鉬靶攝影下新版BI-RADS在乳腺可疑形態(tài)鈣化中的應(yīng)用價(jià)值①

張?zhí)K野,馬飛虹

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科,黑龍江 佳木斯 154003)

鈣化灶是乳腺疾病診斷的重要征象，是早期隱匿乳腺癌的唯一征象[1]。X線鉬靶攝影在乳腺鈣化灶的診斷中有著較強(qiáng)的敏感性，能夠清楚的顯示鈣化的形態(tài)、分布及單位面積鈣化的數(shù)目，是乳腺疾病的重要檢查方法之一[2]。第5版BI-RADS于2013年在美國發(fā)行，我國在2015年獲得中文版版權(quán)，經(jīng)過30余次審稿和校對(duì)，于2016年6月出版。2017年下半年才在少部分一線城市三甲醫(yī)院試用，目前在臨床上廣泛應(yīng)用不久。第4版BI-RADS乳腺鈣化類型分為：典型良性、中度可疑惡性、高度可疑惡性3類，而第5版將鈣化分為典型良性鈣化和可疑形態(tài)鈣化兩類[3]。在最新版中關(guān)于鈣化最大的改變是取消了將可疑鈣化細(xì)分為中度可疑惡性(無定形和粗糙不均質(zhì)鈣化)和高度可疑惡性(細(xì)小多形性和細(xì)線樣或細(xì)小分枝狀鈣化)。而將此3種惡性度較低的鈣化都?xì)w為4B類，而將“細(xì)線樣鈣化”和“細(xì)小分枝狀鈣化”歸為4C類[4]。鑒于新版BI-RADS在我國廣泛推廣不久，而可疑形態(tài)鈣化又是最新提出的，相關(guān)研究甚少，是否適合于國人，有待驗(yàn)證。本研究通過最新版BI-RADS將所研究對(duì)象乳腺鉬靶片中的可疑形態(tài)鈣化進(jìn)行評(píng)估分類，并與臨床病理結(jié)果作對(duì)比，從而證明新版BI-RADS中的可疑形態(tài)鈣化有助于預(yù)測病變惡性風(fēng)險(xiǎn)可能性，指導(dǎo)臨床選擇活檢適應(yīng)證，對(duì)臨床進(jìn)一步處理有廣泛的指導(dǎo)意義，并且適合于國人使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017-11～2019-11于佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院行乳腺鉬靶檢查并且符合研究標(biāo)準(zhǔn)的病例269例，均為女性，年齡25～68歲，平均(43.5±9.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)鉬靶檢查中含有可疑形態(tài)鈣化者；(2)有病理結(jié)果者；(3)經(jīng)鉬靶檢查后診斷基于新版BI-RADS分類的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床觸及腫塊者；(2)檢查前做過手術(shù)者；(3)片中可疑形態(tài)鈣化伴有腫塊者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備儀器：應(yīng)用意大利IMS公司生產(chǎn)的Giotto數(shù)字化乳腺機(jī)對(duì)患者進(jìn)行檢查。

1.2.2 檢查方法：攝影體位為雙側(cè)乳腺頭尾位即軸位( CC) 與內(nèi)外側(cè)斜位 (MLO),必要時(shí)加攝內(nèi)外側(cè)位、雙乳內(nèi)側(cè)相位及局部加壓放大攝影。選擇自動(dòng)曝光，拍攝到的圖像均傳至乳腺鉬靶專用工作站進(jìn)行處理，運(yùn)用專業(yè)醫(yī)用顯示器觀察乳腺鉬靶圖像來進(jìn)行診斷。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

本研究依據(jù)由美國放射學(xué)會(huì)(America college of radiology,ACR)最新版(第5版)BI-RADS[4]X線部分，將乳腺可疑形態(tài)鈣化的形態(tài)及分布用規(guī)范的語言來進(jìn)行描述和分類，來完成報(bào)告分級(jí)[5]，再與病理結(jié)果作對(duì)比，用表格的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(第5版)

閱片由2位有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的影像診斷醫(yī)師，在不知道臨床病理結(jié)果的情況下獨(dú)立對(duì)乳腺鉬靶圖像進(jìn)行分析診斷。采用 BI-RADS(第5版)標(biāo)準(zhǔn)，從形態(tài)、分布兩方面對(duì)所有病例的鈣化灶進(jìn)行規(guī)范化描述，從而評(píng)估其陽性預(yù)測值進(jìn)行分級(jí)。對(duì)于描述語及診斷結(jié)果不一致的病例，由2位診斷醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師協(xié)商討論，最后達(dá)成一致意見。

1.4 病理的獲取

立體定位穿刺活檢術(shù)：在意大利IMS公司生產(chǎn)的Giotto數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)下完成。由外科醫(yī)生和影像診斷醫(yī)師一起決定穿刺點(diǎn)，在穿刺活檢術(shù)前進(jìn)行局部麻醉，選擇合適的穿刺針，刺入后再次掃描，來確保針尖位置是否在病灶中央，取出的標(biāo)本后送病理科。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在篩選的269例中，病理結(jié)果顯示良性183例，惡性86例，PPV約為32%。第5版BI-RADS中把可疑形態(tài)鈣化分為：無定形鈣化、粗糙不均質(zhì)鈣化、細(xì)小多形性鈣化、細(xì)線樣或細(xì)分枝狀鈣化。在鈣化的分布分為：彌漫性、區(qū)域性、簇狀、線樣和段樣分布，每一種形態(tài)和分布的病例數(shù)與病理結(jié)果對(duì)照，見表2。

表2 可疑形態(tài)鈣化的形態(tài)和分布良惡性對(duì)照

表2中，采用Fisher精確檢驗(yàn)，無定形鈣化：χ2=14.514，P=0.003(P<0.05)；粗糙不均質(zhì)鈣化：χ2=8.751，P=0.042(P<0.05)；細(xì)小多形性：χ2=15.393，P=0.002(P<0.05)；細(xì)線/細(xì)分枝狀：χ2=9.506,P=0.039(P<0.05)；證明各種鈣化形態(tài)在乳腺中的分布的良惡性中間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。呈彌漫性分布的各種鈣化的惡性度最低，PPV都為0%，BI-RADS為2類。段樣分布的細(xì)線樣/細(xì)分枝狀鈣化的惡性度最高，PPV為100%，BI-RADS為5類。

3 討論

本研究表明，BI-RADS雖然是翻譯美國的版本但也同樣適用于國人，并且新版BI-RADS可以判斷可疑形態(tài)鈣化良惡性，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步處理有重要的意義。

新版BI-RADS中可疑形態(tài)鈣化有：(1)無定形鈣化，此種鈣化體積小、形狀模糊，以至于難以確定其形態(tài)，以前叫“模糊鈣化”；將其歸為 BI-RADS 4B類；證明無定形鈣化的惡性度相對(duì)不是太高，這時(shí)應(yīng)結(jié)合鈣化的分布情況來判斷，有研究[6]表明雙乳彌漫性分布的無定形鈣化不需要做病理活檢，基本上可判定為良性。本研究也證實(shí)了這一說法，但是應(yīng)重視呈線樣及段樣分布的無定形鈣化，這兩種分布的無定形鈣化為4C類。(2)粗糙不均質(zhì)鈣化，此類鈣化多粗大且密度不均，將其歸為BI-RADS 4B 。此類鈣化大小在0.5～1mm，與外傷引起的營養(yǎng)不良性鈣化極易混淆，區(qū)別在于營養(yǎng)不良性鈣化一般>1mm。本研究表明：若雙乳彌漫性分布的此類鈣化良性可能性大，簇狀和線樣分布時(shí)屬于4B類，應(yīng)及時(shí)送去活檢。而本研究中段樣分布的此類鈣化PPV為0%，可能是本研究收集段樣分布的病例比較少的原因，但出現(xiàn)段樣分布的此類鈣化一定要高度重視。(3)細(xì)小多形性鈣化，此類鈣化一般直徑<0.5mm。Bent 等[7]學(xué)者認(rèn)為，段樣分布的此類鈣化應(yīng)歸為4C類，本研究中呈線樣和段樣分布的此類鈣化都屬于4C類。(4)細(xì)線樣或細(xì)分枝狀鈣化，此類鈣化為薄、線性不規(guī)則鈣化。Burnside等[8]認(rèn)為此類鈣化不論何種分布，都應(yīng)該歸為BI-RADS 4C類。本研究則認(rèn)為呈段樣分布時(shí)應(yīng)該屬于5類。

綜上所述：①對(duì)于鈣化灶良惡性的判斷應(yīng)結(jié)合鈣化形態(tài)和分布，來減少不必要的活檢。②單純的乳腺鈣化灶與乳腺癌有著密不可分的關(guān)系。③最新版BI-RADS適用于國人。④臨床上應(yīng)著重注意細(xì)線/細(xì)分枝狀鈣化及分布呈段樣的鈣化灶。⑤最新版BI-RADS可以幫助判斷鈣化良惡性，對(duì)臨床進(jìn)一步處理有重要意義。