小兒麻醉臨床的常見問題淺析

張美芳

（湖北省利川東方和諧醫(yī)院 麻醉科，湖北 利川 445400）

0 引言

小兒麻醉即15歲以下的患兒的麻醉，小兒麻醉與成人麻醉存有一定差異，小兒較為好動、自制力差，再加上小兒對麻醉代償能力有限，在其麻醉期間需加強(qiáng)問題觀察，在出現(xiàn)異常反應(yīng)時如立即加以處理，則能有效避免相關(guān)并發(fā)癥對小兒安全的影響。相關(guān)研究表明，小兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險要高于成人，通過醫(yī)護(hù)人員通力合作配合對癥干預(yù)可有效降低上述并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。小兒麻醉由于其麻醉對象的特殊性在麻醉學(xué)中占有重要地位，需要對其進(jìn)行更為專業(yè)的研究[1]。

1 小兒麻醉臨床常見問題

1.1 心理?；純盒g(shù)前焦慮與術(shù)后躁動都會影響小兒體征。術(shù)前焦慮產(chǎn)生原因包括：①與父母分離、疾病疼痛；②過往疾病經(jīng)歷，如患兒有相關(guān)就診經(jīng)歷，其對醫(yī)院恐懼心理會增強(qiáng)；③醫(yī)護(hù)人員溝通方式：周邊人的情緒會傳遞給患兒，如溝通中表現(xiàn)出不耐煩或用語嚴(yán)厲則會加重患兒恐懼及焦慮心理；④年齡組間：一般來說，1～5歲年齡階段更容易感到焦慮。

1.2 并發(fā)癥。小兒麻醉常見并發(fā)癥包括血壓下降、心跳驟停、急性心衰、氣道梗阻、喉痙攣及喉水腫等。缺氧、麻醉過身、二氧化碳濃度過高會導(dǎo)致患兒心率改變，再加以患兒疼痛耐受度較低，術(shù)后疼痛也會影響心率，影響循環(huán)血容量，循環(huán)血容量在一定程度上也會影響血壓，血容量增多可能導(dǎo)致血壓升高，不足則會增加血壓下降風(fēng)險。心跳驟停及急性心衰發(fā)生原因多見出血及休克未得到及時處理，輸液速度過快及嬰幼兒自身生理特點(diǎn)也會增加這一事件發(fā)生概率。喉痙攣、氣道梗阻常見于麻醉手術(shù)后，患兒喉部較為狹窄，拔管時則可能發(fā)生喉部痙攣，受分泌物流經(jīng)喉部刺激引發(fā)氣道梗阻，患兒扁桃體腫大、口腔出血形成凝塊，對上呼吸道形成阻礙，也會引發(fā)氣道梗阻，嚴(yán)重情況下危及患兒生命[1]。而插管時間過長、氣道感染等問題則可能引發(fā)喉頭水腫。此外，患兒受殘留藥物刺激，容易發(fā)生呼吸抑制及停止，如麻醉藥物殘留、肌肉松弛劑殘留。麻醉藥物包括巴比妥類藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，只要稍微過量則會減慢呼吸頻率并伴隨瞳孔縮?。患∪馑沙趧饳C(jī)體疲勞，影響患兒呼吸頻率導(dǎo)致呼吸抑制[2]。

1.3 圍術(shù)期輸血。新生兒時期與嬰兒期輸血率較高，一般來說，80%需要輸血患者是以補(bǔ)充紅細(xì)胞為目的。對于這一類患兒，以“血紅蛋白濃度”為輸血量控制標(biāo)準(zhǔn)。期間對患兒產(chǎn)生影響的因素包括輸血量、輸血速度。輸血量每次控制在10～20 mL/kg（指血紅蛋白濃度），輸血速度則在0.5～1.5 mL/min，小兒則需在此基礎(chǔ)上將輸血速度調(diào)慢?；純喝绱嬖谘“鍞?shù)量明顯不足或其他功能缺陷，則可能出現(xiàn)凝血障礙，因此需進(jìn)行以血小板輸注為目的的輸血。其危險因素在如何評估凝血障礙風(fēng)險，臨床表明預(yù)防性輸注血小板療效甚微。如僅通過血小板數(shù)量加以評估，其可靠性難以保證，如患兒本身有血小板功能障礙，這種情況下，血小板計數(shù)正常與否難以作為評估標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 麻醉方法。不同麻醉方法對小兒影響不一。不同麻醉方法有其應(yīng)用局限。靜脈麻醉、吸入麻醉、靜脈復(fù)合麻醉、靜吸麻醉及低溫麻醉等，各種麻醉方式皆有風(fēng)險存在[3]。吸入麻醉通過患兒呼吸道吸入實(shí)現(xiàn)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，如患兒存有呼吸道障礙則應(yīng)慎用，靜脈麻醉應(yīng)用難點(diǎn)在于麻醉深度不易控制，而小兒代償能力相比成人較差，易發(fā)生藥物殘留風(fēng)險。

1.5 麻醉用藥問題。麻醉前為解除患兒恐懼心理，必要時需應(yīng)用術(shù)前藥緩解患兒焦慮及躁動情緒。常用藥物包括地西泮、咪達(dá)唑侖、氯胺酮、芬太尼口服劑、阿托品，視情況選擇單用或兩種藥物聯(lián)用[4]。其中藥物用量、用藥時機(jī)皆為藥效關(guān)鍵影響因素。

2 小兒麻醉臨床護(hù)理

2.1 術(shù)前訪視。通過術(shù)前訪視，醫(yī)護(hù)人員可更好了解患兒狀態(tài)，與患兒家屬進(jìn)行良好溝通，并盡量獲取患兒信任。尤其是目前部分患兒家屬認(rèn)為麻醉會影響小兒智力，在進(jìn)行訪視時，醫(yī)生可為其講解麻醉原理并進(jìn)行解說，獲得家屬支持，與家屬共同呵護(hù)小兒心理。如麻醉藥具有時效性，只要控制好劑量，完全可以降低藥物對患兒的副作用。在此基礎(chǔ)上，訪視過程中對患兒心理狀態(tài)、生理狀態(tài)進(jìn)行評估，并了解患兒性格特點(diǎn)，以正確方式進(jìn)行溝通，避免小兒對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生排斥心理，不利于麻醉手術(shù)順利進(jìn)行[5]。

2.2 術(shù)前禁食水。不同年齡組間，術(shù)前禁食水時間不一。小兒年齡在6個月以下禁食（含母乳）時間為4 h，禁水時間2 h。6～36個月小兒禁食時間6 h，禁水時間在2～3 h，3歲以上，術(shù)前禁食時間延長至6～8 h，禁水時間在2～3 h。

2.3 術(shù)后監(jiān)測?；純涸谶M(jìn)入恢復(fù)室后，需行面罩吸氧，流量需控制在3～5 L/min，密切監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、患兒口唇顏色、四肢末梢及肌張力等情況，并進(jìn)行評分?；純汉粑椒€(wěn)、心律正常、無低血壓（美國兒科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為麻醉?xiàng)l件下，術(shù)中血壓較術(shù)前基礎(chǔ)值下降20%～30%則為低血壓）、膚色未見紫紺色呈紅潤膚色，則可由恢復(fù)室進(jìn)入病房[6]。

2.4 術(shù)后躁動處理?；純涸谛g(shù)后受多種因素影響會發(fā)生躁動，對于術(shù)后躁動，切忌一概而論認(rèn)為由患兒情緒波動引起。其可能為疼痛、缺氧等。小兒表達(dá)能力較差，大部分時候以行為連表達(dá)感受，如哭鬧、多動等。需以正確態(tài)度面對，采取對應(yīng)措施，如患兒由于疼痛發(fā)生躁動，則可視情況給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，如缺氧則可適當(dāng)加大癢流量。術(shù)后躁動會增加患兒墜床及意外損傷，應(yīng)加強(qiáng)安全防范，必要時可權(quán)衡利弊使用約束帶制約雙手。

2.5 并發(fā)癥處理。并發(fā)癥護(hù)理可從其發(fā)生原因及癥狀表現(xiàn)加以預(yù)防與治療。如呼吸道梗阻、多由舌根下墜。喉痙攣及喉水腫引起。對此，則可通過胸腹起伏判斷患兒呼吸是否平順及患兒鼻翼扇動情況，如發(fā)現(xiàn)異常，則對癥治療。如可讓患兒保持頭部后仰減小舌根下墜不良影響，同時針對癥狀表現(xiàn)將氧流量增大至6～8 L/min，如仍不能解決，則予以加壓面罩給氧、氣管插管等干預(yù)手段[7]。

2.6 合理應(yīng)用藥物。小兒在父母離開期間或?qū)κ中g(shù)產(chǎn)生恐懼，常規(guī)心理干預(yù)無效時，則需應(yīng)用藥物干預(yù)，但應(yīng)注意合理用藥。小兒在8個月以下，無需應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，8個月以上，5歲以下，以咪達(dá)唑侖或地西泮進(jìn)行藥物干預(yù)，咪達(dá)唑侖于術(shù)前20～30 min，口服，用量0.25～0.5 mg/kg，地西泮與術(shù)前20～30 min口服，用量：0.2～0.4 mg/kg。5歲以上，如采用咪達(dá)唑侖，用量調(diào)整為0.5 mg/kg，如采用地西泮，用量調(diào)整為0.2～0.3 mg/kg。如小兒焦慮、恐懼情緒并有強(qiáng)烈過激反應(yīng)，則酌情采用氯胺酮手術(shù)室內(nèi)肌注，用量在4～8 mg/kg。

2.7 麻醉方法選擇。麻醉方法的正確選擇可降低不必要風(fēng)險。相關(guān)文獻(xiàn)表明全麻復(fù)合小兒骶骨阻滯可減少全麻用藥量，小兒骶管阻滯血壓下降發(fā)生風(fēng)險偏低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，且穿刺成功率高，具有蘇醒期平穩(wěn)優(yōu)勢[8]。

2.8 綜合護(hù)理。小兒麻醉護(hù)理應(yīng)貫穿于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各個階段。麻醉前需對醫(yī)用器械及急救藥品進(jìn)行查對確保一切齊全，并將手術(shù)室溫調(diào)節(jié)至24℃～26℃，濕度保持在50%～60%，避免溫度過高引發(fā)患兒脫水，溫度過度增加感冒風(fēng)險。術(shù)中需加強(qiáng)呼吸道及靜脈通道護(hù)理。靜脈通道創(chuàng)建應(yīng)考慮患兒手術(shù)部位，一般情況下嬰幼兒與新生兒以頭皮靜脈為宜，如手術(shù)部位涉及頭部、胸部，則以下肢靜脈為宜，觀察靜脈通道有無滲、漏、阻塞情況。

3 結(jié)論

小兒在1歲以后腎小球?yàn)V過率才達(dá)到成人水平，而新生兒腎小球路過濾僅為成人的15%～30%，藥物代謝受到限制，且新生兒多有強(qiáng)迫性經(jīng)鼻呼吸，舌體較大而頸部短，相比成人更容易發(fā)生呼吸道梗阻。再加上小兒機(jī)體代謝率高，耗氧量約為7～9 mL/kg·min，如麻醉前供養(yǎng)不足則易引起缺氧。此外，由于小兒體表面積/體重比值相對成人要大，散熱量也相應(yīng)增大，體溫護(hù)理也成為小兒麻醉手術(shù)的關(guān)鍵。總之，小兒麻醉所面臨的問題是極為復(fù)雜的，麻醉方法、麻醉藥物、患兒心理狀況等因素都可能增大安全風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員需對患兒進(jìn)行綜合評估，根據(jù)小兒年齡組間、手術(shù)類型、耐藥性優(yōu)化麻醉手術(shù)方案，并做到各項(xiàng)操作嚴(yán)格按照醫(yī)院流程及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。