甲狀腺術(shù)中喉不返神經(jīng)的解剖特點及神經(jīng)監(jiān)測的使用

龍克艱，楊 超，吳 強，查 煒

安慶市第一人民醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246004

隨著超聲、CT等檢查手段的不斷發(fā)展，甲狀腺癌的檢出率也在逐年提高。喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生與術(shù)者不熟悉甲狀腺等頸部器官周圍血管神經(jīng)的解剖關(guān)系有關(guān)，也與術(shù)前評估不充分有關(guān)。喉不返神經(jīng)（nonrecurrent laryngeal nerve，NRLN）變異雖然發(fā)生率極低，但仍是甲狀腺手術(shù)中不容忽視的重要因素。如果不加以注意，很容易導(dǎo)致術(shù)后聲帶麻痹等并發(fā)癥［1-2］。因此，如何在術(shù)前判斷NRLN的存在并在術(shù)中正確識別，從而有效地避免術(shù)中損傷，仍是外科醫(yī)師必須積極面對的重要問題。

在甲狀腺手術(shù)過程中識別并充分顯露RLN是手術(shù)安全的必要條件。NRLN發(fā)生率為0.5%～1.0%［2-3］，主要與右側(cè)鎖骨下動脈從主動脈弓遠端發(fā)出有關(guān)。在這些病例中，右側(cè)鎖骨下動脈沿食管后向右側(cè)走行，而較少走行在氣管食管溝之間。NRLN可能與甲狀腺下動脈關(guān)系密切。18.0%～40.0%的患者中NRLN可能有多個分支。研究［3］表明，NRLN術(shù)中損傷的發(fā)生率可顯著增加。為了最大限度地降低NRLN損傷的風(fēng)險，當(dāng)術(shù)前高度懷疑患者有NRLN出現(xiàn)的可能性時，可通過完善相關(guān)檢查來證實其存在，若存在如下情況：上消化道造影提示食管受壓而發(fā)生變形，胸部X線攝片提示患者為右位心臟，且右鎖骨下動脈位置出現(xiàn)異常并存在上縱隔增寬，血管超聲、造影、胸部CT等檢查提示存在血管畸形，均應(yīng)高度考慮NRLN的出現(xiàn)［4］。

目前，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（in traoper ative neuromonitoring，IONM）技術(shù)已廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中用以評估RLN功能。本研究總結(jié)NRLN的解剖特點及術(shù)中NRLN的神經(jīng)監(jiān)測結(jié)果，以便早期和安全地檢測NRLN。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集2015年1月—2020年9月安慶市第一人民醫(yī)院普外科收治的甲狀腺手術(shù)并在術(shù)中進行RLN暴露的患者1 600例?；仡櫺苑治鯮LN的暴露及損傷情況。其中男性437例，女性1 163例，年齡26～83歲，平均年齡為（54.76±9.41）歲。所有患者入院后均常規(guī)行彩色多普勒超聲和CT檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)后病理學(xué)類型包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫519例、甲狀腺良性腫瘤432例、甲狀腺功能亢進167例、甲狀腺癌482例。術(shù)中常規(guī)解剖識別并顯露RLN至入喉處，共計2 312條。利用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測判斷迷走神經(jīng)和RLN的功能。

1.2 迷走神經(jīng)和RLN術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測

使用神經(jīng)監(jiān)測器（上海諾誠醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的電生理參數(shù)監(jiān)測儀XP-1E）進行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測。該設(shè)備的設(shè)置條件為：刺激強度為1 mA，幅度閾值為100 μV。在肉眼識別后直接刺激神經(jīng)。標(biāo)準(zhǔn)的IONM按如下四步程序進行：①V1（解剖前刺激迷走神經(jīng)）。結(jié)扎甲狀腺中靜脈后部分游離甲狀腺外側(cè)葉。在甲狀腺葉內(nèi)側(cè)牽引后，在神經(jīng)血管束中識別迷走神經(jīng)。打開頸動脈鞘，在頸總動脈和頸內(nèi)靜脈后方尋找該神經(jīng)。神經(jīng)刺激探頭接觸迷走神經(jīng)。若神經(jīng)有信號，振幅以μV記錄。② R1（解剖前刺激RLN）。在甲狀腺下動脈附近初次顯露RLN時進行刺激，振幅也以μV記錄。經(jīng)過肉眼和神經(jīng)監(jiān)測確認(rèn)識別后，仔細解剖頸部RLN并完全顯露至神經(jīng)入喉處。③R2（解剖后刺激RLN）。完全解剖甲狀腺外側(cè)葉后刺激RLN，以μV記錄振幅。④ V2（解剖后刺激迷走神經(jīng)）。完全解剖甲狀腺外側(cè)葉后刺激迷走神經(jīng)，以μV記錄振幅。術(shù)前和術(shù)后行喉鏡檢查以判斷聲帶活動度。

1.3 NRLN解剖技巧

如果早期神經(jīng)監(jiān)測提示NRLN存在，則將頸動脈鞘沿頭側(cè)方向打開，以便分離迷走神經(jīng)近端。在神經(jīng)監(jiān)測的引導(dǎo)下，通過連續(xù)電生理刺激對神經(jīng)進行近端跟蹤，以確定喉下神經(jīng)的分離點。整個手術(shù)過程中均應(yīng)仔細解剖并全程暴露RLN。神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能和完整性由術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有統(tǒng)計學(xué)分析均通過SPSS 22.0軟件進行。數(shù)據(jù)以表示。

1.5 倫理審查

本研究經(jīng)患者知情同意自愿進行，所有患者都簽署了手術(shù)知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共發(fā)現(xiàn)了5例（0.31%）存在NRLN的患者，其中女性3例，男性2例，平均年齡44.1歲。2例患者行甲狀腺全部切除術(shù)合并中央淋巴結(jié)清掃術(shù)，另外3例患者行甲狀腺單側(cè)腺葉切除。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，3例為乳頭狀癌，2例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。此外，本研究沒有發(fā)現(xiàn)任何伴有左側(cè)NRLN的患者。只有1例患者（20.0%）術(shù)后主訴輕度吞咽困難，否認(rèn)有其他如發(fā)音困難等臨床癥狀。5例患者術(shù)后行頸部CT均顯示有直接從主動脈弓起源的食管后異常鎖骨下動脈（圖1）。

圖1 頸部增強CT顯示異常的右側(cè)鎖骨下動脈Fig.1 The variation of right subclavian artery in preoperative neck enhanced CT examination

2.2 NRLN分類

NRLN常起源于迷走神經(jīng)的不同水平，甲狀腺下動脈的水平也各異。目前，NRLN的臨床分型多以Toniato分型為基礎(chǔ)［5］，根據(jù)NRLN與甲狀腺動脈的相關(guān)性可分為3種類型：若神經(jīng)直接起源于頸部迷走神經(jīng)主干，并相伴行于甲狀腺上極血管進而入喉者，歸為Ⅰ型；若神經(jīng)在甲狀腺下動脈水平起自迷走神經(jīng)主干，并平行于甲狀腺下動脈表面向內(nèi)走行，則歸為Ⅱa型；若神經(jīng)在甲狀腺下動脈水平起自迷走神經(jīng)主干，并平行穿行于甲狀腺下動脈下方或其分支之間向內(nèi)走行，則歸為Ⅱb型。本研究依據(jù)此分型，共發(fā)現(xiàn)NRLNⅠ型2根、Ⅱa型1根、Ⅱb型2根。圖2顯示了術(shù)中肉眼觀察到的NRLN不同走向。

圖2 術(shù)中顯露右側(cè)NRLNFig.2 Exposure of right side nonrecurrent laryngeal nerve in thyroid surgery

2.3 NRLN術(shù)中檢測結(jié)果

右側(cè)V1刺激產(chǎn)生了正的聲音信號，并且在所有神經(jīng)中均測量了波幅，除了5例患者來自右側(cè)迷走神經(jīng)的V1信號在刺激器探針的遠端接觸點處出現(xiàn)負向信號?？紤]到RLN的解剖變異，這5例患者在處理甲狀腺右葉上極時進行了仔細解剖。在解剖氣管旁區(qū)域之前進行右側(cè)迷走神經(jīng)的解剖。在神經(jīng)監(jiān)測的引導(dǎo)下沿右側(cè)迷走神經(jīng)向上方向進行神經(jīng)解剖，在每個神經(jīng)節(jié)段距離1 cm處連續(xù)應(yīng)用刺激探針。

來自近端刺激點的陽性信號有助于發(fā)現(xiàn)右側(cè)喉下神經(jīng)與迷走神經(jīng)的分離點。這些源自近端迷走神經(jīng)的神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中完全暴露。如果刺激器探針接觸點位于RLN分離的遠端，迷走神經(jīng)信號為負，如果它位于分離的近端，則為正。右側(cè)NRLN患者的平均近端迷走（V1）波振幅記錄為860 μV（639～1 350 μV），平均R1振幅記錄為1 008 μV（512～2 061 μV）。在完全解剖甲狀腺葉后獲得陽性R 2 和近端V 2 聲音信號。甲狀腺葉切除后，平均右側(cè)R 2 和V 2 振幅分別記錄為989 μV（562～1 570 μV）和779 μV（483～1 325 μV）。

3 討 論

Stedman首先報告了1例右側(cè)RLN從迷走神經(jīng)直接進入頸部喉部的病例［6］。本研究中，NRLN的總體發(fā)生率為0.31%（1 600例中有5例）。NRLN多見于右側(cè)。一項研究［7］總結(jié)了已發(fā)表的文獻，結(jié)果顯示，104例NRLN中右側(cè)占101例，左側(cè)僅有3例。右側(cè)NRLN發(fā)生率可達0.3%～2.0%，左側(cè)NRLN發(fā)生率低至0.004%～0.040%。盡管發(fā)生率很低，但如果不進行正確的術(shù)中識別，術(shù)中損傷的概率可達12.9%。因此，本研究旨在提高對變異RLN發(fā)生的認(rèn)識，為提高臨床診治水平提供參考。

NRLN的發(fā)生存在著胚胎發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)，并密切相關(guān)于胚胎發(fā)育過程中動脈發(fā)育的異常。處于胚胎發(fā)育的前期，在胎兒心臟器官下降的同時，兩側(cè)的迷走神經(jīng)發(fā)出分支（即RLN）分別繞過鎖骨下動脈以及主動脈弓后，再向上方折返沿氣管食管溝進入喉部。對于右側(cè)而言，常同時出現(xiàn)異常的右鎖骨下動脈，且合并存在弓動脈發(fā)育異常，其第5以及第6對弓動脈遠側(cè)段逐漸發(fā)生退化進而消失，第4對動脈弓則演變?yōu)橛覀?cè)鎖骨下動脈起始部的一部分，若其在發(fā)育過程中消失，則右鎖骨下動脈經(jīng)由主動脈弓發(fā)出，其位置低于正常解剖，故而右RLN直接經(jīng)迷走神經(jīng)發(fā)出而不勾繞右鎖骨下動脈，橫行入喉后形成NRLN［8］。而對于左側(cè)而言，其第6弓動脈殘留為動脈韌帶，第4對動脈弓則演變?yōu)橹鲃用}弓的一部分，當(dāng)有右位主動脈弓出現(xiàn)時，才出現(xiàn)左NRLN，且其形成常同時存在主動脈弓以及右動脈韌帶等的異位，故而左NRLN的發(fā)生率明顯低于右NRLN。

因此，術(shù)前對動脈異常的診斷對于識別NRLN至關(guān)重要。為此，建議進行多項影像學(xué)檢查，包括頸部CT［9］。然而，并非所有甲狀腺臨床診治中心對甲狀腺疾病患者術(shù)前都需要進行CT掃描。因此，NRLN通常是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)。甲狀腺外科醫(yī)師如果在手術(shù)中遇到此情況，應(yīng)該了解NRLN的走行并掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)技巧。本研究中，5例存在NRLN的患者幾乎沒有發(fā)生并發(fā)癥或神經(jīng)損傷。本研究在手術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測，結(jié)果顯示，術(shù)中進行神經(jīng)監(jiān)測有助于在甲狀腺手術(shù)期間識別和保護NRLN。

在神經(jīng)監(jiān)測引導(dǎo)下右迷走神經(jīng)近端解剖建立了一個近端點，產(chǎn)生了一個陽性信號。5例患者均發(fā)現(xiàn)NRLN與迷走神經(jīng)的分離點。NRLN從分離到入喉全程暴露。甲狀腺葉切除后獲得陽性神經(jīng)監(jiān)測信號，NRLN患者術(shù)后狀態(tài)平穩(wěn)。遠端迷走神經(jīng)信號的缺失是NRLN的精確預(yù)測因子。神經(jīng)監(jiān)測引導(dǎo)下對右側(cè)迷走神經(jīng)近端進行解剖可識別NRLN。通過在手術(shù)早期沒有迷走神經(jīng)信號來預(yù)測NRLN的存在可以預(yù)防或最小化神經(jīng)損傷的風(fēng)險?？傊?，迷走神經(jīng)刺激也可用于診斷NRLN。在這種情況下，頸部的高迷走神經(jīng)刺激會導(dǎo)致喉部電信號活動，而喉部下方和RLN分支點下方的頸部低刺激則不會。

總之，NRLN是RLN的一種罕見變異。NRLN患者的右側(cè)鎖骨下動脈通常直接起源于主動脈弓。建議術(shù)中進行神經(jīng)監(jiān)測，這對保護RLN尤其重要。