內鏡逆行性胰膽管造影術聯合腹腔鏡膽囊切除術在膽囊結石合并膽總管結石中的應用效果

吳海濤，楊曉磊，洪 亮

[鹽城市大豐人民醫(yī)院普外（肝膽）科，江蘇 鹽城 224199]

膽囊結石是膽道系統(tǒng)中較為常發(fā)的結石疾病，其發(fā)病率可達到7%～10%，臨床上膽囊結石患者中大多合并膽總管結石，其癥狀一般表現為反復上腹疼痛、噯氣、高熱寒顫等，甚至還可能引發(fā)梗阻性黃疸，進而損害肝臟功能[1]。臨床治療膽囊結石合并膽總管結石常選用傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石術，該術式雖可清除結石，但對患者機體造成的創(chuàng)傷較大，影響患者術后恢復，且術后并發(fā)癥較多，不適用于高?；颊?。近年來，微創(chuàng)技術逐漸應用于膽囊結石合并膽總管結石的治療中，其中內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）應用較為廣泛，ERCP可以觀察與診斷膽管的病變情況，充分了解膽囊管與膽總管的關系；LC可通過操作孔切除膽囊，且患者的創(chuàng)傷面積小、痛苦小，利于患者術后恢復，對高齡患者也有一定的效果[2]。基于此，本研究旨在探討ERCP聯合LC對膽囊結石合并膽總管結石患者肝功能指標與炎性因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鹽城市大豐人民醫(yī)院2017年4月至2020年4月收治的70例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，按照手術方法分為A組和B組，每組35例。 A組患者中女性19例，男性16例；年齡26～68歲，平均（43.32±6.41）歲；結石直徑8～15 mm，平均（11.43±2.76） mm。B組患者中女性17例，男性18例；年齡25～71歲，平均（42.77±6.73）歲；結石直徑7～16 mm，平均（11.47±2.69） mm。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《肝膽胰外科疾病診斷標準》[3]中關于膽囊結石合并膽總管結石的診斷標準者；經腹部B超或CT等檢查確診者；符合手術指征者等。排除標準：急性膽囊病變和膽總管狹窄者；合并肝、膽系統(tǒng)其他惡性疾病者；精神異常者等。本研究經鹽城市大豐人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究批準。

1.2 方法 予以A組患者傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石術治療，即指導患者保持平臥位并給予全身麻醉，在右上腹肋下行縱切口切除膽囊，縱向切開膽總管1.5 cm，探查膽總管中結石數量、位置，并使用取石鉗取出患者膽總管中的結石，取石完畢后使用0.9%的氯化鈉溶液沖洗膽總管，之后放置T型引流管，放置完畢后用可吸收線縫合切口。 B組患者采用ERCP聯合LC治療，即指導患者保持俯臥位，進行全身麻醉后，插入十二指腸鏡后通過造影劑顯影確定結石大小、位置及數量，若結石直徑≤?10 mm，行十二指腸乳頭肌切開術（EST），對EST體征不適應者，則進行柱狀氣囊乳頭擴張術，而后用球囊或取石籃套取結石，若結石直徑>10 mm，則先用碎石籃碎石后再進行取結石操作；取石3～5 d后行LC，具體步驟為，協(xié)助患者行仰臥位，于臍上方行10 mm切口并建立二氧化碳氣腹，保持氣壓為12～15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），而后對患者進行穿刺并置入管道鏡，在管道鏡下分離、結扎膽囊動脈，膽囊管，然后切除膽囊。兩組患者術后均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①手術情況。比較兩組患者的手術時間、住院時間及術中出血量。②肝功能指標。于術前、術后1 d采集兩組患者的空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min的轉速，離心10 min），取上層血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）水平。③炎性因子。血液采集與血清制備方法同②，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者術前、術后1 d血清白細胞介素 -1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平，采用免疫比濁法檢測血清超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）水平。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并比較術后3個月內兩組患者的切口感染、腹腔出血、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤結石殘留率。術后3個月采用腹部B超或CT復查結石殘留率，患者存在結石直徑≥?4 mm的結石為結石殘留。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，并發(fā)癥發(fā)生情況與結石殘留率均為計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；手術情況、肝功能指標及炎性因子水平均為計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 與A組相比，B組患者的術中出血量顯著減少，手術時間、住院時間均顯著縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較( ?±s)

表1 兩組患者手術情況比較( ?±s)

組別 例數 手術時間(m i n)術中出血量(m L) 住院時間(d)A 組 3 5 9 8.5 4±1 7.3 1 1 0 2.6 4±1 4.8 9 1 4.3 4±2.1 2 B 組 3 5 7 1.3 2±1 4.2 4 6 8.5 9±1 1.7 7 9.2 8±1.2 7 t值 7.1 8 4 1 0.6 1 3 1 2.1 1 3 P值 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.2 肝功能指標 術后1 d兩組患者的血清AST、ALT、ALP水平均顯著高于術前，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標比較( ?±s?, U/L)

表2 兩組患者肝功能指標比較( ?±s?, U/L)

注：與術前比，*P < 0.05。AST：天冬氨酸氨基轉移酶；ALT：丙氨酸氨基轉氨酶；ALP：堿性磷酸酶。

AST ALT ALP術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d A 組 35 143.84±35.35 240.62±54.41* 165.69±50.26 265.29±84.68* 93.64±28.79 168.37±47.38*B 組 35 149.56±35.69 200.38±51.43* 165.35±50.23 221.67±81.04* 98.62±29.87 131.95±44.52*t值 0.674 3.180 0.028 2.202 0.710 3.314 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數

2.3 炎性因子水平 術后1 d兩組患者血清IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均顯著高于術前，但B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

表3 兩組患者炎性因子水平比較( ?±s)

注：與術前比，*P<0.05。IL-1β：白細胞介素-1β；hs-CRP：超敏-C反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

IL-1β(μg/L) hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d A 組 35 0.32±0.04 1.08±0.29* 9.58±0.85 11.04±2.41* 2.78±0.67 10.37±2.86*B 組 35 0.33±0.05 0.72±0.15* 9.61±0.78 10.26±1.87* 2.79±0.66 5.40±1.62*t值 0.924 6.523 0.154 1.513 0.063 8.945 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 例數

2.4 并發(fā)癥 B組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率（2.86%）顯著低于A組（22.86%)，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

2.5 結石殘留率 術后3個月A組患者結石殘留率為5.71%（2/35）；B組患者無結石殘留，B組患者的結石殘留率低于A組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.515，P> 0.05）。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石具有復發(fā)率高的特點，其為肝膽胰外科較為常見的疾病之一，其中膽囊結石隨著患者年齡的增加，發(fā)病率逐漸提高，而膽囊結石患者中有5%～29%合并膽總管結石，膽總管結石的發(fā)病原因與患者膽囊結石直徑、年齡、乳頭旁憩室、膽囊多發(fā)結石、膽管擴張、總膽紅素升高、堿性磷酸酶升高等因素密切相關[4]。臨床上清除患者膽囊和膽總管中的結石常使用傳統(tǒng)開腹膽囊切除聯合膽總管切開取石術，雖效果較佳，但存在對患者機體造成的損傷較為嚴重、患者術中出血量較大，術后易感染等問題，且由于術后需要留置T管，患者的胃腸道容易受到影響，不利于患者吸收營養(yǎng)，影響術后康復[5]。

微創(chuàng)手術中采用ERCP聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石，可清楚觀察膽管結石的大小、數目、位置等，降低了手術風險，同時擺脫了T型引流管的束縛，提高了患者術后的生活質量，減少術后放置T管引發(fā)的水、電解質紊亂，局部疼痛，膽漏及拔出T管時導致的膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥，具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，不僅如此，其特異性可達到92%～98%，敏感度高達90%～95%[6]。黃玉斌等[7]研究表明，ERCP聯合LC可顯著縮短膽囊結石合并膽總管結石患者術后的住院時間、排氣時間及腸鳴音恢復時間，減少術中出血量，療效顯著。本研究中，B組患者的術中出血量顯著少于A組，手術時間、住院時間均顯著短于A組，同時B組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，但兩組患者結石殘留率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明ERCP聯合LC可顯著縮短膽囊結石合并膽總管結石患者的手術時間和住院時間，減少患者術中的出血量和術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者術后的結石殘留率，安全性較高，有利于患者的術后恢復。

研究表明，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術和LC均可影響患者的肝功能，且外源性創(chuàng)傷會對患者的機體造成一定影響[8]。當機體受到外來刺激時，淋巴細胞、中性粒細胞等大量聚集，產生大量的炎性因子，引起患者機體的炎癥反應，嚴重影響患者身體健康[9]。AST在肝臟細胞中主要存在于胞漿與線粒體中，其水平升高表明肝細胞受損程度加重；ALT為一種主要分布于肝細胞胞漿的酶，為反映肝細胞損傷和壞死程度的敏感指標，其水平升高表明患者肝細胞損傷進一步加重；ALP反映肝臟的排泄功能水平，其水平升高表明患者肝功能損傷加重；血清IL-1β、hs-CRP、TNF-α是炎癥反應中的常見指標，其水平升高則患者機體的炎癥反應加重。劉文超等[10]研究表明，微創(chuàng)手術可有效降低對膽囊結石合并膽總管結石患者的血清膽紅素、轉氨酶及堿性磷酸酶的水平，減輕對肝功能的影響。秦明等[11]研究結果表明，ERCP聯合LC可有效減輕膽囊結石合并膽總管結石患者機體的炎癥反應。本研究中，術后1 d B組患者的血清AST、ALT、ALP及IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均顯著低于 A 組，表明ERCP聯合LC對膽囊結石合并膽總管結石患者肝功能的影響較小，術后患者的炎癥反應較輕微，利于患者術后恢復。分析原因可能是，ERCP聯合LC可較為全面地觀察膽道系統(tǒng)和結石情況，并且不需要切開膽道和膽囊管，從而降低手術中的膽管損傷的風險，還可在一定程度上緩解膽總管末端乳頭部狹窄程度，引導膽汁的通暢引流，降低膽總管壓力，避免了術中膽道系統(tǒng)的損傷，同時由于ERCP聯合LC所造成的創(chuàng)口小，機體受到的刺激較小，對患者的內臟干擾小，且減輕了炎癥反應，術后患者的腸胃功能恢復較快，安全性高，利于患者術后機體恢復[12]。

綜上，ERCP聯合LC對膽囊結石合并膽總管結石患者肝功能的影響較小，術后患者的炎癥反應較輕微，手術效果較好，且安全性較高，值得臨床進一步推廣應用。