中醫(yī)三聯(lián)療法治療痛風(fēng)臨床觀察

賀志力 熊 燕

痛風(fēng)是臨床常見病、多發(fā)病，其是由于持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷的臨床綜合征，它的病理進(jìn)程主要有高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作、慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石以及痛風(fēng)性腎病。本病隸屬于中醫(yī)“痹證”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“痛風(fēng)”“濁瘀痹”等范疇。本病的發(fā)生其根源在于高尿酸血癥，高尿酸血癥與高血壓病、高血糖、高血脂并稱為嚴(yán)重危害人體健康的“四高”，是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的元兇，同時其對關(guān)節(jié)損傷也極大，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者殘疾，最嚴(yán)重的是其對腎臟的影響，痛風(fēng)性腎病的終末期即尿毒癥。隨著人們生活水平的提高及生活習(xí)慣的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年上升，且患病人群日益年輕化，醫(yī)學(xué)界對其的關(guān)注度也越來越高。目前西醫(yī)對本病的治療，急性期以消炎止痛對癥治療為主，藥物主要有秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，緩解期治療主要有抑制尿酸合成及促進(jìn)尿酸排泄2種方法，代表藥物主要有別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等，秋水仙堿胃腸道不良作用大，且可造成骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，非甾體抗炎藥胃腸道不良作用大，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)更多，別嘌醇可致剝脫性皮炎這一嚴(yán)重致死性不良反應(yīng)，且在亞洲人群中發(fā)生率高，苯溴馬隆容易導(dǎo)致泌尿系結(jié)石，且禁用于已有泌尿系結(jié)石人群，近年來臨床應(yīng)用較為認(rèn)同的是非布司他。該藥降尿酸療效確切，起效快，毒副作用小，已成為當(dāng)前治療該病的首選藥，但該藥的藥理作用在于抑制尿酸合成，對尿酸排泄障礙的患者無效，并且有研究發(fā)現(xiàn)其可能增加罹患嚴(yán)重心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1]，同時我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，其在降尿酸的同時往往會大大增加急性痛風(fēng)的發(fā)展頻率，因此我們也常常在給患者處方該藥的同時給予非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素或秋水仙堿以預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作，但這些藥物的長期使用又明顯增加了不良反應(yīng)，很多患者往往不能耐受與堅(jiān)持。中醫(yī)對痛風(fēng)的認(rèn)識最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，元代朱丹溪在《格致余論》中首設(shè)“痛風(fēng)”章節(jié)，創(chuàng)“痛風(fēng)”病名，并在《丹溪治法心要》《丹溪心法》等書中均開辟“痛風(fēng)”專論。朱氏云：“彼痛風(fēng)也者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得汗?jié)崮凉?，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也，治以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安……惡血入經(jīng)絡(luò)證，血受濕熱，久必凝濁，所下未盡，留滯隧道，所以作痛”?！兜は姆āね达L(fēng)》曰：“四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛……因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)”，又曰：“肥人肢節(jié)痛，是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，宜南星、半夏”，朱氏認(rèn)為外感六淫，痰濕內(nèi)生是主要病因，代表方劑有上中下痛風(fēng)方、陰火痛風(fēng)方、八珍丸等。南昌市洪都中醫(yī)院幾代名老中醫(yī)多年來一直致力于以中醫(yī)理論研究痛風(fēng)的病因、病機(jī)、病情發(fā)展規(guī)律及中藥治則。認(rèn)為痛風(fēng)乃先天不足，飲食失宜，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，日久化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，以致氣滯血瘀，不通則痛，久則傷及脾腎，則脾腎虧損，血脈瘀阻，濕濁津液凝聚，痰濁瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)而關(guān)節(jié)腫大畸形僵硬，并且內(nèi)損臟腑引起臟腑相關(guān)病癥。經(jīng)過數(shù)十年的傳承與發(fā)展，熊燕教授在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立痛風(fēng)靈合劑、委中放血、金黃膏外敷三聯(lián)療法治療痛風(fēng)，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年 1 月—2018 年6月在南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科就診的痛風(fēng)患者共 120 例，年齡20～65歲，隨機(jī)分為中醫(yī)三聯(lián)療法組(觀察組)及非布司他組(對照組)，每組60例，采用非盲法觀察，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡 20～65歲, 并自愿接受臨床觀察患者，性別不限；②西醫(yī)診斷符合1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)推出的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]濕熱痹阻證的標(biāo)準(zhǔn)；④患者入組前半年內(nèi)至少有1次及以上急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 因腎病、血液病等引起的繼發(fā)性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；②假性痛風(fēng)；③類風(fēng)濕性、損傷性、化膿性、銀屑病性等關(guān)節(jié)炎性疾?。虎芡达L(fēng)晚期關(guān)節(jié)畸變、僵硬之慢性疾病者；⑤合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；⑥不按規(guī)定服藥、不能堅(jiān)持治療、無法判斷療效；⑦1 個月內(nèi)服用過別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等降尿酸藥物者；⑧對非布司他、新癀片過敏者；⑨有消化性潰瘍者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)納入后一直未曾用藥的病例；納入后無任何可分析資料的病例；納入后用藥依從性低于80%或超過120%的病例。

1.4 治療方法觀察組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期給予痛風(fēng)靈合劑內(nèi)服聯(lián)合金黃膏外敷、委中放血治療，緩解期給予痛風(fēng)靈合劑內(nèi)服。對照組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期給予新癀片4片，每天3次，口服，緩解期給予非布司他片40 mg，每天1次，口服(商品名：優(yōu)立通，由江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn))。中醫(yī)痛風(fēng)靈合劑處方：土茯苓30 g，虎杖10 g，萆薢15 g，黃柏10 g，薏苡仁30 g，威靈仙10 g，秦艽10 g，僵蠶10 g，地龍10 g，川牛膝30 g，澤蘭15 g，澤瀉10 g，車前草10 g，穿山龍30 g，金錢草20 g，陳皮10 g，黨參15 g，蒼術(shù)15 g，茯苓20 g。所有中藥采用四川新綠藥集團(tuán)顆粒劑，每日1劑，每次1格，100 ml開水沖泡，分2次服。整個治療周期中中藥配方不變，但配方比例視患者體質(zhì)變化情況做適當(dāng)調(diào)整。觀察組所用之外敷膏藥金黃膏為院內(nèi)自制制劑。2組療程皆為24周，比較2組患者治療前后尿酸、治療前后急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率以及急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時癥狀緩解時間，并對治療期間肝腎功能、血常規(guī)及不良反應(yīng)等進(jìn)行定期評估及記錄。

1.5 觀察指標(biāo)血清尿酸及肝腎功能、血常規(guī)、不良反應(yīng)、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻率以及急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時癥狀緩解時間等。

2 結(jié)果

2.1 尿酸、急性痛風(fēng)發(fā)作頻率2組治療前后尿酸指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；急性痛風(fēng)發(fā)作頻率治療后比較，異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組治療前后尿酸、急性痛風(fēng)發(fā)作頻率比較 (例，

2.2 急性痛風(fēng)發(fā)作緩解時間觀察組急性痛風(fēng)發(fā)作緩解時間(4.20±1.38)d，對照組急性痛風(fēng)發(fā)作緩解時間(5.87±2.08)d，2組比較，P=0.002<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 不良反應(yīng)觀察組有2例患者在服藥初期有胃脹、食欲下降感，經(jīng)調(diào)整服藥時間及服藥方法后緩解，對照組有12例患者在服用新癀片時出現(xiàn)胃痛不適，經(jīng)同時服用質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃治療后癥狀緩解未中斷治療，所有患者均完成了為期24周的治療療程，治療中，所有患者均未出現(xiàn)肝腎及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。

3 討論

痛風(fēng)隸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”“痛風(fēng)”等范疇。中醫(yī)治療本病源遠(yuǎn)流長，最早的記錄可追溯到兩千年前，且中藥毒副作用小，具有整體調(diào)節(jié)、多靶點(diǎn)治療的特點(diǎn)[4]，目前中醫(yī)普遍認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛在于肝、脾、腎虛，標(biāo)實(shí)在于風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀、濁等邪氣痹阻肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉及血脈。并認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期多為濕熱痹阻或痰濁痹阻或瘀毒蘊(yùn)結(jié)。南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在痛風(fēng)發(fā)病中，脾虛兼濕熱瘀阻型占80%以上，故根據(jù)這一病機(jī)，采用清熱祛濕健脾、祛瘀化濁通絡(luò)的治療大法，制訂了以內(nèi)服痛風(fēng)靈合劑為主，同時在痛風(fēng)發(fā)作期配合委中放血、金黃膏外敷的治療大法?！兜は姆ā吩唬骸把獪谙?，委中穴刺出血，妙”；委中穴為膀胱經(jīng)的合穴、下合穴，在股二頭肌腱與半腱肌腱中間，深層有腘靜脈、腘動脈、脛神經(jīng)和腓腸動脈[5]，因其具有活血化瘀、清利血熱的作用而有“血郄”之稱，刺絡(luò)放血療法由經(jīng)絡(luò)和氣血學(xué)說發(fā)展而來，具有祛瘀除滯、調(diào)暢經(jīng)脈、疏通氣血、瀉熱祛邪的作用，適于治療熱病、實(shí)證、瘀血阻于局部或者經(jīng)絡(luò)等[6]，因此，痛風(fēng)急性期給予委中刺絡(luò)放血可達(dá)到良好清熱通絡(luò)止痛的效果。金黃膏是南昌市洪都中醫(yī)院自制制劑，其主要成分為大黃、黃連、黃柏，功能清熱祛濕、消腫止痛?，F(xiàn)代藥理證明：大黃含有蒽醌衍生物，具有對多種細(xì)菌的抑制作用，大黃酚能降低毛細(xì)血管的通透性，具有消腫止痛作用[7]；黃柏含有黃柏酮、黃柏內(nèi)酯等，具有清熱燥濕作用及廣譜抗菌作用[8]。黃連主要含有小辟堿、黃連堿和藥根堿等，具有抗炎和解熱作用[9]。痛風(fēng)靈合劑由四妙散化裁，其中土茯苓、萆薢、車前草、金錢草、虎杖、黃柏清熱祛濕，澤瀉祛濕泄?jié)幔n術(shù)、薏苡仁、茯苓、黨參健脾祛濕，陳皮理氣醒脾，僵蠶、地龍、澤蘭祛瘀化濁通絡(luò)，川牛膝活血補(bǔ)腎，引藥下行，威靈仙、秦艽、穿山龍祛濕通絡(luò)、消腫止痛，諸藥合用，共奏健脾活血通絡(luò)、清熱祛濕止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為萆薢、土茯苓合用具有抗炎與調(diào)節(jié)免疫的功效,能增加尿酸排泄,降低血尿酸水平[10]。穿山龍中的總皂苷類成分具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等多種藥理作用[11]，還有明顯的降尿酸作用[12]。威靈仙[13，14]含有的活性成分皂苷、白頭翁醇能夠溶解尿酸，并發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)；薏苡仁[15]則能夠增加腎臟血流量，促進(jìn)尿酸排泄。車前草、澤瀉[16]、金錢草[17，18]也有明顯降尿酸作用。本研究采用內(nèi)外合治的中醫(yī)綜合療法，標(biāo)本同治，不僅能改善、控制急性痛風(fēng)癥狀及發(fā)作頻率，還能明顯降低并穩(wěn)定血尿酸，且無肝腎等毒副作用，對胃腸道無刺激，療效確切，值得臨床推廣。