基于加速康復(fù)理念探究枳實(shí)消痞丸對(duì)腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響

賀喜常，王永恒，彭書旺

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

結(jié)直腸癌作為惡性腫瘤之一，治療的必要手段是手術(shù)切除，術(shù)后胃腸功能紊亂(也稱術(shù)后胃腸功能障礙或術(shù)后消化系統(tǒng)功能障礙)是結(jié)直腸癌術(shù)后最常見的問(wèn)題之一[1]。因胃腸功能紊亂易導(dǎo)致炎性腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥，影響患者的術(shù)后恢復(fù)速度，從而導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。手術(shù)不意味著治療結(jié)束，大部分結(jié)直腸癌患者術(shù)后需盡快接受化療、放療以及靶向治療[2]；而胃腸功能盡快恢復(fù)是行后續(xù)治療的前提條件[3]。基于上述因素，快速康復(fù)外科應(yīng)運(yùn)而生，快速康復(fù)外科(Fast track surgery，F(xiàn)TS)由丹麥Kehlet教授[4]首先提出，其目的是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使患者快速康復(fù)，提高療效，縮短住院時(shí)間。作為一種促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的思想理念，現(xiàn)FTS已廣泛運(yùn)用于臨床，且在此思想基礎(chǔ)上進(jìn)行延伸，出現(xiàn)了多種促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的方法[5-6]。

中醫(yī)在促進(jìn)腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。術(shù)中患者因腫物祛除為手術(shù)金刃所傷，冷熱交替，可使患者術(shù)后呈脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之證。枳實(shí)消痞丸出自李東垣的《蘭室秘藏》，主要由干枳實(shí)、人參、甘草、白茯苓、白術(shù)、麥芽曲、半夏曲、厚樸、黃連、生姜組成，主治脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之證，本方特點(diǎn)為寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，土木兩調(diào)，具有調(diào)理脾胃、改善胃腸道功能的作用[7]。因此基于加速康復(fù)理念運(yùn)用枳實(shí)消痞丸促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)具有可操作性，且既往未有相關(guān)報(bào)道，為進(jìn)一步探索其聯(lián)合運(yùn)用的臨床療效，研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院22病區(qū)胃腸、甲狀腺、血管外科2020年1月-2020年12月收治的結(jié)直腸癌術(shù)后患者55例，辨證為脾虛氣滯、寒熱互結(jié)證，年齡18～90歲。其中男性27人，女性28人。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為快速康復(fù)治療組和枳實(shí)消痞丸聯(lián)合快速康復(fù)治療組，試驗(yàn)組27人，對(duì)照組28人，將兩組患者的年齡、性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、腫瘤直徑進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組病人基線標(biāo)準(zhǔn)比較

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在18～90歲之間，性別不限；②進(jìn)行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，且為保肛手術(shù)；③確診為結(jié)直腸癌，術(shù)前尚未接受放化療及靶向治療者；④非急診手術(shù)，且手術(shù)順利，未送入ICU，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥者；⑤經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者知情并自愿簽署知情同意書；⑥術(shù)前評(píng)估各項(xiàng)安全性檢查無(wú)明顯異常者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有腹部手術(shù)史；②術(shù)前病情復(fù)雜，并發(fā)機(jī)械性腸梗阻、感染等；③術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無(wú)法行腸癌根治術(shù)，僅行姑息性手術(shù)切除者；④術(shù)中因結(jié)直腸腫瘤侵犯其他重要臟器導(dǎo)致分離困難，手術(shù)難度大，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；⑤術(shù)后出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重腸梗阻、腸外瘺、膽瘺、胰瘺、腹腔感染的患者；⑥有過(guò)敏性疾病，對(duì)中藥治療不能接受者；⑦有其他基礎(chǔ)疾病會(huì)嚴(yán)重影響觀察指標(biāo)者，如血液系統(tǒng)病、晚期腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病等。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[8]。

1.4.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 辨證符合枳實(shí)消痞丸證型者，參考《方劑學(xué)(人民衛(wèi)生出版社“十二五”規(guī)劃教材)》[9]制定：主癥：腹痛、腹脹、胸悶、惡心、嘔吐、納差。次癥：疲乏、口苦、口干、煩悶、手足不溫。舌脈象：舌淡紅，苔膩根部微黃，脈弦細(xì)。具備主癥2項(xiàng)次癥1項(xiàng)(或主癥1項(xiàng)加次癥2項(xiàng))，符合舌脈即可診斷為脾虛氣滯、寒熱互結(jié)證。

1.5 研究方法

1.5.1 對(duì)照組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前予以快速康復(fù)理念的相關(guān)指導(dǎo)，包括心理疏導(dǎo)、術(shù)前宣教、指導(dǎo)患者進(jìn)行心肺功能鍛煉；術(shù)前進(jìn)行正常腸道準(zhǔn)備；術(shù)前2～3 h經(jīng)外周靜脈給予10%生理鹽水500 mL。②術(shù)中處理：進(jìn)入手術(shù)室后注意給患者保溫，麻醉予以神經(jīng)阻滯，事先加熱靜脈補(bǔ)液的液體，約37 ℃溫水沖洗腹腔；術(shù)中控制補(bǔ)液量、常規(guī)留置盆腔引流管；常規(guī)不進(jìn)行胃腸減壓；留置導(dǎo)尿管。③術(shù)后處理：手術(shù)后予以有效鎮(zhèn)痛；控制補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量(術(shù)后禁食補(bǔ)液支持，1 500～2 500 mL)；飲食(術(shù)后約12 h后囑患者可開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，首日限量400 mL，少量多次)。如沒(méi)有腹脹、嘔吐、發(fā)熱等不適，可以在術(shù)后3天后予以半流飲食。術(shù)后第1天可拔除導(dǎo)尿管；術(shù)后第1天病人可在床上適當(dāng)活動(dòng)四肢，尤其是下肢，患者家屬予以適當(dāng)翻身，甚至可在陪護(hù)人員幫助下逐漸下床活動(dòng)，且鼓勵(lì)下床多活動(dòng)。不予以中醫(yī)中藥治療。

1.5.2 試驗(yàn)組 快速康復(fù)治療措施同對(duì)照組，術(shù)后第一天早晨開始服用枳實(shí)消痞丸湯劑。枳實(shí)消痞丸組成：枳實(shí)10 g、黃連5 g、干姜6 g、法半夏10 g、厚樸10 g、人參10 g、甘草6 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、麥芽6 g，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房煎制。用法：每日1劑，濃煎至200 mL，分上午、下午多次溫服，不限次數(shù)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床主要觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后排氣/排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管引流液量、癥狀、體征評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.6.2 胃腸功能恢復(fù)療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2000年國(guó)際公認(rèn)的羅馬II標(biāo)準(zhǔn)[10]，1級(jí)：臨床治愈。術(shù)后24h內(nèi)排氣/排便。排氣正常，排便日1次，飲食正常，無(wú)腹脹腹痛。2級(jí)：顯效。術(shù)后48 h內(nèi)排氣/排便。排氣正常，排便2日1次或不規(guī)律，進(jìn)食后輕度腹脹腹痛。3級(jí)：好轉(zhuǎn)。術(shù)后72 h內(nèi)排氣/排便。排氣時(shí)間推遲，不排便、飲流食或不進(jìn)食，中度腹脹腹痛。4級(jí)：未愈。超過(guò)72 h未排氣/排便。禁食禁水，腹脹腹痛明顯，有惡心、嘔吐，需胃腸減壓治療?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療結(jié)果比較

表2結(jié)果顯示：兩組排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、腹脹分?jǐn)?shù)第3天、腹脹分?jǐn)?shù)第7天比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組時(shí)間均較對(duì)照組短，腹脹分?jǐn)?shù)第1天兩組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表3結(jié)果顯示：第1天兩組引流液量及腹痛分?jǐn)?shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第3、7天兩組引流液量及腹痛分?jǐn)?shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門首次排氣、排便、腹脹程度比較

表3 術(shù)后引流量、腹痛分?jǐn)?shù)比較

2.2 兩組總有效率比較

通過(guò)對(duì)兩組治療效果的分析計(jì)算后可得出，臨床試驗(yàn)組總有效率(96.42%)顯著高于臨床對(duì)照組(88.89%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表4 兩組療效比較 (n)

3 討論

腹部手術(shù)往往伴隨著胃腸功能的損傷，而結(jié)直腸癌手術(shù)作為胃腸道腫瘤中手術(shù)范圍較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的一個(gè)手術(shù)，手術(shù)過(guò)程必須切除腫瘤，所以術(shù)中難免出現(xiàn)腸管損傷、腸管暴露時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中滲血滲液等問(wèn)題[11]。且腹部手術(shù)后易導(dǎo)致腸壁水腫、滲出，而這些滲出液中的纖維蛋白和纖維蛋白原析出后會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白性粘連，會(huì)進(jìn)一步引起腸管間或腸管與其他臟器間粘連形成[12]，所以腹部手術(shù)66%的患者易出現(xiàn)腹腔粘連，這些都可以成為胃腸功能紊亂的原因[13-14]。

通過(guò)此次試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)枳實(shí)消痞丸可對(duì)于手術(shù)后病人胃腸功能恢復(fù)發(fā)揮良好的效果。枳實(shí)消痞丸由四君子湯、半夏瀉心湯、枳術(shù)丸加減化裁而來(lái)，主要適用于脾虛氣滯、寒熱互結(jié)的痞證，脾胃虛弱同時(shí)兼有寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)失衡；以腹部疼痛，脘腹脹滿為主癥。方中枳實(shí)、厚樸下氣除滿，臨床藥理以及發(fā)現(xiàn)可以促進(jìn)腸胃的蠕動(dòng)[15]；四君子湯益氣健脾以固本培元，補(bǔ)益術(shù)后所傷正氣，健脾護(hù)胃，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有保護(hù)胃黏膜、舒緩胃腸平滑肌、調(diào)節(jié)胃激素分泌的作用[16]；干姜、黃連溫中散寒、清熱，針對(duì)寒熱互結(jié)，黃連小劑量又可開胃，改善術(shù)后納差，藥理提示其有消炎、抗腫瘤等效果[17]。因腸癌術(shù)后，脾胃虛弱，同時(shí)術(shù)中手術(shù)器械、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間體溫丟失，引起寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)失常，術(shù)后脾胃虛弱，出現(xiàn)腹脹滿，此乃標(biāo)，所以予以枳實(shí)、厚樸，但是又不屬純粹的虛證，所以枳實(shí)厚樸可除滿。術(shù)后脾胃氣虛，四君子湯可以益氣健脾以培本。純粹的熱證或純粹的寒證臨床上都比較少見，寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜才是臨床常態(tài)，所以該處方不僅可以攻補(bǔ)兼施，還有清熱、溫中并見，是非常適合結(jié)直腸癌術(shù)后的治療方藥。

綜上所述，基于加速康復(fù)理念運(yùn)用枳實(shí)消痞丸對(duì)于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是有積極影響的，可以縮短患者術(shù)后病程，減輕患者痛苦。通過(guò)此次臨床試驗(yàn)可知枳實(shí)消痞丸安全性較高，臨床聯(lián)用可獲較好療效，可作為結(jié)直腸癌的常用處方。