虛擬導(dǎo)航支氣管鏡聯(lián)合支氣管超聲引導(dǎo)肺活檢術(shù)在肺周圍性病變的作用①

王金志，孫曉琳，徐愛(ài)蘭，宋欣欣，楊金鳳，楊子云，張 楠，趙蘊(yùn)偉，周國(guó)武

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 佳木斯 154003；2.國(guó)家呼吸疾病研究中心,中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100020；3.鶴崗市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江 鶴崗 156100；4.聊城市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山東 聊城 252000；5.陽(yáng)泉市第三人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，山西 陽(yáng)泉 045000)

在肺外周性病變(pulmonary peripheral lesions, PPLs)中，隨著人們健康意識(shí)提高及胸部CT技術(shù)發(fā)展，PLLs診斷率較前明顯提高[1]。明確PPLs病因至關(guān)重要，若高度考慮惡性首選手術(shù)，但早期發(fā)現(xiàn)可以減少不必要的外科手術(shù)。目前CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁針吸活檢術(shù)transthoracicneedlebiopsy(TTNB)或經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(transbronchus lung biopsy, TBLB)是我們常見(jiàn)選擇方法[2]。TTNB在臨床工作中較常應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道陽(yáng)性率約90%[4]，但是氣胸等并發(fā)癥較多，而且增加患者及操作醫(yī)務(wù)工作的射線暴露。

支氣管肺活檢術(shù)診斷率較低30%[2]，但隨著EBUS出現(xiàn)診斷率明顯提高50%～70%。伴虛擬導(dǎo)航-支氣管鏡(virtual bronchoscopic navigation, VBN)問(wèn)世，EBUS難度明顯降低，提高準(zhǔn)確率，并且縮短操作時(shí)間[3]。本研究回顧性分析VBN聯(lián)合EBUS-TBLB與單純EBUS-TBLB診斷陽(yáng)性率比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020-01～2020-06在中日友好醫(yī)院呼吸介入中心納入本項(xiàng)研究的53例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>20歲，且能耐受支氣管鏡檢查；(2)PLLS 8～30mm；(3)檢查前常規(guī)支氣管鏡檢查未見(jiàn)氣管內(nèi)病變；(4)得到明確的病理、病原學(xué)診斷。(5)每位患者術(shù)前常規(guī)評(píng)估心肺功能，查凝血全項(xiàng)、血常規(guī)、新冠核酸檢查，詢問(wèn)有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏，并簽署術(shù)前知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)活動(dòng)性大咯血、嚴(yán)重的出血傾向；(2)頑固的心律失常、高血壓；(3)近期出現(xiàn)的心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛；(4)嚴(yán)重的心、肺功能障礙；(5)既往有嚴(yán)重麻醉藥物過(guò)敏史等。

1.2 研究設(shè)備

支氣管鏡(奧林巴斯 CV-290支氣管鏡主機(jī)，BF-P260F、BF-P290內(nèi)鏡(外徑4.0～4.2mm，操作孔道內(nèi)鏡3.0mm)，EU-ME2超聲主機(jī)，MAJ-1720(小探頭驅(qū)動(dòng)器)，20 MHz的UM-S20-17S環(huán)形掃描超聲探頭，LungPro虛擬導(dǎo)航。

1.3 方法

1.3.1 操作方法 :術(shù)前禁食8 h、禁水4 h以上，血常規(guī)、凝血功能、心電圖均無(wú)明顯異常，新冠核酸陰性，每位患者均查高分辨CT，將其隨機(jī)分為VBN和NVBN組?；颊卟扇?%利多卡因5mL環(huán)甲膜穿刺局部麻醉，經(jīng)一側(cè)鼻孔進(jìn)入支氣管鏡，常規(guī)支氣管鏡檢查順序觀察氣管、隆突、健側(cè)各級(jí)支氣管及病側(cè)各級(jí)支氣管，若見(jiàn)較多分泌物時(shí)吸出。(1)非聯(lián)合組(NVBN)：術(shù)前認(rèn)真閱片，確定病灶部位。按照順序最后達(dá)到患病段，采用EBUS在該亞段明確病灶位置。并反復(fù)多次測(cè)量距離亞段開(kāi)口距離，退出超聲小探頭，更換活檢鉗比對(duì)距離鉗取組織。再次更換超聲小探頭確定病灶位置，同樣方案獲取組織，一般活檢3～4次并獲取滿意組織。(2)聯(lián)合組(VBN)：操作前將患者高分辨率胸部CT，導(dǎo)入Lung Pro系統(tǒng)，生成選擇合適的引導(dǎo)路徑。按照支氣管鏡操作操作順序，最后根據(jù)導(dǎo)航路徑指示，到達(dá)目標(biāo)支氣管[5]，同時(shí)測(cè)量亞段開(kāi)口距離。經(jīng)操作管道置入超聲探頭，確定病灶，并同上述NVBN組方法測(cè)量距離、鉗取組織及在病變處行支氣管肺泡灌洗檢查，并將收集的標(biāo)本送檢細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、病原學(xué)。觀察無(wú)活動(dòng)性出血退支氣管鏡。操作時(shí)予鼻導(dǎo)管吸氧同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率及指脈氧飽和度。

1.3.2 結(jié)果判讀 :最終由兩名以上的病理科或檢驗(yàn)科醫(yī)師判定。EBUS引導(dǎo)的TBLB、BAL無(wú)確診者建議在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺或外科手術(shù)等操作明確診斷。若患者拒絕，建議定期復(fù)查胸部CT，觀察病灶大小變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在53例中患者男36例，女17例。將其分成VBN 23例和NVBN 30例兩組。在VBN組男14例，女9例，年齡29～76歲，平均(57.7±14.1)歲。NVBN組男22例，女8例，年齡26～77歲，平均(57.3±12.9)歲。

2.2 臨床特征和診斷結(jié)果

組中年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.925)。在男性病例中兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.220)。在病灶位置兩組數(shù)據(jù)，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)。在最終診斷上，兩組數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.135)。在小探頭位置中心型,見(jiàn)圖1;偏心型,見(jiàn)圖2。無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。見(jiàn)表1。

圖1 小探頭(r-EBUS)探及中心型病灶

圖2 小探頭(r-EBUS)探及偏心型病灶

表1 臨床特征及診斷結(jié)果[n(%)]

2.3 診斷率因素及并發(fā)癥

兩組數(shù)據(jù)中，聯(lián)合組診斷率91.3%；非聯(lián)合組診斷率83.3%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.396)。性別對(duì)于診斷率影響，也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.467)。在兩組中病灶位置，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(左上葉-見(jiàn)圖3、4)(P=0.598)；左下葉-見(jiàn)圖5、6、7、8、9(P=1.000)；右上葉(P=0.285)；右中葉(P=0.505)；右下葉(P=0.424)。在VBN組小探頭探及中心型88.9%，偏心型92.9%，偏心型診斷率高于中心型；NVBN組中心型78.3%，偏心型100%，同樣偏心型診斷率高于中心型診斷，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。在并發(fā)癥上VBN組與NVBN組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.440)。見(jiàn)表2。

表2 影響診斷率因素及并發(fā)癥[n(%)]

圖3 左上葉病灶運(yùn)用LungPro導(dǎo)航重建冠狀、矢狀位及虛擬路線

圖5 胸部CT顯示左下葉病灶

圖6 LungPro導(dǎo)航重建左下葉病灶的冠狀位

圖7 LungPro導(dǎo)航重建左下葉病灶的矢狀位

圖8 LungPro導(dǎo)航重建左下葉病灶的位置及路線

2.4 EBUS-TBLB診斷結(jié)果

共46例患者通過(guò)超聲小探頭引導(dǎo)肺活檢來(lái)診斷。其中腺癌12例，鱗癌4例，小細(xì)胞肺癌2例，間葉源性惡性腫瘤1例，胃癌肺轉(zhuǎn)移1例，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，肉瘤樣癌1例，炎癥13例，異物2例，結(jié)核4例，EB病毒感染1例，上皮樣肉芽腫1例，IgG4相關(guān)性疾病1例，肉芽腫性血管炎1例，小血管炎1例。

3 討論

隨著胸部CT生活中普及應(yīng)用，越來(lái)越多的PLLs被發(fā)現(xiàn)[6]。雖一部分是良性病變[7]，明確性質(zhì)決定下一步治療，同時(shí)也可以避免不必要的外科手術(shù)。目前明確肺周圍性病變方法比較多，常選擇CT引導(dǎo)下TTNB、傳統(tǒng)支氣管鏡下TBLB、運(yùn)用薄層胸部CT手繪法[8]等等。在肺周圍性病變中CT引導(dǎo)下TTNB的診斷率為59%～96%，但并發(fā)癥相對(duì)較高，術(shù)后發(fā)生氣胸的概率15%～42%，而4%～18%需要胸腔引流，且發(fā)生咯血的概率為3%～12%[9]。傳統(tǒng)經(jīng)支氣管鏡TBLB診斷率不到20%[9]，就傳統(tǒng)的TBLB而言并發(fā)癥相對(duì)也較多。近年來(lái)薄層CT技術(shù)發(fā)展，手繪方法在臨床工作中應(yīng)用較為常見(jiàn)，但此法不能實(shí)時(shí)觀察，在評(píng)估伴行血管走形及鉗取距離長(zhǎng)短方面也無(wú)法作出精準(zhǔn)計(jì)算。

支氣管超聲內(nèi)鏡在1992年首次問(wèn)世[10]。r-EBUS可以通過(guò)360°環(huán)形掃描，判斷病灶超聲顯影情況。而且超聲探頭可評(píng)估病變組織周圍血供及血管走行情況，也可初步評(píng)估血管與病灶管腔距離。EBUS引導(dǎo)TBLB有許多優(yōu)點(diǎn)比如減少出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，也可以相對(duì)更加準(zhǔn)確探查出病灶位置，最主要明顯提高診斷率[11]。一項(xiàng)研究認(rèn)為對(duì)于初接觸超聲小探頭者，EBUS-TBLB是一項(xiàng)比較容易掌握的技術(shù)，而且有較高的診斷率[12]。雖說(shuō)r-EBUS優(yōu)點(diǎn)諸多，但有8.0%～20.8%病灶在管腔外或者遠(yuǎn)端，超聲支氣管鏡無(wú)法探及到；另外有學(xué)者提出EBUS不能實(shí)現(xiàn)自主導(dǎo)航定位[13]。

虛擬導(dǎo)航-支氣管鏡是運(yùn)用高分辨CT，重建成虛擬的支氣管結(jié)構(gòu)，標(biāo)記病灶位置，構(gòu)建虛擬路線，與傳統(tǒng)活檢相比明顯提高肺周圍性病變?cè)\斷率。VBN是通過(guò)薄層胸部CT數(shù)據(jù)構(gòu)建的模擬3D支氣管，其優(yōu)點(diǎn)如下：(1)可以根據(jù)需要選擇進(jìn)退；(2)在虛擬圖像下可以旋轉(zhuǎn)，觀察病灶；(3)可以清晰顯示伴行血管；(4)非創(chuàng)傷性操作；(5)可以自動(dòng)選擇合適操作路線到達(dá)病灶；(6)擬支氣管鏡可以觀察0～6級(jí)支氣管?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外許多呼吸介入中心應(yīng)用較多，虛擬導(dǎo)航聯(lián)合超聲支氣管鏡更是開(kāi)展的如火如荼，就聯(lián)合與單用超聲支氣管鏡在診斷率、并發(fā)癥等等方面大家眾說(shuō)風(fēng)云，以下是我們對(duì)于VBN和NVBN兩組研究的數(shù)據(jù)分析。

本項(xiàng)研究在診斷率上VBN組高于NVBN組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而小探頭探及偏心型診斷率高于中心型，與Chavez等及Tay等[14]存在差異。在PLLs直徑<2cm與PLLs直徑>2cm在診斷率上存在爭(zhēng)議[15]。但是在操作時(shí)間上VBN組比NVBN組要省時(shí)。在本研究中出血量中等，鏡下局部應(yīng)用止血藥后出血停止。

本研究存在問(wèn)題如下：①?zèng)]有精確比對(duì)兩組操作時(shí)間，PPLs大小對(duì)診斷率影響。②不同型號(hào)支氣管鏡直徑不等，且同一型號(hào)新舊氣管鏡彎曲程度不同，每位醫(yī)師的操作方法不同，最終結(jié)果可能有所不同。③本研究回顧性研究，存在選擇診斷率高的病例傾向。