調(diào)脊手法治療退行性脊柱側(cè)凸癥臨床療效及癥狀復(fù)發(fā)影響因素分析

李路廣，高景華，2，孫武，高春雨，羅杰，楊克新，李建國(guó)

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；2.中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100102

退行性脊柱側(cè)凸癥（degenerative scoliosis，DS）是一種嚴(yán)重的脊柱退變性疾病，可引起慢性下腰痛、下肢神經(jīng)性疼痛及跛行等[1]。有報(bào)道，40歲以上人群中DS發(fā)病率為13%～68%[2]。目前，DS治療通常采取手術(shù)或保守治療，由于患者年齡較大且多伴有心腦血管疾病、糖尿病和骨質(zhì)疏松等，手術(shù)耐受性差，并發(fā)癥多，故保守治療通常作為DS確診后的首選方案[3]。DS保守治療主要包括口服藥物、推拿、支具等，其中推拿手法是目前文獻(xiàn)報(bào)道較多且療效較好的治療方式[4]。研究顯示，大部分DS患者在接受保守治療后癥狀顯著改善，但仍存在復(fù)發(fā)問(wèn)題[5]。本研究分別采用調(diào)脊手法及口服鹽酸乙哌立松片聯(lián)合佩戴胸腰椎矯形支具治療，比較2種治療方案的臨床療效，并分析經(jīng)保守治療后影響DS患者癥狀復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月－2019年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱科門診DS患者120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各60例，最終治療組脫落9例，對(duì)照組脫落10例。治療組男12例，女39例；年齡41～74歲，平均（58.37±9.40）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)10年，平均（27.60±34.71）月。對(duì)照組男8例，女42例；年齡41～75歲，平均（56.44±10.29）歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20年，平均（24.36±40.42）個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（WJEC-KT-2016-010-P001）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》[6]制定DS診斷標(biāo)準(zhǔn)。①本病多見于40歲以上人群，慢性起病，勞累為常見誘因；②頑固性腰背痛，直立位或負(fù)重時(shí)加重，坐位或蹲下休息不能緩解，平臥位可明顯緩解；③下肢可出現(xiàn)放射痛、麻木、肌肉麻痹、麻刺感、燒灼感或無(wú)力等神經(jīng)癥狀；④冠狀位Cobb角＞10°，一般不超過(guò)40°。同時(shí)符合①④，并有②③中任意一項(xiàng)即可明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合DS診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲，性別不限；③病程≥1個(gè)月；④患者自愿接受治療，并配合完成隨訪；⑤患者對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有脊柱手術(shù)史或有明確手術(shù)指征者；②合并脊柱感染、腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷骨折、強(qiáng)直性脊柱炎；③合并嚴(yán)重的心、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及消化道潰瘍；④妊娠、哺乳期婦女；⑤嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者。

1.5 治療方法

治療組予調(diào)脊手法治療。①?法：患者取俯臥位，術(shù)者立于患者身側(cè)，用小魚際或指間關(guān)節(jié)滾動(dòng)放松脊柱兩側(cè)椎旁肌肉，遵循“由輕到重，由重到輕”手法原則，治療3遍，每遍3 min；②揉捻法：術(shù)者用掌根或拇指指腹交替在凹側(cè)椎旁肌、關(guān)節(jié)囊、橫突間韌帶等組織痙攣或壓痛明顯處，自上而下、由內(nèi)向外做順時(shí)針回旋揉捻，頻率100次/min，約6 min；③推按法：術(shù)者雙掌上下重疊，掌根部用力沿患者腰椎側(cè)凸弧內(nèi)椎體棘突由上向下、依次由凸側(cè)向凹側(cè)推按，力量以患者能忍受為限，保持均勻、持久，操作3遍，每遍3 min；④?法：再次放松椎旁肌肉，減輕操作對(duì)患者的刺激，具體方法同①，2遍為宜。上述手法由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)師操作完成，隔日治療1次。對(duì)照組予鹽酸乙哌立松片（50 mg/片，衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司，批號(hào)1605071），每次1片，每日3次，口服；并佩戴胸腰椎矯形支具（北京市康亞特假肢醫(yī)療用品有限公司，京藥監(jiān)械準(zhǔn)字2013第1260426號(hào)），除臥床外，白天佩戴時(shí)間不少于8 h，每周至門診1次調(diào)整支具松緊度。2組均連續(xù)治療4周，隨訪6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分

于治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]評(píng)價(jià)2組患者腰腿疼痛程度。一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為0分和10分，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛?；颊吒鶕?jù)腰腿痛覺(jué)程度在標(biāo)尺上畫出相應(yīng)位置，由醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)注位置評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.6.2 腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)

于治療前后采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）[8]評(píng)價(jià)2組患者腰椎功能障礙程度。該量表由疼痛程度、日常活動(dòng)自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠影響、性生活、社會(huì)活動(dòng)及旅行10個(gè)問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題最高分為5分，選擇第一個(gè)選項(xiàng)為0分，最后一個(gè)選項(xiàng)為5分?？偡?～50分，分?jǐn)?shù)越高表明腰椎功能障礙越明顯。

1.6.3 影像學(xué)檢查

于治療前拍攝2組患者脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X線，觀測(cè)影像學(xué)指標(biāo)[9]。①Cobb角：向側(cè)凸起始椎體上緣切線和終末椎體下緣切線做垂線的兩線交角。②腰椎前凸角（LL）：L1椎體上終板與S1椎體上終板夾角。③矢垂直偏距（SVA）：C7椎體鉛垂線（C7PL）距S1椎體后上角間的距離，當(dāng)C7PL位于骶骨后上角前方計(jì)為正值，反之為負(fù)值。④頂椎旋轉(zhuǎn)度（AVR）：根據(jù)正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。0度為正常，椎體無(wú)旋轉(zhuǎn)，椎弓根對(duì)稱；Ⅰ度為凸側(cè)椎弓根移向中線，但未超過(guò)第一格，凹側(cè)變小；Ⅱ度為凸側(cè)椎弓根已移至第二格，凹側(cè)消失；Ⅲ度為凸側(cè)椎弓根移至中央，凹側(cè)消失；Ⅳ度為凸側(cè)椎弓根超過(guò)中線。

1.6.4 復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析

對(duì)治療有效者進(jìn)行隨訪，觀察癥狀是否復(fù)發(fā)。癥狀復(fù)發(fā)指經(jīng)治療后癥狀緩解或消失者，在隨訪時(shí)自覺(jué)疼痛較重（VAS評(píng)分≥4分），影響正常生活，需再次治療[10]。將癥狀復(fù)發(fā)者納入復(fù)發(fā)組，無(wú)癥狀復(fù)發(fā)者納入無(wú)復(fù)發(fā)組。收集一般資料（治療方式、性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)），及影響癥狀復(fù)發(fā)可能的危險(xiǎn)因素（有無(wú)下肢癥狀，治療前VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、Cobb角、LL、SVA及AVR）[11]。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[12]評(píng)價(jià)2組臨床療效。痊愈：癥狀體征消失或基本消失，ODI評(píng)分減分率≥90%；顯效：癥狀體征明顯改善，90%＞ODI評(píng)分減分率≥70%；有效：癥狀體征均好轉(zhuǎn)，70%＞ODI評(píng)分減分率≥30%；無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯改善，ODI評(píng)分減分率＜30%。ODI評(píng)分減分率（%）＝（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）÷治療前評(píng)分×100%?？傆行剩?）＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s或M（QR）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。先對(duì)可能影響DS患者癥狀復(fù)發(fā)的各因素進(jìn)行單因素分析，篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素作為變量，進(jìn)一步采用二元Logistic回歸分析癥狀復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為88.24%（45/51），對(duì)照組為86.00%（43/50），2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組DS患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 2組治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分比較

與本組治療前比較，2組治療后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分明顯降低（P＜0.05）；2組治療后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組DS患者治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組DS患者治療前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù) VAS評(píng)分 ODI評(píng)分治療組 治療前 51 6.12±1.13 19.06±4.02治療后 51 1.98±1.16* 9.49±3.68*對(duì)照組 治療前 50 6.02±1.15 18.94±4.23治療后 50 2.44±1.28* 10.60±2.63*

2.3 癥狀復(fù)發(fā)單因素相關(guān)性分析

對(duì)88例治療有效的DS患者進(jìn)行隨訪，22例（25.00%）癥狀復(fù)發(fā)，66例（75.00%）無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)組的下肢癥狀、治療前ODI評(píng)分、治療前SVA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組的治療方式、性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)及治療前VAS評(píng)分、Cobb角、LL、AVR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 DS患者癥狀復(fù)發(fā)的單因素相關(guān)性分析

2.4 癥狀復(fù)發(fā)多因素相關(guān)性分析

為進(jìn)一步明確癥狀復(fù)發(fā)的獨(dú)立影響因素，以患者是否存在下肢癥狀、治療前ODI評(píng)分及治療前SVA為自變量，癥狀是否復(fù)發(fā)為因變量，采用二元Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示：下肢癥狀顯著影響隨訪期癥狀復(fù)發(fā)（P＝0.001），無(wú)下肢癥狀者癥狀復(fù)發(fā)率僅為有下肢癥狀者的0.115倍；治療前ODI評(píng)分顯著影響隨訪期癥狀復(fù)發(fā)（P＝0.005）；治療前SVA對(duì)癥狀復(fù)發(fā)影響不顯著（P＞0.05）。見表4。

表4 DS患者癥狀復(fù)發(fā)的多因素相關(guān)性分析

3 討論

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)在短期內(nèi)減輕DS患者疼痛和改善腰椎功能效果優(yōu)于保守治療，但難度大，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率較高，遠(yuǎn)期療效不盡人意[13]。有報(bào)道，口服肌肉松弛劑和佩戴支具限制腰椎活動(dòng)是緩解DS患者腰腿痛的重要方法，但口服藥物易引起胃腸道不適，長(zhǎng)期佩戴支具可引起腰背肌廢用性萎縮[14]。中醫(yī)推拿療法可有效緩解DS患者疼痛癥狀，并能一定程度上延緩患者側(cè)凸進(jìn)展[15]。本研究調(diào)脊手法是在名老中醫(yī)孫樹椿教授三扳法基礎(chǔ)上改良而來(lái)，具有清宮正骨流派“輕巧柔和”特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，易于掌握。前期研究顯示調(diào)脊手法是治療DS的有效療法[16]。

本研究顯示，治療組、對(duì)照組總有效率分別為88.24%、86.00%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療組能達(dá)到與對(duì)照組同等療效水平。2組經(jīng)治療后腰腿疼痛程度均明顯緩解（P＜0.05），提示2種療法均可有效緩解腰腿疼痛程度。椎旁肌緊張亢進(jìn)引起筋膜組織增厚和筋膜腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧產(chǎn)生疼痛，并牽拉、壓迫穿行肌間的脊神經(jīng)是DS致痛的主要原因[17]。調(diào)脊手法可松解緊張的韌帶和痙攣的肌肉，以緩解疼痛癥狀；還可結(jié)合側(cè)凸畸形特點(diǎn)，通過(guò)手法調(diào)整脊柱小關(guān)節(jié)及椎間關(guān)系，防止不對(duì)稱負(fù)荷進(jìn)一步加重，以明顯減輕疼痛癥狀[18]。DS患者在口服具有選擇性中樞性肌肉松弛作用的鹽酸乙哌立松片同時(shí)佩戴胸腰椎矯形支具，可通過(guò)減輕腰椎周圍肌肉韌帶負(fù)荷、緩解肌肉痙攣以緩解疼痛[5，19]。另外，2組治療后腰椎功能明顯改善（P＜0.05），提示2種療法均可有效改善患者腰椎功能。疼痛是導(dǎo)致患者腰椎功能障礙的主要因素，隨著治療的進(jìn)行，可實(shí)現(xiàn)從疼痛緩解到腰椎功能恢復(fù)的轉(zhuǎn)變。

二元Logisitic回歸分析提示，治療方式不同并不是造成隨訪期DS患者癥狀復(fù)發(fā)的因素，有下肢癥狀和治療前ODI評(píng)分是經(jīng)保守治療后癥狀復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，約47%的DS患者出現(xiàn)下肢神經(jīng)根性癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、肌力減退或感覺(jué)障礙等癥狀，后期甚至出現(xiàn)行走困難，多被建議行手術(shù)治療[20]。本研究顯示，保守療法適用于以單純腰背痛為主要癥狀的DS患者，合并下肢神經(jīng)根癥狀者應(yīng)在治療前告知其遠(yuǎn)期療效欠佳及復(fù)發(fā)可能，經(jīng)保守治療后癥狀反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)進(jìn)展性神經(jīng)損傷癥狀者，應(yīng)建議其早日手術(shù)。另外，腰椎功能障礙是困擾DS患者日常生活的主要原因，也是臨床手術(shù)治療的重要指征之一，本研究顯示腰椎功能障礙程度是影響DS患者癥狀復(fù)發(fā)的重要因素。DS是一種呈進(jìn)展性的復(fù)雜三維脊柱畸形，冠狀位Cobb角以平均每年3°的速度緩慢進(jìn)展，同時(shí)伴有椎體軸位上旋轉(zhuǎn)和矢狀位滑脫[21]。隨著病程發(fā)展和Cobb角增大，患者腰椎功能障礙逐步加重，故應(yīng)加強(qiáng)中老年人群對(duì)DS的認(rèn)識(shí)，對(duì)確診患者及時(shí)制定密切隨訪計(jì)劃。

綜上所述，調(diào)脊手法治療DS具有較好的臨床療效，并能一定程度上緩解疼痛，改善腰椎功能。DS是一種緩慢進(jìn)展的脊柱退行性疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療、定期隨訪，才能有效延緩側(cè)凸的進(jìn)展并降低復(fù)發(fā)率。