劉楊杰,楊玉培,張麗,馬惠榮,景曉昭,陳俊潞,杜煜晗,王淑慧,杜惠蘭
1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北 石家莊 050091;2.河北以嶺醫(yī)院,河北 石家莊 050091;3.河北中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,河北 石家莊 050200;4.河北中醫(yī)學(xué)院針灸推拿學(xué)院,河北 石家莊 050020
排卵障礙性異常子宮出血(abnormal uterine bleeding-ovulatory dysfunction,AUB-O)是由排卵障礙導(dǎo)致的異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB),可發(fā)生于青春期、育齡期及圍絕經(jīng)期[1]。2018年有報(bào)道顯示,1 053例慢性AUB患者中排卵障礙因素導(dǎo)致者占57.7%[2]。2019年有報(bào)道顯示,300例AUB患者中因排卵障礙導(dǎo)致者占26.66%[3]。目前,西醫(yī)治療AUB-O主要包括止血及調(diào)整周期,根據(jù)患者生命體征及出血情況予止血藥物或糾正貧血等。中醫(yī)治療AUB-O具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),且方式多樣,如湯劑、成藥、中醫(yī)輔助治療等,但缺乏對(duì)本病的大樣本臨床診療現(xiàn)狀的流行病學(xué)調(diào)查。本研究通過全國(guó)范圍內(nèi)多中心橫斷面研究,調(diào)查中醫(yī)治療AUB-O的現(xiàn)狀及其相關(guān)影響因素。現(xiàn)報(bào)道如下。
采用多中心橫斷面研究方法,選取2019年4月-2020年10月全國(guó)29個(gè)省份的三級(jí)醫(yī)療單位婦科病房或門診AUB-O患者。采用分層抽樣方法,按照省、自治區(qū)、直轄市進(jìn)行分層,再將各層內(nèi)醫(yī)療單位分為省/自治區(qū)/直轄市級(jí)、市級(jí)、區(qū)/縣級(jí)三層,在每層中各選取1家醫(yī)療單位,共有83家醫(yī)療單位(中醫(yī)類別醫(yī)院或開設(shè)有中醫(yī)科室的綜合性醫(yī)院)參與本調(diào)查。本研究經(jīng)河北中醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(YXLL2019038)。
①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《排卵障礙性異常子宮出血診治指南》[1]、《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]、《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[5];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)婦科臨床診療指南(試行)》[6];②同意并自愿參與本調(diào)查,經(jīng)口頭描述知情同意者;③經(jīng)中醫(yī)或西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療者。
①妊娠和產(chǎn)褥相關(guān)出血;②青春期發(fā)育前和絕經(jīng)后出血;③子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌病、子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生、全身凝血相關(guān)疾病、子宮內(nèi)膜局部異常、醫(yī)源性及未分類原因所致的AUB;④由甲狀腺、腎上腺、心血管、肝腎功能異常等全身疾病所致AUB;⑤精神病患者或其他不能配合者;⑥未行治療者。
根據(jù)文獻(xiàn)研究,結(jié)合臨床診療現(xiàn)狀,按照指定問卷調(diào)查細(xì)則[7],設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表,形成最初問卷。通過專家論證會(huì)進(jìn)行修訂,形成調(diào)查問卷。問卷形成后,于河北中醫(yī)學(xué)院門診部進(jìn)行預(yù)調(diào)查,根據(jù)預(yù)調(diào)查情況修改問卷,形成終稿。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括基本信息、就診時(shí)病情、相關(guān)病史信息、臨床診斷、治療情況等。對(duì)參與本調(diào)查的270多名調(diào)查人員及協(xié)助調(diào)查人員開展調(diào)查前培訓(xùn)。
本研究采用調(diào)查問卷形式采集病例,所有數(shù)據(jù)均錄入網(wǎng)絡(luò)病例管理系統(tǒng)。將全部信息導(dǎo)入WPS11.3.0.8585-Release正式版進(jìn)行篩選,選取符合研究標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象數(shù)據(jù),問卷調(diào)查缺失項(xiàng)比例<2%的個(gè)案納入分析。采用北京漢典制藥有限公司“中醫(yī)婦科臨床流調(diào)數(shù)據(jù)中心”線上病例錄入系統(tǒng)(http://gycm.handianmedicine.com:3000)進(jìn)行病例管理。
①中醫(yī)治療包括中藥湯劑、中成藥、中醫(yī)輔助治療,單純中醫(yī)治療指使用以上任一中醫(yī)治療方式而無其他治療方式。西醫(yī)治療包括性激素類藥物、刮宮術(shù)等手術(shù)治療及輔助治療,如口服止血藥物、輸液、輸血等。單純西醫(yī)治療指使用任一西醫(yī)治療方式而無其他治療方式。中西醫(yī)結(jié)合治療指中醫(yī)治療任一方式聯(lián)合西醫(yī)治療任一方式。②出血量情況。量多:每日需5~10張衛(wèi)生巾或每日多于10張衛(wèi)生巾;量中等:每日需2~4張衛(wèi)生巾;量少:每日少于1張衛(wèi)生巾或用護(hù)墊即可。
采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(QR)表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);相關(guān)因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因納入個(gè)案數(shù)據(jù)存在一定比例缺失,故各項(xiàng)分析總數(shù)不完全一致。
本研究采取紙質(zhì)版問卷填寫及網(wǎng)上系統(tǒng)錄入方式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。共收集問卷8 934份,排除填寫不規(guī)范、信息填寫前后不一致的問卷2 468份,得到符合要求問卷6 466份,合格率72.4%。6 466份問卷來源于省級(jí)/自治區(qū)/直轄市醫(yī)院4 236份(65.5%),市級(jí)醫(yī)院1 360份(21.0%),區(qū)/縣級(jí)醫(yī)院870份(13.5%)。
6 466例患者中,采用中醫(yī)治療者6 332例。6 028例(93.2%)患者服用中藥湯劑,3 054例(47.2%)患者口服中成藥。應(yīng)用中醫(yī)輔助治療者2 562例(39.6%),其中采用針灸者最多(1 800例),其次為穴位敷貼(1 114例)。還有一些其他中醫(yī)療法,如中藥封包、穴位注射、超聲藥物透入、刮痧等。詳見表1。
表1 6 466例AUB-O患者中醫(yī)治療情況
2.3.1 單因素分析
按中醫(yī)使用情況將6 466例患者分為應(yīng)用中醫(yī)治療和未應(yīng)用中醫(yī)治療。2組年齡、文化程度、醫(yī)院等級(jí)、出血量、妊娠史、流產(chǎn)史、家族AUB史及排卵類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 6 466例AUB-O患者應(yīng)用中醫(yī)治療單因素分析[例(%)]
2.3.2 多因素分析
基于單因素分析結(jié)果,將年齡、文化程度、出血量等作為自變量,以是否應(yīng)用中醫(yī)治療為因變量,進(jìn)行多因素二分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,患者出血量、排卵類型、醫(yī)院等級(jí)的P值均小于0.05,表明患者應(yīng)用中醫(yī)治療可能與出血量多、排卵性AUB-O及省/自治區(qū)/直轄市級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院有關(guān)。見表3。
表3 AUB-O患者應(yīng)用中醫(yī)治療多因素分析
本調(diào)查覆蓋全國(guó)29個(gè)省份的83家中醫(yī)醫(yī)院或綜合性醫(yī)院。研究顯示,中醫(yī)在AUB-O的治療中應(yīng)用廣泛,97.9%患者使用了中醫(yī)治療,僅2.1%患者進(jìn)行了單純西醫(yī)治療,這可能與本次調(diào)查醫(yī)院多為中醫(yī)醫(yī)院有關(guān)。中醫(yī)治療手段多種多樣,中藥治療為本次調(diào)查中患者的主要方式。湯劑吸收好、起效快、不良反應(yīng)少、療效顯著,為目前中醫(yī)臨床用藥最主要的方式[8]。
選用中西醫(yī)結(jié)合治療的AUB-O患者占58.1%,遠(yuǎn)高于單純使用中醫(yī)或西醫(yī)治療的比例。張欣萍[9]使用宮血寧湯劑治療青春期功能失調(diào)性子宮出血較激素療效佳。中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血較單一使用激素治療臨床總有效率高[10]。一項(xiàng)Meta分析顯示,中西醫(yī)結(jié)合治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血在臨床有效率、癥狀改善及安全性方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療[11-12]。
中醫(yī)輔助治療早有應(yīng)用,《素問·湯液醪醴論篇》有“镵石針艾治其外也”,針灸療法在國(guó)際上也被越來越多的醫(yī)療工作者及患者所接受[13]。研究表明,針刺療法、針灸聯(lián)合中藥湯劑、中藥穴位敷貼聯(lián)合艾箱灸等均能有效改善月經(jīng)不調(diào)癥狀,具有較好的臨床療效[14-17]。
本研究單因素分析顯示,年齡、文化程度、醫(yī)院等級(jí)、出血量、家族AUB史、妊娠史、流產(chǎn)史、排卵類型均為選擇中醫(yī)治療的影響因素,進(jìn)一步通過多因素二分類Logistic回歸分析對(duì)應(yīng)用中醫(yī)治療的相關(guān)因素分析,發(fā)現(xiàn)出血量、排卵類型、醫(yī)院等級(jí)可能影響患者對(duì)中醫(yī)治療的選擇。出血量多與選擇中醫(yī)治療為負(fù)相關(guān)。分析其原因,出血量常作為治療方案選擇的考慮因素之一,月經(jīng)出血量多可致貧血,甚至危及生命,西醫(yī)止血藥物、手術(shù)治療及輸血可較好止血、糾正貧血[18],故患者出血量多更傾向于選擇西醫(yī)治療。此外,排卵性AUB-O患者較無排卵者更傾向于選擇中醫(yī)治療。無排卵性AUB-O屬中醫(yī)學(xué)“崩漏”范疇,以失血為主,本著“急則治其標(biāo),緩則治其本”原則,治療崩漏常以止血為要。有研究使用去氧孕烯炔雌醇片治療青春期功能失調(diào)性子宮出血,可在(27.4±9.6)h控制出血,(50.3±4.6)h止血[19]。也有報(bào)道顯示,合理應(yīng)用西醫(yī)藥物可在3~5 d達(dá)到止血目的[20]。因此,在無排卵性AUB-O和月經(jīng)量過多患者治療上,考慮疾病本身特性及疾病嚴(yán)重程度綜合選擇治療方案。本研究顯示,省/自治區(qū)/直轄市級(jí)醫(yī)院中醫(yī)治療應(yīng)用更廣,在市級(jí)或區(qū)/縣級(jí)醫(yī)院仍有部分患者僅使用西醫(yī)治療,表明應(yīng)用中醫(yī)治療與就診醫(yī)院級(jí)別相關(guān)。有研究顯示,農(nóng)村居民對(duì)中醫(yī)治療需求率仍處于較低水平[21],城市社區(qū)居民的中醫(yī)藥支出隨年齡而增長(zhǎng)[22]。在中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的應(yīng)用現(xiàn)狀研究中發(fā)現(xiàn),醫(yī)生對(duì)于中醫(yī)藥的認(rèn)知不同,在與患者是否進(jìn)行中醫(yī)藥治療的溝通上存在分歧,甚至部分醫(yī)生將中醫(yī)藥治療作為無標(biāo)準(zhǔn)治療后的替補(bǔ)方式[23]。故選擇中醫(yī)治療受到患者和醫(yī)生對(duì)中醫(yī)治療的認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)水平及就診醫(yī)院醫(yī)療水平等多種因素影響。
綜上所述,中醫(yī)在治療AUB-O的過程中應(yīng)用廣泛,治療方式的選擇結(jié)合患者癥狀及病證分型,選擇中醫(yī)治療、西醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療。而中醫(yī)治療方式受醫(yī)療水平、患者出血量及排卵類型等影響。本研究為多中心大樣本橫斷面研究,涉及全國(guó)大部分省份,但所納入的醫(yī)院以中醫(yī)醫(yī)院居多,調(diào)查人員大多為中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師,在AUB-O治療方案中傾向選擇中醫(yī)治療,從而出現(xiàn)中醫(yī)治療應(yīng)用情況較廣泛的現(xiàn)象。今后可對(duì)綜合性醫(yī)院中醫(yī)治療情況及患者對(duì)于中醫(yī)的認(rèn)知情況進(jìn)行調(diào)研,以獲得更為全面的中醫(yī)應(yīng)用情況。