血清鈉離子濃度聯(lián)合紅細(xì)胞比容對(duì)急性心力衰竭短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

王 鈺， 張英杰

1. 錦州醫(yī)科大學(xué)阜新市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，阜新 123000 2. 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，錦州 121000

心力衰竭(心衰)作為心內(nèi)科常見病，是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和主要死因，被稱為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一。多種生物學(xué)標(biāo)志物如腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)或氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、可溶性人基質(zhì)裂解素2(soluble source of tumorigenicity 2，sST2)、胱抑素C(cystatin C，CysC)等可用于心衰患者的預(yù)后評(píng)估和病情管理[1-2]。但因技術(shù)要求和費(fèi)用較高，這些指標(biāo)檢查在基層醫(yī)院尚未普及，因此有必要探討簡便易行的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以更好地指導(dǎo)基層醫(yī)院心衰治療及預(yù)后判斷。

血清鈉離子是臨床常規(guī)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，低鈉血癥是心衰患者常見電解質(zhì)紊亂之一。根據(jù)心衰患者低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制不同，可將其分為稀釋性和消耗性低鈉血癥。紅細(xì)胞比容是血漿稀釋度指標(biāo)，可用于區(qū)分不同類型低鈉血癥。目前不同類型低鈉血癥與急性心衰預(yù)后關(guān)系的研究較少。本研究主要分析伴有低鈉血癥及不同紅細(xì)胞比容急性心衰患者的短期預(yù)后，以期為基層醫(yī)院急性心衰住院患者的管理及預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)選擇2019年1月至2020年7月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的因急性心衰入院患者498例。其中男性245例(49.2%)、女性253例(50.8%)，平均年齡(72.36±11.33)歲，中位隨訪時(shí)間為98 d。低鈉血癥患者86例(17.27%)，稀釋性低鈉血癥34例(6.83%)、消耗性低鈉血癥52例(10.44%)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]急性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合既往病史，至少包括2項(xiàng)癥狀(如嚴(yán)重呼吸困難、端坐體位、大汗、煩躁、咳粉紅色泡沫痰等)和體征(如肺部啰音、雙下肢水腫、心臟雜音、頸靜脈充盈等)。根據(jù)年齡和腎功能對(duì)NT-proBNP水平進(jìn)行分層：50歲以下患者NT-proBNP大于450 pg/mL，50歲以上患者大于900 pg/mL，75歲以上患者大于1 800 pg/mL；腎功能不全時(shí)應(yīng)大于1 200 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期(入院30 d)患心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤及其他可能危及生命的疾病。入選患者如無禁忌證，應(yīng)用利尿劑(呋塞米、螺內(nèi)酯)、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、硝酸酯類及其他改善循環(huán)的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及分組 回顧性分析入選患者性別、年齡、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、既往病史、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括入院時(shí)血清鉀、鈉、紅細(xì)胞比容(hematocrit，HCT)、血紅蛋白、NT-proBNP、肌酐、尿素氮，次日清晨血清白蛋白。

按照血清鈉離子濃度將急性心衰患者分為血鈉正常組(血清鈉濃度≥135 mmol/L)和低鈉血癥組(血清鈉濃度<135 mmol/L)。按照HCT，將低鈉血癥組分為稀釋性低鈉血癥亞組(HCT：男性<40%，女性<37%)和消耗性低鈉血癥亞組(HCT：男性≥40%，女性≥37%)。不良事件定義為住院期間、出院后心源性死亡及出院后因心衰再入院。比較2組患者住院期間死亡率，出院后30 d、90 d死亡率及再入院率。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 結(jié)果(表1、表2)顯示：低鈉血癥組心功能Ⅳ級(jí)比例、NT-proBNP、LVEDD、血清肌酐、尿素氮、血清鉀離子濃度高于血鈉正常組，EF、血清白蛋白、HCT、血紅蛋白低于血鈉正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；相較于消耗性低鈉血癥亞組，稀釋性低鈉血癥亞組心功能Ⅳ級(jí)比例、NT-proBNP水平更高，白蛋白和血紅蛋白水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 血鈉正常組與低鈉血癥組患者臨床基線特征比較

表2 消耗性低鈉血癥亞組和稀釋性低鈉血癥亞組患者臨床基線特征比較

2.2 不良事件分析 觀察期間內(nèi)共有167例(33.53%)患者出現(xiàn)不良事件，18例(3.61%)住院期間死亡，24例(4.82%)出院90 d內(nèi)心源性死亡，125例(25.10%)出院后90 d內(nèi)因心衰再入院。結(jié)果(表3)顯示：稀釋性低鈉血癥亞組發(fā)生不良事件23例(4.62%)，消耗性低鈉血癥亞組22例(4.42%)，血鈉正常組122例(24.50%)。Kaplan-Meier生存分析(圖1)顯示：出院后低鈉血癥組患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，稀釋性低鈉血癥亞組患者最高(P<0.001)。

表3 急性心衰患者心臟不良事件發(fā)生情況 n(%)

圖1 3組患者出院后Kaplan-Meier生存曲線

2.3 血鈉和HCT水平對(duì)患者出院后不良事件的影響 調(diào)整年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、超聲結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)后，Cox回歸分析(表4、5)顯示：低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥是患者出院30 d、90 d內(nèi)死亡和再入院的風(fēng)險(xiǎn)因素(P<0.05)；單因素分析中，消耗性低鈉血癥患者出院30 d、90 d內(nèi)死亡和再入院率與血鈉正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但剔除混雜因素后差異消失。

表4 不同低血鈉狀態(tài)與急性心衰患者出院30 d內(nèi)預(yù)后關(guān)系的Cox回歸分析

表5 不同低血鈉狀態(tài)與急性心衰患者出院90 d內(nèi)預(yù)后關(guān)系的Cox回歸分析

2.4 血清鈉濃度和(或)HCT對(duì)急性心衰短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線(圖2、表6)顯示：血清鈉離子濃度、HCT預(yù)測(cè)急性心衰患者短期預(yù)后的AUC分別為0.734、0.657，均小于兩者聯(lián)合檢測(cè)的AUC(0.762，P<0.001)。

圖2 血清鈉濃度和(或)HCT預(yù)測(cè)急性心衰短期預(yù)后的ROC曲線

表6 血清鈉濃度和(或)HCT對(duì)急性心衰短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

低鈉血癥多見于晚期心衰患者，但臨床醫(yī)師對(duì)心衰患者低鈉血癥不夠重視，尤其容易忽略輕度低鈉血癥。Hiki等[4]研究提出，血清鈉預(yù)測(cè)心衰患者死亡率的臨界值為138 mmol/L，低鈉血癥甚至是較低的正常血鈉水平都會(huì)影響患者的預(yù)后。心衰患者一旦合并中、重度低鈉血癥(血清鈉水平<130 mmol/L)，即使加大利尿劑劑量，利尿效果也不理想，且會(huì)進(jìn)一步加重低鈉血癥，形成惡性循環(huán)。而低鈉血癥改善則預(yù)示心衰患者預(yù)后較好[5]。

本研究中，498例急性心衰患者低鈉血癥發(fā)生率為17.27%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道一致。低鈉血癥組較血鈉正常組基線心功能Ⅳ級(jí)比例增加、NT-proBNP升高、LVEDD增大、EF下降，腎功能下降、白蛋白水平降低，血紅蛋白濃度降低，說明心功能和基礎(chǔ)狀況越差者低鈉血癥發(fā)病率越高；在剔除混雜因素后，低鈉血癥是急性心衰患者短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。心衰患者發(fā)生低鈉血癥可能與其RAAS系統(tǒng)、交感腎上腺能系統(tǒng)的激活和利尿劑的應(yīng)用等多種因素相關(guān)[7]。本研究中低鈉血癥組，尤其是稀釋性低鈉血癥組，患者白蛋白水平較低，可能與患者心功能差、進(jìn)食減少導(dǎo)致營養(yǎng)不良有關(guān)。

低鈉血癥有2種發(fā)生機(jī)制：(1)神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留及血漿稀釋，血鈉相對(duì)不足，稱為稀釋性低鈉血癥；(2)過度利尿或鈉離子攝入不足，導(dǎo)致鈉離子絕對(duì)不足，稱為消耗性低鈉血癥。以往有關(guān)低鈉血癥與心衰預(yù)后關(guān)系的研究[4,8]很少區(qū)分低鈉血癥類型。本研究將低鈉血癥分為稀釋性低鈉血癥和消耗性低鈉血癥，稀釋性低鈉血癥組患者基線心功能Ⅳ級(jí)、NT-proBNP更高，白蛋白、血紅蛋白濃度更低，提示急性心衰嚴(yán)重程度與低鈉血癥尤其是稀釋性低鈉血癥相關(guān)；剔除混雜因素影響，稀釋性低鈉血癥是急性心衰患者短期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，而消耗性低鈉血癥與急性心衰短期預(yù)后相關(guān)性較差。ROC曲線分析顯示，血清鈉、HCT及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)心衰患者預(yù)后的AUC分別為0.734、0.657、0.762，表明血清鈉離子聯(lián)合HCT對(duì)急性心衰短期預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

目前應(yīng)用于心衰患者低鈉血癥的治療方法有多種，臨床仍以口服及靜脈補(bǔ)充鈉離子糾正低鈉血癥為主。而2種低鈉血癥形成機(jī)制不同，其治療方向也有差異。消耗性低鈉血癥應(yīng)更側(cè)重于補(bǔ)充鈉鹽，可以應(yīng)用等滲鹽改善；稀釋性低鈉血癥在補(bǔ)充鈉離子的基礎(chǔ)上，應(yīng)更側(cè)重于限制水的攝入和使用利尿劑。

綜上所述，對(duì)于急性心衰患者，應(yīng)預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生，同時(shí)注意區(qū)分2種低鈉血癥，以進(jìn)行精確治療、指導(dǎo)飲食管理，進(jìn)而改善心衰患者預(yù)后。血清鈉離子濃度和紅細(xì)胞比容檢測(cè)簡便、易行，兩者聯(lián)合更適用于基層醫(yī)院評(píng)估急性心衰患者的預(yù)后評(píng)估。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。