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    巨刺聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期、Ⅱ期臨床研究

    2021-11-18 09:18:20楊凌毓賀煜竣宋伯騏張亞蘭劉未艾
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:肩手肩胛骨水腫

    楊凌毓,賀煜竣,宋伯騏 ,張亞蘭 ,劉未艾

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410005)

    腦卒中已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病,其死亡率占所有疾病的10%[1]。腦卒中常并發(fā)肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome,SHS),臨床主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛、手腫及被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇,嚴(yán)重影響患者肢體功能,如不給予有效治療,將有可能導(dǎo)致肩、手和指永久性畸形。肩手綜合征發(fā)病率約12.5%~70%[2-3]。近年來(lái)相關(guān)研究表明,針刺治療SHS確有療效,但單一治療方法療效難以令人滿意,筆者通過(guò)整理、歸納近年來(lái)針刺聯(lián)合外治法治療SHS的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn):巨刺法在減輕SHS患者肢體疼痛、消除水腫方面優(yōu)于常規(guī)針刺[4-9];而本體感受神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)則在促進(jìn)SHS患者局部肌力產(chǎn)生、提高肌肉功能、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)療法[10-11]。因此,筆者以針刺+康復(fù)治療模式為切入點(diǎn),采用巨刺針法聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)治療本病。現(xiàn)將臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2020年1月-2020年12月湖南省中醫(yī)院腦病科、針灸科住院部收治的32例腦卒中后肩手綜合征患者為受試對(duì)象。此次研究已經(jīng)獲得相關(guān)部門審批通過(guò)(倫理編號(hào):2020-KY-045)。其中男20例,女12例,年齡45~70歲。其中缺血性患者21例,出血性患者11例,左側(cè)偏癱者13例,右側(cè)偏癱者19例。將32例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各16例,兩組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較 (n)

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫的《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[12];肩手綜合征診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦卒中相關(guān)的康復(fù)指南》[13]。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①符合腦卒中及肩手綜合征Ⅰ期或Ⅱ期診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40~75歲;③發(fā)病時(shí)間處于卒中急性期或恢復(fù)期;④生命體征平穩(wěn),意識(shí)清醒;⑤聽力、智力無(wú)障礙,配合本臨床治療;⑥同意接受本研究方案并簽署知情同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①不符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和(或)肩手綜合征診斷和(或)分期屬于肩手綜合征Ⅲ期患者;②年齡大于75歲或者小于40歲;③病程小于3天或超過(guò)6個(gè)月;④病后生活可自理者;⑤患有惡性疾病或生命體征不平穩(wěn)者;⑥伴有失語(yǔ)、耳聾、嚴(yán)重認(rèn)知障礙以致無(wú)法進(jìn)行正常交流者;⑧有針灸禁忌證不宜針灸者。

    1.5 治療方法

    1.5.1 基礎(chǔ)治療 腦卒中基礎(chǔ)治療嚴(yán)格依據(jù)2016年版《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[13],積極控制血糖、血壓,以及對(duì)癥支持治療。腦卒中基礎(chǔ)針刺治療:參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[14]:取水溝、百會(huì)及患側(cè)內(nèi)關(guān)、極泉、尺澤、委中、三陰交。內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法;三陰交、足三里用提插補(bǔ)法;極泉用提插瀉法,以患側(cè)上肢有麻木和抽動(dòng)感為度;尺澤、委中提插瀉法,使肢體有抽動(dòng)感。以上諸穴持續(xù)運(yùn)針1~3 min后,留針時(shí)間30 min。辨證加減:肝陽(yáng)暴亢加太沖、太溪;風(fēng)痰阻絡(luò)加豐隆、合谷;痰熱腑實(shí)加曲池、內(nèi)庭、豐??;氣虛血瘀加氣海、血海;陰虛風(fēng)動(dòng)加太溪、風(fēng)池;加減穴位取患側(cè),平補(bǔ)平瀉。

    1.5.2 治療組 治療組患者在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,采用巨刺+PNF康復(fù)的帶針運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療模式,患者坐位,雙手屈曲,術(shù)者立于健側(cè)邊,按從上至下的順序,依次對(duì)健側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、合谷進(jìn)行消毒、針刺。肩髃、肩髎均向三角肌方向45°角刺入,進(jìn)針深度1~1.5寸;肩貞穴直刺進(jìn)針1~1.5寸,不宜向胸側(cè)深刺;曲池穴直刺1~1.5寸;手三里直刺0.8~1.2寸;合谷穴直刺0.5~1寸。以上穴位針刺得氣后,施以平補(bǔ)平瀉法,捻轉(zhuǎn)頻率為120轉(zhuǎn)/min,提插幅度為10~15 mm。隨后留針30 min。留針期間對(duì)患側(cè)上肢進(jìn)行PNF康復(fù)治療,PNF操作參考《實(shí)用PNF治療》[15]:主要以肩胛帶模式和上肢運(yùn)動(dòng)模式為主,包括:①肩胛骨前伸訓(xùn)練:使患者肩胛骨朝鼻尖方向移動(dòng);②肩胛骨前縮訓(xùn)練:使患者肩胛骨向?qū)?cè)髂嵴移動(dòng);③肩胛骨后伸訓(xùn)練:使患者肩胛骨逆髂嵴做向后上方向移動(dòng);④肩胛骨后縮訓(xùn)練:使患者肩胛骨向下移動(dòng);⑤上肢D2屈模式:使患者肩關(guān)節(jié)做“屈曲-外展-外旋”運(yùn)動(dòng)。療程:每日共治療約30 min,6天為1個(gè)療程,休息1天后繼續(xù)下一療程,共治療4個(gè)療程。

    1.5.3 對(duì)照組 對(duì)照組在腦卒中治療的基礎(chǔ)上采用PNF康復(fù)技術(shù)治療,PNF康復(fù)操作及療程同治療組。

    1.6 觀察指標(biāo)

    肩關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)定:采用疼痛視覺類比評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)定,觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個(gè)療程結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行評(píng)定。

    患肢水腫程度評(píng)定:采用肢體水腫評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定,觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個(gè)療程結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

    上肢運(yùn)功功能評(píng)定:采用上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(簡(jiǎn)化的Fugl-Meyer)進(jìn)行評(píng)定。觀察醫(yī)師在患者納入前1天、治療4個(gè)療程結(jié)束后當(dāng)天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

    1.7 療效評(píng)定

    參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[16],痊愈:肩手疼痛經(jīng)治療后消失,肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,生活可自理;顯效:肩手疼痛經(jīng)治療后大部分緩解,肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常,生活輕度依賴;有效:肩手部疼痛經(jīng)治療后減輕,肢體活動(dòng)輕度受限;無(wú)效:肩手部疼痛經(jīng)治療后無(wú)改善,患肢活動(dòng)依舊受限,生活重度依賴。治愈、顯效、有效計(jì)入總有效。

    1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者臨床療效比較

    治療組、對(duì)照組的總有效率分別為81.25%、56.25%,治療組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    2.2 兩組患者治療前后患肢VAS評(píng)分比較

    治療前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05),且治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

    表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 分)

    2.3 兩組患者治療前后患肢水腫評(píng)分比較

    治療前兩組患者的患肢水腫評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者水腫評(píng)分低于治療前(P<0.05),但治療組與對(duì)照組相比,水腫評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

    表4 兩組患者治療前后水腫評(píng)分比較 分)

    2.4 兩組患者治療前后患肢FMA評(píng)分比較

    治療前兩組患者上肢FMA評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組患者上肢FMA評(píng)分高于治療前(P<0.05),且治療組FMA評(píng)分高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

    表5 兩組患者治療前后FMA評(píng)分比較 分)

    3 討論

    SHS屬中醫(yī)“痿癥”“痹癥”范疇,本病常繼發(fā)于腦卒中。祖國(guó)醫(yī)學(xué)多從風(fēng)、痰、瘀的角度論治本病。而西醫(yī)則認(rèn)為本病是在交感神經(jīng)系統(tǒng)障礙、肩-手機(jī)制受損等多方面的影響下發(fā)生。目前,本病常用的治療方法包括藥物治療以及手術(shù)切除等[17]。采用藥物對(duì)本病進(jìn)行治療具有一定療效,但是不良反應(yīng)較多,患者難以接受[18]。所以,尋找更加安全有效的治療方法治療本病有重要臨床意義[19]。

    研究表明[20-22],針刺治療SHS的常用穴位依次是:曲池、肩髃、合谷、肩貞、肩髎、手三里。此六穴分別屬于手三陽(yáng)經(jīng),被廣泛用于治療包括SHS在內(nèi)的各種肩部疾病?!瓣?yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,所以,通過(guò)針刺此六穴,能夠起到激發(fā)經(jīng)氣、柔筋緩急的作用。十二經(jīng)脈內(nèi)連臟腑,外絡(luò)肢節(jié),縱橫交錯(cuò),相互溝通、聯(lián)系。因此針刺健側(cè)穴位,可調(diào)整患側(cè)的氣血運(yùn)行,使經(jīng)絡(luò)通暢,從而治療疾病。而腦卒中病人由于氣血逆亂,往往針刺患側(cè)腧穴,不易激發(fā)經(jīng)氣。此時(shí),采用巨刺針法,取健側(cè)腧穴,則更易得氣,調(diào)動(dòng)同名經(jīng)氣以驅(qū)邪患[23]。

    針對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者的康復(fù)治療,一方面,PNF技術(shù)通過(guò)引導(dǎo)肢體活動(dòng),使得肌肉收縮、能量釋放、ATP水解[24],導(dǎo)致肌肉內(nèi)毛細(xì)血管血流量增加,循環(huán)加快而消除水腫;另一方面,肌肉收縮可提高肌肉的溫度,加快肌纖維膜的傳導(dǎo)速度,從而有助于肌力的產(chǎn)生[25]。因?yàn)镻NF技術(shù)可以減輕腫脹、增強(qiáng)肌力及肌肉功能,進(jìn)而提高肌肉及關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性等,所以該康復(fù)技術(shù)尤其適用于SHS患者的康復(fù)治療。

    綜上所述,巨刺法能夠調(diào)暢患肢氣血,而PNF康復(fù)技術(shù)則能夠促進(jìn)局部血液運(yùn)行,兩者具有共同的療效區(qū)間——改善局部血液循環(huán),因此,兩者均能消除患者肩手水腫。就治療機(jī)理而言,巨刺法偏于鎮(zhèn)痛;而PNF康復(fù)技術(shù)則有助于肌力產(chǎn)生,改善肌肉功能。由于部分SHS患者肩部疼痛而主動(dòng)性減少肩部活動(dòng),不利于康復(fù),而巨刺法能夠減輕SHS肩部疼痛,進(jìn)一步給予PNF功能訓(xùn)練,協(xié)同增效。就治療模式而言,巨刺+PNF康復(fù)的治療模式是目前針刺+康復(fù)治療模式的延展,巨刺作為針刺療法的一種,主要從宏觀、整體角度出發(fā),調(diào)節(jié)機(jī)體機(jī)能,使得“陰平陽(yáng)秘”,而現(xiàn)代康復(fù)則從微觀角度,支持和干預(yù)局部肌肉功能,對(duì)提高肌力以及緩解疼痛有明顯效果。針刺與康復(fù)結(jié)合,補(bǔ)不足,損有余,綜合治療能起到“1+1>2”的效果。

    本臨床研究顯示:巨刺法聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)在減輕SHS患者患肢疼痛程度、肢體運(yùn)動(dòng)功能方面明顯優(yōu)于單純使用PNF康復(fù)技術(shù),雖在減輕患肢水腫程度上兩者差異不大,但較之于治療前,治療后患肢水腫程度均有不同程度的改善。因此,巨刺聯(lián)合PNF康復(fù)技術(shù)的治療方法,能有效改善腦卒中后肩手綜合征患者癥狀,增強(qiáng)康復(fù)治療效果。但是,基于巨刺操作的特殊性,使得治療模式轉(zhuǎn)為運(yùn)動(dòng)針刺、帶針康復(fù)治療模式,而針刺時(shí)機(jī)、針刺深度、針刺選穴、行針時(shí)間等問(wèn)題還需進(jìn)一步深入研究。

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