超聲引導下穿刺活檢對獲得性免疫缺陷綜合征患者合并淋巴結(jié)腫大的病因診斷價值

劉建建， 黃晶晶， 張 暉,*， 馬 鑫， 馮艷玲， 武 豆， 施 霞， 陸 清

1. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心超聲科，上海 201508 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032 3. 上海市公共衛(wèi)生臨床中心病理科，上海 201508

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immunode-ficiency syndrome，AIDS)主要發(fā)病機制為人類免疫缺陷病毒(HIV)感染宿主后選擇性地進入靶細胞(包括樹突狀細胞、巨噬細胞以及CD4+T淋巴細胞)大量復制，從而破壞CD4+T淋巴細胞，最終導致患者免疫功能缺陷[1]。

隨著高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)在AIDS治療中的廣泛應(yīng)用，患者的預(yù)后獲得顯著改善，存活時間延長，但同時AIDS并發(fā)癥發(fā)生率升高[2]。AIDS并發(fā)癥病變復雜、多樣，有些具有相似的影像學和臨床特征，診治難度較高，早期及時準確診斷有助于AIDS臨床精準治療和預(yù)后判斷。

AIDS患者易發(fā)生各種HIV相關(guān)的機會性感染及相關(guān)性腫瘤，常累及全身多個器官，其中淋巴結(jié)腫大是臨床最常表現(xiàn)形式。本研究回顧性總結(jié)上海市公共衛(wèi)生臨床中心近年來收治的AIDS合并淋巴結(jié)腫大患者的超聲引導下穿刺活檢結(jié)果，分析AIDS患者淋巴結(jié)腫大的病因及介入超聲對該類淋巴結(jié)腫大的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年4月至2020年12月在上海市公共衛(wèi)生臨床中心由超聲及其他影像學發(fā)現(xiàn)為AIDS合并淋巴結(jié)腫大需明確病因診斷患者130例，均行超聲引導下病變淋巴結(jié)穿刺活檢。其中住院患者116例、門診患者14例，男性100 例、女性 30 例，年齡 7～83歲，平均(40.6±13.8)歲。AIDS由上海市疾病預(yù)防控制中心以及上海市公共衛(wèi)生臨床中心按照2015年中華醫(yī)學會頒布的《艾滋病診療指南第三版》(2015版)標準[1]診斷。納入標準：(1)超聲檢查顯示淋巴結(jié)腫大病灶，并有安全進針途徑；(2)凝血功能正常；(3)患者可耐受且愿意配合穿刺術(shù)。排除標準：(1)凝血功能障礙，出血風險大；(2)病情危重，無法耐受穿刺術(shù)。本研究獲得上海市公共衛(wèi)生臨床中心倫理委員會批準(2019-S030-02)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與設(shè)備 采用彩色多譜勒超聲診斷儀(美國Philips公司，型號IU-22、EPIQ 5型)，高頻探頭(探頭頻率為5～12 MHz)，低頻探頭(探頭頻率為1～5 MHz)。穿刺活檢槍采用傳統(tǒng)切割式半自動活檢槍(MD公司)或意大利產(chǎn)Full-Opty抽吸式活檢槍，規(guī)格18 G～16 G。

1.3 穿刺方法 常規(guī)超聲結(jié)合彩色多普勒或超聲造影確定病灶位置、大小、形態(tài)、回聲、血供和病灶周圍血管后定位。術(shù)者嚴格防護：戴防護眼罩及雙層乳膠手套，穿防滲透手術(shù)衣。術(shù)中嚴格遵循無菌操作原則，進行常規(guī)消毒、鋪巾，在探頭表面涂耦合劑后用無菌塑料袋包裹，用1.0%利多卡因局部浸潤麻醉后進針；針尖到達預(yù)定的病灶部位時，觸發(fā)扳機獲取組織后迅速退針。觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長度，將標本放入裝有少許(5.0～6.0 mL)0.9%氯化鈉溶液的無菌試管中。必要時可改變進針方向或深度后重復進行，但一般不超過3次；如使用Full-Opty抽吸式活檢槍，當穿刺針尖達病灶合適位置時，激發(fā)活檢槍扳機后，活檢槍在不同角度反復進退4～5次，進退操作時針尖不超出病灶邊界。拔針后按下按鈕推出組織條，置于無菌試管，用少量0.9%氯化鈉溶液沖洗穿刺針。搖晃振蕩試管后，將上面液體行涂片、培養(yǎng)及基因X-Pert MTB/RIF等檢測；沉淀組織用10.0%甲醛固定后送病理檢查。如病灶伴有壞死液化，則先用穿刺針抽取膿液后再用活檢槍穿刺。穿刺后門診患者留院觀察1 h。所有穿刺均徒手操作。

1.4 診斷評估標準 將淋巴結(jié)腫大病因分為3類：(1)良性病變，包括淋巴結(jié)結(jié)核，非結(jié)核感染性病變(如真菌、細菌及病毒感染)等；(2)惡性腫瘤，包括淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤及卡波西肉瘤；(3)不確定。

淋巴結(jié)結(jié)核(在良性病變中占比最大)的診斷標準(滿足以下任意1條即可確診)：(1)結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；(2)基因X-Pert MTB/RIF檢測陽性，涂片或病理可疑結(jié)核診斷；(3)典型上皮樣肉芽腫形成、凝固性壞死、抗酸染色陽性。其他非結(jié)核感染性病變的病原體經(jīng)涂片、培養(yǎng)及分子生物學檢測明確診斷。實驗室結(jié)果及病理診斷不明確者按不能明確診斷統(tǒng)計。門診患者穿刺后3～6個月由高年資介入超聲醫(yī)師進行隨訪。 計算診斷陽性率及各種病變的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 130 例患者中，淋巴結(jié)病灶位于頸部98 例(75.4%)，腹股溝6例(4.6%)，腋下11例(8.5%)，腹腔內(nèi)15例(11.5%)。穿刺病灶最大徑11～100 mm。結(jié)果(表1)顯示：良性病變82例(63.1%)，惡性腫瘤36例(27.7%)，病因類型不明確12例(9.2%)。其中17例淋巴瘤包括彌漫大B細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤各5例，漿母細胞淋巴瘤、小淋巴細胞性淋巴瘤及間變大細胞淋巴瘤各1例，未分型淋巴瘤4例。介入超聲對AIDS合并淋巴結(jié)腫大病因診斷率達90.8%。

表1 AIDS合并淋巴結(jié)腫大患者淋巴結(jié)病變穿刺活檢結(jié)果

2.2 部分典型病例超聲及病理表現(xiàn)

2.2.1 淋巴結(jié)核 1例24歲男性患者腋窩下超聲見1個30 mm×16 mm的低回聲腫塊，邊界清，淋巴門結(jié)構(gòu)模糊；彩色多普勒超聲顯示病灶內(nèi)部短線狀彩色血流，測及動脈頻譜，阻力指數(shù)(RI)=0.72，不能除外淋巴瘤；超聲引導下穿刺組織病理顯示肉芽腫形成，干酪樣壞死，抗酸染色(+)，診斷為淋巴結(jié)結(jié)核(圖1)。

圖1 AIDS患者合并腋窩淋巴結(jié)結(jié)核典型超聲聲像圖與病理圖片

2.2.2 馬爾尼菲籃狀菌感染 1例21歲男性患者腹部超聲見腹腔多個長徑20～30 mm的低回聲腫塊，部分融合，淋巴瘤可疑；超聲引導下穿刺組織(圖2)病理結(jié)果提示送檢組織內(nèi)炎性細胞浸潤，組織細胞及上皮樣細胞增多，肉芽腫形成，見大量真菌孢子，其形態(tài)提示為馬爾尼菲籃狀菌。

圖2 AIDS患者合并腹腔淋巴結(jié)馬爾尼菲籃狀菌感染典型聲像圖、介入超聲穿刺及穿刺標本圖片

2.2.3 Burkitt淋巴瘤 1例53歲男性患者左頜下超聲見97 mm×61 mm弱回聲腫塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見斑片狀、條索狀強回聲，不能除外淋巴結(jié)核(圖3)。穿刺后病理提示Burkitt淋巴瘤。

圖3 AIDS患者合并頜下Burkitt淋巴瘤典型聲像圖

2.3 實驗室資料 122例患者接受血常規(guī)檢測，其中白細胞計數(shù)低于正常36例(29.5%)，正常82例(67.2%)，高于正常4例(3.3%)；貧血98例(80.3%)。87例接受血沉檢測，血沉>20 mm/h 70例(80.5%)。105例獲得CD4+T淋巴細胞計數(shù)結(jié)果，其中大于500個/μL 7例，200～499個/μL 23例，100～199個/μL 28例，小于100個/μL 47例，其中低于正常值下限(410個/μL )94例(89.5%)。

3 討 論

AIDS患者常見淋巴結(jié)腫大及軟組織腫塊，由于患者免疫功能差，病變性質(zhì)復雜多樣，發(fā)生感染時病原體種類多，可通過常規(guī)超聲檢查，根據(jù)病灶的大小、形態(tài)、回聲、邊界、血供及阻力指數(shù)等聲像圖特征初步判斷病灶的良惡性，但臨床精準治療及預(yù)后判斷還需要進一步檢查。既往手術(shù)切除病灶活檢是該類淋巴結(jié)腫大的主要臨床診斷手段，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費用貴，且病重患者不易耐受，而未經(jīng)治療的感染病灶術(shù)后可能感染播散甚至傷口不愈[3]；同時對AIDS患者進行手術(shù)有職業(yè)暴露風險。國外有用細針穿刺抽吸細胞學檢查診斷AIDS患者淋巴結(jié)病變的報道[4]，但樣本量較小。近年來，介入超聲因其微創(chuàng)安全、操作便捷、價格低廉、有利于職業(yè)防護、無輻射等優(yōu)點而受到臨床廣泛關(guān)注[5-6]。本研究總結(jié)了130例患者，男女比3.3∶1，病灶部位以淺表淋巴結(jié)尤其是頸部淋巴結(jié)為主，占75.4%；實驗室檢查中白細胞計數(shù)低于正常占29.5%(36/122)、血紅蛋白低于正常占80.3%(98/122)、血沉升高占80.5%(70/87)、CD4+T細胞低于正常下限者占89.5%(94/105)、證實AIDS患者隨著CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少，免疫力降低，機會性感染及腫瘤發(fā)病率增加。

本研究顯示，AIDS患者合并淋巴結(jié)病變的病因以感染為主，感染源種類多，其中淋巴結(jié)核占總數(shù)的43.1%，占首位。根據(jù)淋巴結(jié)核的病理類型，聲像圖可表現(xiàn)為以增生為主的“假腎征”、以結(jié)核性肉芽腫為主的低回聲實質(zhì)性腫塊及多種病理表現(xiàn)并存的混合回聲腫塊。“假腎征”表現(xiàn)與淋巴組織反應(yīng)性增生無法鑒別，結(jié)核性肉芽腫與淋巴瘤較難鑒別[7]；混合回聲腫塊尤其當伴有鈣化或竇道時往往提示結(jié)核病診斷，但HIV合并結(jié)核雙重感染的患者中結(jié)核病灶內(nèi)的鈣化灶較少見[8]。因此，要明確病灶的病因診斷，需要行超聲引導下穿刺活檢。穿刺病理結(jié)果顯示典型上皮樣肉芽腫形成、凝固性壞死、抗酸染色陽性，提示結(jié)核感染，但有時病理檢查不能發(fā)現(xiàn)結(jié)核的特征性改變，僅表現(xiàn)為非特異性的慢性炎癥。為了提高診斷率，彌補單純病理檢查在感染性疾病診斷中的不足，本研究除對組織標本進行病理檢查外，同時對穿刺組織液進行涂片、培養(yǎng)及基因X-Pert MTB/RIF等檢測，進而明確除結(jié)核以外的非結(jié)核分枝桿菌、馬爾尼菲籃狀菌、隱球菌、金黃色葡萄菌、巨細胞病毒等病原微生物感染的診斷。

AIDS患者合并淋巴結(jié)腫大的另一個主要病因為腫瘤，尤其是淋巴瘤及卡波西肉瘤。其中，AIDS患者發(fā)生淋巴瘤的風險遠高于普通人群，病灶可位于腹膜后和淺表淋巴結(jié)，超聲表現(xiàn)為不均勻等回聲或低回聲腫塊，病灶大者可表現(xiàn)為弱至無回聲壞死灶，邊界不清，不易與感染灶鑒別。本研究中惡性腫瘤占27.7%，其中淋巴瘤占13.1%。

綜上所述，本研究利用超聲引導下穿刺活檢方法對AIDS患者合并淋巴結(jié)腫大的病因進行了初步探討，除進行常規(guī)病理檢查外，還進行組織液涂片、培養(yǎng)、相關(guān)基因等檢測，提高了診斷率，僅9.2%(12/130)患者未明確病因診斷。獲得病因診斷的患者中，良性病變主要為淋巴結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、馬爾尼菲籃狀菌等感染，惡性腫瘤主要為淋巴瘤，淋巴瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤比例相當。本研究說明對于該類患者，超聲引導下穿刺活檢技術(shù)可精準取材，微創(chuàng)安全，診斷準確率與手術(shù)活檢相當[9]，有助于AIDS機會性感染及相關(guān)性腫瘤的早期診斷及精準治療。但本研究未能對患者的超聲聲像圖特征進行比較分析，今后將進一步加以完善。此外，對不能明確病因診斷的患者可進行宏基因檢測，進而提高診斷率。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。