正念訓練對護生疼痛注意的影響：共情的調(diào)節(jié)作用

寇 慧，畢泰勇，李 雪,2，何雨霞，陳思棋，何 姣

(1.遵義醫(yī)科大學 管理學院 心理健康研究中心，貴州 遵義 563099；2.中國政法大學 刑事司法學院，北京 100088)

醫(yī)護人員的疼痛認知加工可能具有與眾不同的特點。根據(jù)適應水平理論[1]，過度暴露于疼痛刺激會導致知覺適應，使得知覺系統(tǒng)對疼痛刺激的敏感性降低[2]。醫(yī)護人員在工作中會頻繁接觸到他人遭受疼痛的情況，容易產(chǎn)生知覺適應，可能對他人的疼痛不敏感。以往研究證實，醫(yī)護人員傾向于低估患者的疼痛，且隨著疼痛嚴重程度的增加，這種傾向更加明顯[3-5]。電生理研究也發(fā)現(xiàn)，疼痛刺激和非疼痛刺激引起的N110和P3波幅在對照組中差異顯著，但在醫(yī)生組中無差異[6]，說明醫(yī)生對疼痛刺激不敏感。醫(yī)護人員的這種疼痛知覺的適應或不敏感，可以減少因過高的疼痛共情而引發(fā)負面情緒和感受，一定程度上有助于其客觀、理性地完成醫(yī)療救助工作。護生作為醫(yī)護行業(yè)的儲備人才，對疼痛注意的特點可能會直接影響其未來職業(yè)的護理質(zhì)量。因此，本研究以護生為研究對象，探討影響其疼痛注意的相關(guān)因素。

正念(Mindfulness)是通過練習使個體以一種好奇、開放/接納和不判斷的方式有意識地將自己的意識和注意引導至當下的內(nèi)部和外部體驗[7-8]。正念訓練可以改變疼痛認知。前人研究發(fā)現(xiàn)，慢性疼痛患者對呈現(xiàn)2 000 ms 而非200 ms的疼痛相關(guān)的刺激存在注意偏向，并且8周正念訓練能減少這種注意偏向[9]。因此，本研究試圖在護生中進一步考察8周正念訓練對疼痛注意的影響。根據(jù)社會-神經(jīng)科學關(guān)于共情的觀點[10]，共情可以調(diào)節(jié)疼痛認知。已有研究表明，高共情的被試對疼痛面孔的總注視時間長于中性面孔[11]，且在中性面孔中搜索疼痛面孔的表現(xiàn)更好[12]。我們在改進的點探測范式中采用疼痛和非疼痛圖片作為實驗材料也發(fā)現(xiàn)，高共情個體對疼痛圖片存在注意脫離困難[13]。因此，最后本研究試圖進一步探討共情在8周正念訓練影響護生疼痛注意中的作用機制。

1 對象與方法

1.1 對象 從遵義醫(yī)科大學招募80名護生，將其隨機分成接受8周正念訓練的正念組40人和接受1次正念知識講座的對照組40人。在研究過程中，由于正念訓練持續(xù)周期較長，且每天需完成正念家庭作業(yè)，有3名正念組被試中途退出實驗。1名正念組被試參加了行為實驗，但未參與問卷調(diào)查。

1.2 測量工具 人際反應指針量表(The interpersonal reactivity index -chinese version,IRI-C)，用于測量共情[14-15]，包括22個題目和四個分量表，即觀點采擇(6、9、15、19、22)、想象力(3、5、10、12、17、20)、同情關(guān)心(1、2、7、11、14、16)和個人痛苦(4、8、13、18、21)。所有題目均在Likert 5點量表上計分(0 =一點也不符合，4=非常符合)。中國樣本中，IRI-C的Cronbach’s α為0.73[15]和0.75[14]。

五因素正念度量表(The Five Facet Mindfulness Questionnaire,FFMQ)，用于測量正念特質(zhì)[16]，包括22個題目和五個分量表，即觀察(1、6、11、15、20、26、31、36)、描述(2、7、12 R、16 R、22 R、 27、32、37)、覺知地行動(5 R、8R、13 R、18 R、23 R、28 R、34 R、38 R)、不判斷(3 R、10 R、14 R、17 R、25 R、30 R、35 R、39 R)、不行動(4、9、19、21、24、29、33)。所有題目均在Likert 5點量表上計分(1=一點也不符合，5=完全符合)。中國樣本中FFMQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.70[17]。

1.3 實驗材料 采用前人研究中使用的彩色圖片作為實驗材料，這些圖片描述了一個模特的手、足或小臂處于疼痛或非疼痛的情境中[18]。18張?zhí)弁磮D片和36張非疼痛圖片形成了18個疼痛-非疼痛圖片對和18個非疼痛-非疼痛圖片對。所有圖片尺寸統(tǒng)一 (354×266 pixels)，并在明度和對比度上進行匹配。

1.4 行為實驗程序 本研究采用改進的點探測任務以測量疼痛注意。在該任務中每一個試次開始時，黑色屏幕上呈現(xiàn)1個白色注視點500～1000 ms，隨后圖片對(包括疼痛-非疼痛或非疼痛-非疼痛圖片對)立即呈現(xiàn)500 ms，一張圖片在一側(cè)視野。圖片消失后，1個探針立即出現(xiàn)在其中1個圖片呈現(xiàn)過的位置。在疼痛-非疼痛圖片對中，若探針出現(xiàn)在疼痛圖片消失的位置，則為有效線索條件；若探針出現(xiàn)在非疼痛圖片消失的位置則為無效線索條件。在非疼痛-非疼痛圖片對中，探針出現(xiàn)在任何位置均為無線索條件。探針是3個水平排列的白點或3個垂直排列的白點，其中心位置與其中某張圖片的位置一致。如果探針是水平排列則要求被試又快又準地按F或J，如果是垂直排列的則按J或F。每個探針最長呈現(xiàn)5 s，被試按鍵反應則消失隨后呈現(xiàn)500 ms的空屏。所有被試完成2個blocks。每個block 有9個非疼痛-非疼痛圖片對和9個疼痛-非疼痛圖片對，包括3張手、3張足和3張小臂的疼痛圖片，共96個試次。圖片類型、圖片位置和探針位置均進行了均衡。被試按鍵反應也隨機地分配到每個被試。實驗程序示例見圖1。

圖1 點探測實驗程序示例

1.5 正念訓練程序 所有被試到達實驗室后，完成IRI-C和FFMQ，并完成點探測任務以測量疼痛注意。然后將被試隨機分成接受正念訓練的正念組和接受1次正念知識講座的對照組。正念訓練者曾系統(tǒng)參與過8周正念課程的師資培訓，具有3年的帶領(lǐng)正念課程經(jīng)驗和長期正念練習經(jīng)歷。正念訓練方案的制定參照了卡巴金的MBSR[19]與馬克·威廉的MBCT[20]的相關(guān)內(nèi)容。正念訓練流程采用卡巴金的經(jīng)典課程框架，全程為8周，每周的團體正念訓練時間為2 h，訓練結(jié)束后，給參與者布置回家后的錄音練習并書寫感受，具體流程見表1。8周正念訓練結(jié)束后，所有被試完成2個問卷和點探測任務的后測。所有測量完成后，等待訓練組根據(jù)自愿原則參與網(wǎng)上正念訓練。本研究中的正念訓練團體為封閉性團體，從第1周訓練開始到第8周訓練結(jié)束期間，不再加入新的參與者。

表1 8周正念訓練程序

1.6 統(tǒng)計學分析 為了直接揭示對疼痛圖片的注意偏向和注意脫離，基于反應時計算注意偏向分數(shù)(Attentional bias score，ABS)和注意脫離分數(shù)(Attentional disengagement score， ADS)。首先，根據(jù)前人研究計算ABS[21-22]，ABS =[(PlDr-PrDr)+(PrDl-PlDl)]/2 (P=疼痛圖片，D=探針，l=左，r=右)。ABS為正值意味著對疼痛圖片存在注意偏向。其次，根據(jù)前人研究計算ADS[23-24]，ADS = (PlDr+PrDl)/2-(NDl+NDr)/2 (P=疼痛圖片，D=探針，N=非疼痛圖片對，l=左，r=右)。ADS為正值意味著對疼痛圖片存在注意脫離困難。最后，以ABS和ADS為因變量分別進行2 (組別：正念組和對照組)×2 (測量時間：訓練前和訓練后) 的重復測量方差分析。

在基線水平對正念特質(zhì)與共情及其分量表進行皮爾遜積差相關(guān)分析，以驗證前人研究[25]。為了檢驗共情在正念訓練和疼痛注意加工中的調(diào)節(jié)作用，構(gòu)建了調(diào)節(jié)模型。在這些模型中，正念訓練(1=正念組；0=對照組)作為自變量，疼痛注意指標后測減去前測的差值為因變量，共情后測減前測的差值作為調(diào)節(jié)變量[26-32]。采用SPSS 宏程序PROCESS 3.4.1[33]檢驗這些調(diào)節(jié)模型。一旦調(diào)節(jié)效應顯著，則計算調(diào)節(jié)變量的低(-1 SD)、中、高 (+ 1 SD)水平上的簡單斜率，使用Johnson-Neyman技術(shù)計算顯著的位置，它在連續(xù)性調(diào)節(jié)變量上確定一個點，在該點上因變量和自變量之間的關(guān)系達到統(tǒng)計顯著性水平[34- 35]。統(tǒng)計顯著性水平的標準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學資料 正念組與對照組的年齡差異不顯著，兩組性別分布差異也不顯著，具體見表2。

表2 正念組與對照組的年齡和性別分布情況

2.2 實驗材料評價結(jié)果 根據(jù)前人研究中對疼痛強度和情緒效價進行9點評分 (1=一點感覺也沒有/非常不愉快，9=無法忍受的疼痛/非常愉快)的評價結(jié)果[18]，對18張?zhí)弁磮D片和36張非疼痛圖片的疼痛強度進行獨立樣本t檢驗發(fā)現(xiàn)，兩組圖片存在顯著差異，情緒效價上的獨立樣本t檢驗表明兩組圖片也存在顯著差異，結(jié)果見表3。

表3 疼痛與非疼痛圖片的疼痛強度和情緒效價比較

2.4 正念特質(zhì)與共情 對基線的正念特質(zhì)與共情進行雙變量相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，正念特質(zhì)與觀點采擇、想象力及共情存在顯著正相關(guān)；共情與觀察、不行動和正念特質(zhì)存在顯著正相關(guān)。

表4 基線水平下正念特質(zhì)與共情的雙變量相關(guān)(n=76)

2.5 共情水平變化在正念訓練和疼痛注意變化關(guān)系中的調(diào)節(jié)效應 以注意偏向分數(shù)的差值作為因變量，用Process 3.4.1.的Model1進行模型檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，共情及其各維度水平變化的調(diào)節(jié)效應均不顯著 (-2.819<βs<0.049,-1.5330.128)。

以注意脫離分數(shù)的差值作為因變量進行調(diào)節(jié)模型檢驗發(fā)現(xiàn)，共情水平變化的調(diào)節(jié)效應顯著[β=-1.953,t=-2.415,P=0.018,95%CI(-3.565,-0.341) ]。簡單斜率分析表明，正念訓練中，只有當共情水平提升時，正念訓練才能顯著易化對疼痛刺激的注意脫離[β=-33.963,t=-3.141,P=0.002,95%CI(-55.519,-12.407)]，但當共情水平降低時則無此效應[β=2.793,t=0.266,P=0.791,95%CI(-18.132,23.718) ]，見圖2。

圖2 共情變化在正念訓練和疼痛注意變化關(guān)系中的調(diào)節(jié)作用

3 討論

本研究在護生中考察了正念訓練對疼痛注意的影響，并進一步探討共情在8周正念訓練影響疼痛注意中的作用機制。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與對照組和前測相比正念訓練減少了正念組護生對疼痛圖片的注意偏向，與對照組相比正念訓練易化了其對疼痛圖片的注意脫離；并且，只有當正念訓練提升了共情時，正念訓練才能顯著易化護生對疼痛刺激的注意脫離，但共情在正念訓練與疼痛注意偏向的關(guān)系中則未表現(xiàn)出顯著的調(diào)節(jié)效應。

正念可以改變疼痛知覺、疼痛相關(guān)的認知及情感體驗，這已經(jīng)得到大量的研究驗證。研究發(fā)現(xiàn)，正念訓練減少疼痛知覺(如，敏感性和疼痛強度) 和疼痛引起的功能障礙或活動抑制[36-43]，降低疼痛帶來的不愉快[42-44]，改善疼痛接納程度或耐受性[39,45]。神經(jīng)成像的證據(jù)也顯示，正念減少了與疼痛相關(guān)的大腦區(qū)域(如對側(cè)初級軀體感覺皮層)的激活[44]，且正念特質(zhì)水平高的個體在參與感覺、認知和情感評估的楔前葉至后扣帶皮層的大腦區(qū)域表現(xiàn)出更大的解除激活[46]。這些研究表明，正念訓練能夠顯著改善與疼痛相關(guān)的認知和情感因素。因此，本研究中正念訓練減少了護生對疼痛圖片的注意偏向，且易化了其對疼痛圖片的注意脫離。這與前人對慢性疼痛患者的研究結(jié)果部分一致，他們發(fā)現(xiàn)8周正念訓練減少對疼痛刺激的注意偏向[9]。

正念是一種元認知形式的意識，涉及去中心化過程，這是一種認知模式的轉(zhuǎn)變，可以改變對事件的重新評價。根據(jù)Mindfulness-to-Meaning理論的正念重評假設(shè)[47-48]，對事件的最初評價來自對事件的注意定向，而正念可以通過提升內(nèi)感受器注意從而擴大意識范圍，進而增加認知重評的靈活性，即在加工的初級階段正念可以通過轉(zhuǎn)移注意焦點來中斷相關(guān)圖式的自動激活和自動反應，為更大的觀點采擇和認知轉(zhuǎn)變提供了緩沖空間，這使得重新評價事件成為可能。正念訓練主要通過評估認知過程和正念誘發(fā)的疼痛緩解(其與疼痛的認知調(diào)節(jié)有共同的神經(jīng)環(huán)路)來減輕疼痛[43,49]。神經(jīng)成像的證據(jù)顯示，正念訓練對疼痛強度評價的影響與涉及痛覺加工認知調(diào)節(jié)的眶額皮層、前扣帶皮層及前島葉的激活負相關(guān)，且正念訓練引起的疼痛不愉快評分降低與加工感覺事件重評的眶額皮層的激活相關(guān)[43-44]。當個體觀察到他人受痛的圖片時，激活的神經(jīng)回路與自身受痛時一致，產(chǎn)生疼痛共情，進而引發(fā)不愉快的情緒和感受。而在注意加工的早期階段，正念訓練可以通過擴大意識范圍中斷對疼痛圖片的自動注意和自動反應。因此，本研究中，正念訓練減少護生對疼痛圖片最初的注意偏向，這有助于其對疼痛刺激的認知重評，進而改善當前因疼痛共情引起的不愉快體驗。對醫(yī)護人員而言，減少對患者過高的疼痛注意引起不愉快情緒和感受，有助于降低這種不愉快情緒和感受對專業(yè)工作造成的負面影響，提升工作完成質(zhì)量。

值得注意的是，正念訓練還可以易化個體對疼痛圖片隨后的注意脫離。然而相對于最初的注意偏向而言，該效應相對較小，僅表現(xiàn)出后測中的組間差異，而未表現(xiàn)出前后測的組內(nèi)差異。這可能與正念訓練中共情的變化可以調(diào)節(jié)正念訓練對疼痛注意脫離的影響有關(guān)。因為本研究顯示，只有當正念訓練提升了共情水平時，正念訓練才能顯著易化個體對疼痛刺激的注意脫離。這可能意味著，共情能力的增加和疼痛共情的降低并不矛盾。因此，正念訓練對疼痛圖片注意脫離的易化作用相對較小。并且，當前正念訓練對共情影響的結(jié)果也與前人的一項研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)五分鐘的正念練習對共情反應沒有影響[50]。但也有研究表明，正念訓練可以提升共情水平[51]，尤其是提升其中的觀點采擇[52]和認知共情[53]，但會降低共情中的個人痛苦和想象力[52,54]。未來研究需要進一步探討這些不一致結(jié)果是否受到某些其他因素的調(diào)節(jié)。

此外，比起正念訓練，正念特質(zhì)可能與共情的關(guān)系更密切。本研究發(fā)現(xiàn)，基線的正念特質(zhì)與觀點采擇、想象力及共情存在顯著正相關(guān)。這似乎表明正念特質(zhì)水平越高，個體的認知和情緒共情水平也越高，這與前人研究部分不一致。前人研究發(fā)現(xiàn)，正念特質(zhì)與認知共情正相關(guān)而與情感共情負相關(guān)[25]。因此，未來研究可以致力于改進正念訓練的方法以達到提高情緒和認知共情，同時降低疼痛共情的目的，這對醫(yī)務人員而言十分重要。情緒和認知共情提升有助于提升其在醫(yī)患溝通中對患者感受的理解，而疼痛共情降低有助于其在對患者進行治療和護理時保持專業(yè)性，使其較少受到過高疼痛共情喚起的不愉快情緒的影響。

正念訓練可以顯著減少護生對疼痛圖片的注意偏向而不受共情的調(diào)節(jié)，但只有當正念訓練提升了共情時，正念訓練才能顯著易化護生對疼痛刺激的注意脫離。