèi)傷、肝郁氣滯，郁久而化火，肝經(jīng)火毒瘀積于皮膚而致；或由飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，濕邪蘊(yùn)結(jié)而化生熱邪，濕熱互結(jié)蘊(yùn)積于皮膚而發(fā)為本病；亦或感染毒邪，濕熱、火毒蘊(yùn)結(jié)于肌膚而發(fā)病，故濕熱、火毒蘊(yùn)結(jié)為該病早期病機(jī)。之所以HZ患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)痛癥狀，是因?yàn)闈駸?、火毒蘊(yùn)結(jié)阻礙氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行全憑經(jīng)絡(luò)作為通道，若其運(yùn)行受阻則會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)病證。而PHN期由于濕熱、火毒耗散正氣，使正氣虧虛，而余邪留戀，加之老年人群素體多虛，從而形成虛實(shí)夾雜之證，故對(duì)于PHN期的治療既要活血祛瘀、通絡(luò)止痛，同時(shí)還應(yīng)注重對(duì)正氣的修復(fù)。

本研究對(duì)PHN患者采用活血化瘀膏方外敷聯(lián)合毫火針刺治療，在治療方式上，膏方外敷是中醫(yī)外治法常用藥物劑型，主要用于皮膚、內(nèi)科及婦科疾病治療，其目的在于通過直接作用于患處以增加藥物吸收度，促進(jìn)局部患處結(jié)痂，緩解局部疼痛[10]。在藥物組成方面，活血化瘀膏方包含了桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀之品，延胡索、川芎等行氣止痛之品，蒲公英、夏枯草、大黃等清熱解毒之品以及生地黃、當(dāng)歸等生津養(yǎng)血之品，諸藥配伍，既能清熱解毒、活血化瘀、行氣止痛以祛其邪，又能生津養(yǎng)血以扶其正氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，延胡索中主要成分為生物堿，具有良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠等作用，其鎮(zhèn)痛的機(jī)制為阻滯紋狀體、前額皮層伏隔核等腦區(qū)的D2受體，減少疼痛介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)痛覺調(diào)制系統(tǒng)的抗痛功能[11]。川芎中主要成分為揮發(fā)油和生物堿，其能夠通過調(diào)節(jié)前列腺素和血栓素的平衡，改善局部血液循環(huán)，緩解PHN患者疼痛，同時(shí)還可減輕皰疹病毒對(duì)三叉神經(jīng)的損傷，進(jìn)一步緩解PHN病情[12]。

毫火針是中醫(yī)針灸學(xué)特種針法之一，是指將毫針燒紅后迅速刺入穴位，既有針刺穴位的效果，其針尖燒紅后所產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)又有類灸作用，能夠利用針尖的溫?zé)嵝?yīng)將陽(yáng)氣引入至體內(nèi)，推動(dòng)氣、血的運(yùn)行，氣血運(yùn)行流暢，則疼痛自止。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)相吻合，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，毫火針能夠擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，加速新陳代謝，促進(jìn)帶狀皰疹局部血液循環(huán)，緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛癥狀[13]。選穴方面，主要以阿是穴為主，阿是穴源于《備急千金要方》，該類穴位無固定位置，既不是經(jīng)穴，亦不是奇穴，其以痛為腧，以壓痛點(diǎn)或反應(yīng)點(diǎn)為穴。痛為機(jī)體氣血運(yùn)行受阻而致，不通則痛，故針刺阿是穴能夠疏通全身經(jīng)絡(luò)，調(diào)和全身氣血，使全身氣血、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢，通則不痛。

β-EP是一種具有鎮(zhèn)痛作用的神經(jīng)遞質(zhì)，其能夠通過增加痛覺閾值來減輕神經(jīng)疼痛程度，PGE2是一種重要的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，它參與調(diào)節(jié)多種生理和病理過程，包括炎性疼痛，其在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生中起著重要作用，降低PGE2的水平可有效控制神經(jīng)痛癥狀[14]。本研究顯示，治療后觀察組炎癥指標(biāo)、中醫(yī)證候積分、VAS評(píng)分、SAS評(píng)分明顯降低，β-EP明顯升高，且均優(yōu)于對(duì)照組，由此可見活血化瘀膏方外敷聯(lián)合毫火針刺能夠顯著減輕PHN患者炎癥反應(yīng)，減輕PHN患者疼痛程度，改善患者睡眠及負(fù)面情緒，綜合效果優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，活血化瘀膏方外敷聯(lián)合毫火針刺治療能夠顯著減輕PHN患者炎癥反應(yīng)，緩解患者疼痛程度，改善患者睡眠狀態(tài)及負(fù)面情緒，治療效果優(yōu)于西藥，不足的是，對(duì)于毫火針治療該病的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。