動作示范參與體育游戲融入孤獨癥兒童康復(fù)治療的影響研究①

王亞男，聶 穎，劉 洋

(佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

孤獨癥是一類以社交交流和社交互動缺陷，以及受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。美國疾病控制與預(yù)防中心于2020年4月發(fā)布了美國8歲兒童孤獨癥的患病率為1/54，患病率上升了約10%。2016年3月9日，《中國自閉癥教育康復(fù)行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報告》顯示，中國0～14歲孤獨癥兒童達(dá)200萬[1]。大部分孤獨癥兒童如不經(jīng)科學(xué)有效康復(fù)干預(yù)不能融入社會，嚴(yán)重影響兒童身心健康及生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來了極其沉重的負(fù)擔(dān)。因此在臨床上探索更多的康復(fù)干預(yù)模式將會給患兒帶來更多的益處，使患兒能盡早的融入社會，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。

體育促進兒童健康成長、錘煉意志、健全人格，是一門具有邏輯性、系統(tǒng)性和藝術(shù)性的學(xué)科，是“形式化的游戲”。游戲是孩子的玩鬧，是體育的前奏，體育游戲課根據(jù)幼兒的心理特點，運用詼諧的語言表達(dá)方式，生動活潑的教學(xué)方式，創(chuàng)造性開展基本體操、基本動作的過程，使幼兒在愉悅的環(huán)境中想學(xué)想練、樂學(xué)樂練，最終達(dá)到開發(fā)智力、發(fā)展個性的效果。

動作示范是體育游戲中最常用的一種直觀教學(xué)法，在體育游戲的過程中增加動作示范，可以使兒童在頭腦中建立起所要學(xué)習(xí)動作的表象，以了解所學(xué)動作結(jié)構(gòu)、要領(lǐng)和方法，正確的動作示范，不僅可以使兒童獲得必要的直接感受，提高掌握動作要領(lǐng)的效率，而且還可以提高兒童學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)兒童學(xué)習(xí)的自覺性，有利于形成正確的動力定型。在臨床訓(xùn)練中，兒童對于難度較大的活動會產(chǎn)生畏難情緒，很大程度上影響了康復(fù)治療。

本研究旨在探索動作示范參與體育游戲融入孤獨癥兒童康復(fù)治療，使學(xué)齡前期自閉癥兒童接受動作示范的治療模式。探討動作示范教學(xué)對孤獨癥兒童康復(fù)的影響，為孤獨癥兒童的康復(fù)提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-09～2020-06在佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院進行康復(fù)治療的自閉癥兒童60例，隨機分為對照組和干預(yù)組，每組30例。對照組男12例，女18例，平均年齡(4.12±1.61)歲；干預(yù)組男14例，女16例，平均年齡(4.63±1.53)歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合孤獨癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)不合并癲癇、嚴(yán)重智力低下；3)年齡3～7歲的孤獨癥自閉癥兒童；4)自閉癥評定量表程度為中度或輕度的孤獨癥兒童；5)粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)：評定等級為Ⅱ～Ⅲ級的患兒。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)自閉癥評定量表程度為重度的孤獨癥兒童;2)預(yù)期治療時間不足3個月的孤獨癥兒童。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)依從性差，不能堅持治療的自閉癥兒童；2)發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；3)入選后不能按治療方案進行者。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)的康復(fù)干預(yù)模式，干預(yù)組在常規(guī)的康復(fù)治療模式上加入動作示范參與的體育游戲。兩組孤獨癥兒童分別于入院時進行自閉癥兒童心理教育評核法(PEP-3)和粗大運動功能測試量表(GMFM)的D區(qū)、E區(qū)進行評價，于康復(fù)干預(yù)后的3個月再進行PEP-3和GMFM的D區(qū)、E區(qū)的評價，最后進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.1 對照組康復(fù)治療方法

個別治療:一位治療師和一位孤獨癥兒童進行康復(fù)治療的模式，治療師根據(jù)孤獨癥兒童的評價結(jié)果進行認(rèn)知、理解、社交等方面的干預(yù)，干預(yù)時間為每天30min，每周5d。小組治療：一位治療師獨立面對3～4位孤獨癥兒童的康復(fù)治療模式，治療師將孤獨癥兒童依據(jù)發(fā)育程度進行功能分組，給予理解、表達(dá)、社交和行為管理的干預(yù)，干預(yù)時間為每天30min，每周5d。

集體治療：一位治療師和7～8位孤獨癥兒童進行康復(fù)治療的模式，目的是為孤獨癥兒童提供融合環(huán)境教授關(guān)于入學(xué)前的相關(guān)準(zhǔn)備，包括學(xué)業(yè)、技能、自理等內(nèi)容，為孤獨癥兒童進入學(xué)前班或小學(xué)做準(zhǔn)備。在集體治療模式中，治療師設(shè)計2～3種游戲，讓每位自閉癥兒童能夠進行互動與交流，干預(yù)時間為每天30min，每周5d。

對照組兒童每日進行1+1+3的治療模式，即1節(jié)個別治療，1節(jié)小組治療和3節(jié)集體治療，每日2.5h的康復(fù)治療，以保證康復(fù)治療的持續(xù)性和有效性。

1.2.2 干預(yù)組康復(fù)治療方法

在對照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，使用動作示范的干預(yù)方法。

在體育游戲治療的過程中融入動作示范的治療，主要表現(xiàn)在當(dāng)出現(xiàn)左右方向的游戲時，可以加入背向示范法，即同步跟練過程，但此方法不利于看體前游戲；體前游戲時治療師可以使用正面示范法，這樣兒童看到治療師的動作像照鏡子一樣，方向完全一致，但對治療師要求較高；前后方向運動的游戲時給予側(cè)向示范法，此方法易于觀察動作的前后線路，及動作的整體過程；一個新的游戲內(nèi)容出現(xiàn)時提供完整示范的方法，有利于兒童建立動作概念，了解完整的技術(shù)環(huán)節(jié)；兒童的體育游戲中雖然極少出現(xiàn)復(fù)雜游戲，但治療師應(yīng)掌握把完整或復(fù)雜的技術(shù)動作分解成多個技術(shù)環(huán)節(jié)來示范的方法；對于一些連貫性強，用時短的游戲應(yīng)使用慢速示范，即把技術(shù)動作放慢，使兒童看得更加清楚；當(dāng)兒童出現(xiàn)錯誤動作又堅持錯誤練習(xí)時，可使用錯誤示范，讓兒童發(fā)現(xiàn)錯誤，從而改正錯誤；通過正與誤的比較，建立正確的動作概念解除有疑惑或認(rèn)識模糊的游戲。

1.3 療效觀察

1.3.1 自閉癥心理教育評核法(PEP-3)

PEP-3在孤獨癥兒童中具有很好的效度和信度，且使用PEP-3能很好地反映孤獨癥兒童康復(fù)訓(xùn)練后的前后變化?！?5%為嚴(yán)重，26%～74%為中度，75%～89%為輕微，≥90%為恰當(dāng)，其中PEP-3評定提高1～2級為有效,無變化即為無效。

1.3.2 粗大功能測量(GMFM)

GMFM量表主要用于評估腦癱兒童粗大運動功能，具有正常運動功能的兒童在5歲以內(nèi)能完成的所有項目，雖然是針對腦癱兒童設(shè)計的，但也可使用于Down syndrome 兒童，近年來也有不少研究者用來測定其他類型的運動障礙兒童的粗大運動功能。本研究使用該量表的D區(qū)和E區(qū)進行評價，每項均采用4級評分法，D區(qū)總分為39分，E區(qū)總分為72分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PEP-3評分

干預(yù)后對照組有效22例，無效8例；干預(yù)組有效26例，無效4例，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ASD兒童干預(yù)后療效(n=30)

2.2 GMFM量表評分

D區(qū)兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；E區(qū)兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ASD兒童干預(yù)后D區(qū)和E區(qū)得分比較

3 討論

現(xiàn)代學(xué)前兒童教育理論指出：幼兒階段正處在人體形態(tài)、機能的最初生長發(fā)育階段，為使其更健康地生長發(fā)育并為未來的健康發(fā)展奠定良好而堅實的基礎(chǔ)，應(yīng)積極地開展以身體鍛煉為手段的各種體育活動。體育游戲是幼兒園體育活動中的一項重要的內(nèi)容，也是完成體育任務(wù)的基本方法。通過游戲發(fā)展幼兒的基本動作，在游戲中兒童始終保持積極地、良好的情緒，對發(fā)展兒童的動作技能和增強身體素質(zhì)有非常明顯的效果。國外研究人員針對治療孤獨癥兒童運用體育游戲的方法取得了一些研究成果[2]。Barak等研究表明體育游戲可以改善孤獨癥兒童的身體體能和協(xié)調(diào)性[3]。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)體育游戲激發(fā)了孤獨癥兒童的運動性趣與運動積極性，在提升在孤獨癥兒童身體素質(zhì)的同時，對孤獨癥兒童社會交往與語言交流能力的發(fā)展起到了積極促進的作用[4,5]。然而孤獨癥兒童因其心理理論缺失假說的影響，難以理解他人的意圖和心理狀態(tài)，無法解釋和預(yù)測他人的行為，因此在一些體育游戲中，孤獨癥兒童很難適應(yīng)難度較大的運動，這也是目前治療師所遇到的難題。因此，孤獨癥兒童的體育游戲更傾向于一些低水平的游戲和象征性游戲。

學(xué)齡前期是兒童走、跑、跳、投形成和發(fā)展的過程，因此形成正確的基本動作，對兒童未來的身體協(xié)調(diào)和柔韌性打下良好的基礎(chǔ)。所以動作示范在兒童的教學(xué)中具有重要的作用。目前，動作示范被大量的應(yīng)用在小學(xué)體育教學(xué)和舞蹈教學(xué)中[6,7]，是幼兒掌握知識、增加練習(xí)的手段，是開發(fā)智力的有效方法。但動作示范在孤獨癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用還未見報道。本研究對60例孤獨癥兒童進行融入動作示范的體育游戲的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，干預(yù)組明顯改善了兒童的社交和溝通，在大運動方面也有了顯著的改善。而且，融入動作示范的體育游戲增加了兒童的運動興趣與運動積極性。通過這種治療模式使孤獨癥兒童理解體育游戲規(guī)則、遵守課堂和生活秩序、跟隨指令等方面能力得到改善，增加注意力集中時間，增強身體素質(zhì)。對于提高孤獨癥兒童社交交流、社會交往、自我管理等方面的能力具有非常重要的意義。

3.1 將動作示范與語言治療相結(jié)合

語言治療是孤獨癥兒童康復(fù)治療的一種，但并不是唯一的手段[8]。由于孤獨癥兒童對他人語言信息加工處理存在這一定的缺陷，不能很好的理解他人所傳遞的信息。因此，我們在語言治療中加入動作示范，恰好彌補了語言治療過程所帶來的不足，傳遞了有聲語言和書面語言所無法表達(dá)的信息。在教學(xué)中，本研究團隊有效的利用動作示范的方法，準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)谋硎鲋委焹?nèi)容，渲染情感氣氛，使孤獨癥兒童更好的理解學(xué)習(xí)目標(biāo)。因此，在本研究中，動作示范的治療手段成為了兒童的第二教學(xué)語言，讓兒童更好的理解了治療師的語言和學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.2 將動作示范與情景化教學(xué)相結(jié)合

在正常情景化教學(xué)中，我們?nèi)谌肓藙幼魇痉?，將情景和動作示范完美融合，運用語言描述、音樂渲染和新媒體配合等方式再現(xiàn)治療目標(biāo)。另外，在治療時，我們發(fā)現(xiàn)在進行動作示范時，孤獨癥兒童能很好的利用視覺優(yōu)勢，理解和執(zhí)行動作要領(lǐng)。在該過程，也增加了兒童和治療師之間和兒童和兒童之間的互相交流和溝通，在掌握技能的同時增加了學(xué)習(xí)的樂趣。

3.3 將動作示范與游戲療法相結(jié)合

游戲療法是目前治療兒童主流干預(yù)方法之一[9]。我們在設(shè)計游戲的同時不僅要符合孤獨癥兒童當(dāng)前的發(fā)育水平，更要考慮兒童的接受能力，難度要適中。本研究團隊在游戲教學(xué)中加入了動作示范，讓兒童更清晰明了的理解游戲規(guī)則，降低了難度，進一步增加了孤獨癥兒童的自信心，而且增加了兒童之間的互動性和競爭性，使游戲變得更加有樂趣，提高了孤獨癥兒童的參與性和積極性。

3.4 動作示范中孤獨癥兒童信息的獲得與加工

一直以來，體育游戲中加入動作示范一直被認(rèn)為是傳遞教學(xué)符號、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)思想和教學(xué)行為的重要手段。對于孤獨癥兒童來說，通過治療師的動作示范吸收信息，繼而加工這些信息，以此掌握運動技能及運動知識。孤獨癥兒童核心障礙是社會交往和交流的問題，對他人的心理推測也存在一定的解讀障礙。然而，孤獨癥兒童具有超強的視覺優(yōu)勢。在治療中，孤獨癥兒童作為動作示范信息的觀察者，主要通過動作示范者(即治療師)的動作觀察來領(lǐng)會教學(xué)內(nèi)容。

4 問題與展望

綜上所述，融入動作示范的體育游戲的康復(fù)治療過程中，有效的改善了ASD兒童社交和情緒障礙，并提高了其大運動能力。但本研究樣本量較小，且研究只進行了6個月，還未將動作示范教學(xué)系統(tǒng)化的應(yīng)用在孤獨癥教學(xué)模式中。因此，未來應(yīng)該探討如何將動作示范的方法系統(tǒng)而科學(xué)的應(yīng)用的臨床之中。