3D腹腔鏡在普外科腹部微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用①

張春鋒

(南通市第四人民醫(yī)院普外科，江蘇 南通 226005)

1987年法國Mouret教授首次應(yīng)用腹腔鏡切除膽囊以來[1]，腹腔鏡技術(shù)在世界范圍內(nèi)迅速獲得了廣泛的推廣。腹腔鏡手術(shù)對比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢。但傳統(tǒng)2D腹腔鏡僅能提供二維平面圖像，術(shù)者很容易對組織結(jié)構(gòu)深度形成誤判，手術(shù)安全性受到影響。而3D腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使得傳統(tǒng)腹腔鏡二維畫面得以改進(jìn)，滿足了術(shù)野高清、立體、精細(xì)及微創(chuàng)的要求，大大提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性[2]。本院于2018-03～2020-03應(yīng)用3D腹腔鏡系統(tǒng)成功完成腹部微創(chuàng)外科手術(shù)80例，積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普外科2018-03～2020-03收治的采用3D腹腔鏡技術(shù)治療的腹部疾病患者80例(3D組)，其中男38例，女42例；年齡35～78歲。手術(shù)術(shù)式分別為：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)25例，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)10例，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)25例，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)5例，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)5例，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)10例。按隨機原則選取同期2D腹腔鏡下完成的相同術(shù)式患者80例(2D組)，進(jìn)行對比研究。其中男39例，女41例；年齡27～78歲。兩組患者的一般資料，如性別、年齡、術(shù)式等無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部CT、B超、內(nèi)鏡活檢、臨床癥狀及體征確診的膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、闌尾炎、胃癌、結(jié)直腸癌、腹股溝疝患者；②合并有高血壓、糖尿病、心臟病但控制良好的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受氣腹的患者。

1.3 儀器設(shè)備及手術(shù)方法

3D手術(shù)組采用3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)(Olympus 3D System，奧林巴斯公司，日本)，按普通腔鏡操作技術(shù)規(guī)范根據(jù)不同手術(shù)方式置入不同位置的Trocar，氣腹壓設(shè)定在13～15mmHg。兩組術(shù)中使用相同的腹腔鏡手術(shù)器械。3D組術(shù)中佩戴偏振3D眼鏡。兩組手術(shù)步驟相同。2D腹腔鏡手術(shù)組在Olympus 3D腹腔鏡系統(tǒng)2D模式下完成。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生共同完成，氣腹的建立及手術(shù)方法均相同。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

所有普外科腹部疾病手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。3D組與2D腹腔鏡組所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，順利康復(fù)出院。比較手術(shù)時間、術(shù)中失血量及術(shù)后住院時間三方面指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 術(shù)中操控及視野清晰度的比較

3D腹腔鏡成像技術(shù)原理是根據(jù)偏光原理，應(yīng)用雙攝像采集系統(tǒng)合成立體圖像，將3D立體清晰影像呈現(xiàn)在三維顯示器上，使腹腔內(nèi)臟器及組織結(jié)構(gòu)真實顯現(xiàn)，更易于辨認(rèn)血管、神經(jīng)及周圍器官的自然解剖層次關(guān)系，提高操作的精準(zhǔn)性，極大減少了術(shù)中對血管、神經(jīng)及周圍組織分離的誤損傷率。3D腹腔鏡下縫合時因三維圖像明顯改善了立體空間感，能更為便捷精準(zhǔn)地操作，明顯加快了縫合速度，減少了縫合時間。但Olympus 3D System配備的三維腹腔鏡鏡頭可實現(xiàn)上、下、左、右方向旋轉(zhuǎn)，為非30°鏡頭，其前部旋轉(zhuǎn)頭約5cm，使得鏡頭與操作區(qū)距離太近，視野受限，造成扶鏡手操作困難，有時無法獲得滿意的視野[3,4]。

2.3 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證比較

3D組與2D組手術(shù)僅僅涉及操作系統(tǒng)，手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證并沒有區(qū)別。通過兩組手術(shù)操作的對比，筆者認(rèn)為對于需要精準(zhǔn)解剖、深部組織器官以及需要術(shù)中縫合較多的的腔鏡手術(shù)，選擇3D腹腔鏡更具有優(yōu)勢。

3 討論

隨著腹腔鏡系統(tǒng)的不斷更新?lián)Q代，微創(chuàng)技術(shù)在外科應(yīng)用越來越廣，研究表明其能夠獲得與開放手術(shù)相當(dāng)甚至更具優(yōu)勢的遠(yuǎn)近期療效[5]。

腹腔鏡因其能使術(shù)者清楚地分辨術(shù)中解剖層次，可以有效減少術(shù)中出血及副損傷，同時使腫瘤的淋巴結(jié)清掃及消化道重建變得更安全。腹腔鏡手術(shù)已向更精細(xì)化發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已從如何完成微創(chuàng)向如何使療效更好轉(zhuǎn)變[6]。隨著醫(yī)患雙方對“微創(chuàng)精準(zhǔn)”理念的要求越來越高，傳統(tǒng)腹腔鏡的不足逐漸顯露。因其缺乏深度的感知，無法在顯示屏上直接體現(xiàn)原本解剖結(jié)構(gòu)的前后關(guān)系，容易造成術(shù)中誤判，某些需精細(xì)操作的大型手術(shù)便很難完成。外科手術(shù)“3D時代”在Jourdan教授2010年首次完成3D腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后逐漸到來[7]。

3D腹腔鏡應(yīng)用偏光成像技術(shù)，由置入體內(nèi)的腹腔鏡鏡頭分別同時捕捉左右2個角度的圖像后，由腹腔鏡主機處理后將3D立體圖像逼真的呈現(xiàn)在3D顯示屏上。手術(shù)組成員通過佩戴特制的3D眼鏡觀察3D顯示屏，獲得操作空間的立體空間感，縱深感達(dá)到放大視覺數(shù)倍的3D立體效果[8]。

3D腹腔鏡能最大限度地還原真實視覺中的三維立體手術(shù)視野，使醫(yī)生產(chǎn)生“身臨其境”的感覺，術(shù)中小的血管、神經(jīng)、組織等充分在屏幕中顯示，組織自然解剖間隙清晰，層次感明顯，可以實現(xiàn)精準(zhǔn)操作，能更好的完成鉗夾、分離、縫合及結(jié)扎等操作，避免重復(fù)的操作動作，使手術(shù)得以簡化同時避免術(shù)中損傷發(fā)生，讓手術(shù)更安全、療效更好。Wagner等研究顯示3D腹腔鏡下手術(shù)操作變得簡單，能夠縮短手術(shù)時間，提高手術(shù)效率[9]。通過80例3D腹腔鏡手術(shù)病例及調(diào)閱相關(guān)研究資料，在3D腹腔鏡下膽囊切除及膽總管切開取石T管引流術(shù)中，特別是在復(fù)雜性膽囊切除術(shù)中，膽囊三角常常因炎癥水腫的關(guān)系而解剖不清，容易誤傷，而3D鏡頭下該部位結(jié)構(gòu)關(guān)系可以清晰顯示，便于更精準(zhǔn)地游離切斷膽囊管及膽囊動脈。同時剝離膽囊時膽囊與膽囊床之間的解剖層面也能立體逼真顯示，使膽囊剝離更快，創(chuàng)面出血更少；因能清晰顯示膽總管壁3D腹腔鏡下縫合固定T管也變得更加快速容易。在3D腹腔鏡下胃癌根治術(shù)中，胃周圍血管與脂肪組織的前后關(guān)系更明確，有利于更精確把握操作距離，避免血管誤損傷，血管的裸化及清掃血管周圍的淋巴結(jié)更方便快捷。在3D腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)中，3D腹腔鏡視野下術(shù)中打開融合筋膜間隙時,可有效提高主刀對解剖的辨認(rèn)，減少術(shù)中出血，能更好的保護(hù)神經(jīng)[10～14]。在打開融合筋膜間隙時，3D影像下可準(zhǔn)確地辨認(rèn)Told＇s白線、Gerota筋膜及結(jié)腸系膜的解剖關(guān)系，使膜的解剖更輕松完成，有效減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生[15]。另外,在行右半結(jié)腸癌根治手術(shù)中，3D影像可清楚顯示胃結(jié)腸共同干及其各屬支結(jié)構(gòu)，清掃血管根部淋巴結(jié)更精準(zhǔn)，可有效避免血管損傷。在3D腹腔鏡下腹股溝疝修補(TAPP)手術(shù)中，3D視野下腹股溝區(qū)的三維空間結(jié)構(gòu)更清晰，分離腹膜前間隙更容易，腹壁下血管、疝囊、精索、輸精管在游離腹膜前間隙后可立體顯現(xiàn)，使補片的放置更加簡便。同時3D腹腔鏡下縫合腹膜時，更易控制縫合的層次和邊距，縮短縫合時間。

文獻(xiàn)報道，3D 腹腔鏡系統(tǒng)下初學(xué)者無需特殊訓(xùn)練即可較快適應(yīng)腹腔鏡下的手術(shù)操作，可明顯縮短腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線，使其更好地完成腹腔鏡下的手術(shù)。且手術(shù)中可以做到3D與2D畫面自由轉(zhuǎn)換[16～20]。同時兩種操作系統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證原則相同，費用相近。但3D腹腔鏡系統(tǒng)需佩戴3D眼鏡進(jìn)行手術(shù)，操作初期可能會對操作者造成雙眼不適、視覺疲勞甚至頭痛等不適，但大都可以自行緩解適應(yīng)。

3D腹腔鏡系統(tǒng)具備微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化優(yōu)點，是普外科腹部微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的趨勢。隨著3D腹腔鏡系統(tǒng)在各大醫(yī)院的普及推廣，必將推動普外科向著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展。