基于經(jīng)濟(jì)學(xué)視角對(duì)我國藥品集中采購改革的優(yōu)勢(shì)分析

付碩雄

摘要：近年來，我國人均衛(wèi)生費(fèi)用支出增長明顯，醫(yī)保支付壓力大，國家高度重視藥品集中采購改革，文章首先解讀了集中采購改革的過程，明確每次改革出現(xiàn)的原因，然后針對(duì)藥品集中采購改革的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)集中采購制度可以減少藥品交易費(fèi)用，降低藥品零售價(jià)，政府和市場(chǎng)共同發(fā)力可以避免失靈現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)重打擊尋租腐敗行為，在保證藥物質(zhì)量的同時(shí)降低藥品價(jià)格，實(shí)現(xiàn)了帕累托改進(jìn)，最后對(duì)與集中采購的發(fā)展方向提出建議，包括擴(kuò)大藥店準(zhǔn)入機(jī)制、助力國產(chǎn)藥和創(chuàng)新藥發(fā)展、建立醫(yī)藥信用體制。

關(guān)鍵詞：經(jīng)濟(jì)學(xué);藥品;集中采購;優(yōu)勢(shì)

一、我國藥品集中采購改革歷程

（一）統(tǒng)購統(tǒng)銷階段

從建國初期到20世紀(jì)80年代，我國剛剛進(jìn)入起步期，藥品資源匱乏，供給小于需求，決定實(shí)施“統(tǒng)購統(tǒng)銷”制度，由國家醫(yī)藥公司設(shè)立藥品的流通模式和價(jià)格加成。

（二）自主采購階段

20世紀(jì)80年代中期，藥品資源供不應(yīng)求情況有所好轉(zhuǎn)，國家藥品總公司放開管控，藥廠企業(yè)開始探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通聯(lián)系，多渠道進(jìn)行藥品的購銷，但在這一時(shí)期，醫(yī)療機(jī)構(gòu)占有很大主動(dòng)選擇權(quán)，商業(yè)賄賂現(xiàn)象嚴(yán)重，大型企業(yè)利用自身優(yōu)勢(shì)進(jìn)行市場(chǎng)壟斷，醫(yī)院采購的藥品并不一定是最合適的，對(duì)于這類問題國家決定再次進(jìn)行藥品采購改革，集中采購政策就此出現(xiàn)。

（三）集中采購建立階段

2000～2005年，我國開始以市地為單位，依托中介機(jī)構(gòu)運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)招標(biāo)的方式，選出最理想的藥品和藥品價(jià)格，并且允許中標(biāo)藥品的售價(jià)在一定基礎(chǔ)上可以有所增長。

（四）集中采購調(diào)整階段

2006～2010年，互聯(lián)網(wǎng)有了發(fā)展，我國決定以省政府作為藥品集中采購的領(lǐng)導(dǎo)部門，建立藥品集中采購網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，政府部門在平臺(tái)中載入藥品名稱、編碼目錄、規(guī)格等內(nèi)容，藥品價(jià)格可以明確標(biāo)注在平臺(tái)中，也可以不標(biāo)注，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥廠企業(yè)可通過此平臺(tái)進(jìn)行招投標(biāo)選購，并有機(jī)會(huì)進(jìn)行二次議價(jià)，滿足各自利益需求。

（五）藥品分類購買階段

2010～2015年，國家主要將招標(biāo)采購按藥物類別分為基本藥物與非基本藥物進(jìn)行招標(biāo)采購工作，構(gòu)建藥品采購新機(jī)制。

（六）醫(yī)聯(lián)體采購階段

2015～2018年，國家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》（國衛(wèi)藥政發(fā)[2015]70號(hào)），取消基本藥物和非基本藥物分開招標(biāo)，藥品統(tǒng)統(tǒng)從省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)獲取，網(wǎng)絡(luò)招標(biāo)采購形式更加完善成熟。為了盡可能降低藥品價(jià)格，我國鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互聯(lián)結(jié)形成醫(yī)藥采購聯(lián)盟，例如：京津冀聯(lián)盟、三明聯(lián)盟等，把握好多方砍價(jià)、以量降價(jià)的優(yōu)勢(shì)。

（七）國家集中采購階段

2018年，國家醫(yī)療保障局成立，負(fù)責(zé)藥品的目錄編制、支付標(biāo)準(zhǔn)、采購政策等工作，在2018年11月對(duì)11個(gè)試點(diǎn)城市進(jìn)行了第一批藥品集中采購，于2019年12月、2020年8月進(jìn)行第二、三批藥品集中采購，藥品種類和范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，加強(qiáng)創(chuàng)新藥和抗擊新型冠狀病毒的呼吸科藥物的準(zhǔn)入力度，同時(shí)提出招采合一、帶量采購、以量換價(jià)等觀點(diǎn)。

二、藥品集中采購改革的優(yōu)勢(shì)

（一）網(wǎng)絡(luò)集中招標(biāo)采購減少交易費(fèi)用

1. 藥品分散采購耗費(fèi)過多

交易費(fèi)用指為了完成一項(xiàng)交易所需要付出的成本代價(jià)，包括傳播信息、廣告、與市場(chǎng)有關(guān)的運(yùn)輸以及談判、協(xié)商、簽約、合約執(zhí)行的監(jiān)督等活動(dòng)所花費(fèi)的成本。在傳統(tǒng)的分散采購模式中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)師具有很大的話語權(quán)，生產(chǎn)企業(yè)為了將自己的商品銷售出去，難免要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多次交流互動(dòng)，每一次的談判、拜訪、簽訂合同等過程都會(huì)產(chǎn)生交易費(fèi)用，甚至?xí)霈F(xiàn)一些行賄行為，而在這些行為中所消耗的費(fèi)用絕對(duì)不會(huì)由企業(yè)及個(gè)人來買單，會(huì)加入到藥品的成本當(dāng)中，藥品的價(jià)格隨之上升，最終的經(jīng)濟(jì)壓力落在了消費(fèi)者肩上，如此循環(huán)下去讓患者“看病貴”、因病致貧，嚴(yán)重破壞了我國醫(yī)藥市場(chǎng)的運(yùn)行。

2. 集中采購降低采購花銷

（1）藥企不需要再推銷產(chǎn)品。如今的集中招標(biāo)采購由國家醫(yī)保局負(fù)責(zé)承辦，會(huì)前已經(jīng)決定好藥品招標(biāo)目錄，按時(shí)定點(diǎn)進(jìn)行藥品的招標(biāo)即可，有效降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)搜尋合作伙伴的成本，同時(shí)藥企不需要多次找醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商考慮購買藥品。網(wǎng)絡(luò)招采平臺(tái)的建設(shè)更是方便企業(yè)上傳商品相關(guān)數(shù)據(jù)，人們可以公開透明地了解到藥品的相關(guān)信息，不需要企業(yè)再花時(shí)間、錢財(cái)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)介紹藥品，也避免了買錯(cuò)藥品的風(fēng)險(xiǎn)。（2）多次談判費(fèi)用降低。分散采購過程中，企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行商談，難免會(huì)由于工作原因找不到合適的時(shí)間，延長了談判周期，而且一次談判不能保證滿足各方需求，所以往往要進(jìn)行多次價(jià)格談判，為了能夠達(dá)到自己的利益目標(biāo)，還需要請(qǐng)求律師和專業(yè)人士的幫助。在招標(biāo)采購和網(wǎng)上采購中，醫(yī)保局已經(jīng)明確提出了藥品的最高價(jià)格，各企業(yè)間只需要按照規(guī)定進(jìn)行競(jìng)價(jià)，在簡(jiǎn)短的會(huì)議時(shí)間內(nèi)就可以完成藥物的招標(biāo)采購工作，省時(shí)、省力、省財(cái)。（3）尋租行為規(guī)避。凡是符合招采要求的企業(yè)都可以進(jìn)入招標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行競(jìng)標(biāo)，招標(biāo)過程和結(jié)果受我國相關(guān)法律保護(hù)，增加了藥企向政府部門進(jìn)行尋租的難度，藥企就會(huì)避免尋租活動(dòng)，減少交易成本。

（二）市場(chǎng)和政府“兩只手”保護(hù)藥品配置均衡

1. 市場(chǎng)機(jī)制容易失靈

市場(chǎng)機(jī)制是通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)配置資源的方式，即資源在市場(chǎng)上通過自由競(jìng)爭(zhēng)與自由交換來實(shí)現(xiàn)的機(jī)制，它包含價(jià)格機(jī)制、供求機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，對(duì)于藥品資源配置來說，會(huì)出現(xiàn)以下問題：（1）公立醫(yī)院控制藥品價(jià)格。公立醫(yī)院作為我國支持的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，深受廣大群眾的信任和支持，在藥品市場(chǎng)中有很強(qiáng)的壟斷地位，加上由于新型冠狀病毒肺炎的影響，公立醫(yī)院對(duì)藥品的需求增多，可以說公立醫(yī)院會(huì)對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)在需求和供給方面產(chǎn)生一定的作用。而且隨著我國加快推進(jìn)取消藥品加成、耗材加成等政策，“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象正在逐漸消散，國家對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助遲遲不發(fā)，公立醫(yī)院為了滿足自身的發(fā)展需求，維持醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)流動(dòng)，會(huì)刻意抬高藥品市場(chǎng)價(jià)格。（2）供需方享有信息不充分。藥品供給方需要了解需求方關(guān)于藥品的類型、數(shù)量，藥品需求方需要了解關(guān)于藥品的效果、規(guī)格、質(zhì)量，在現(xiàn)實(shí)生活中由于供需雙方缺乏直接的交流，市場(chǎng)調(diào)研效果不良，供給方可能會(huì)生產(chǎn)出不需要的藥品或者需要的藥品沒有保證數(shù)量，需求方可能因?yàn)椴涣私馑幤返男畔⒍x擇錯(cuò)誤的藥品。（3）假冒偽劣商品橫行。政府對(duì)藥品的采購置之不理，監(jiān)督力度不足，生產(chǎn)商為了博取更大的利潤，降低藥物生產(chǎn)成本，制造出不符合規(guī)定的藥物，對(duì)消費(fèi)者安全造成威脅。

2. 政府完全主導(dǎo)容易失靈

（1）政府決策作用緩慢。政府要出臺(tái)一項(xiàng)政策往往要通過政策問題界定、構(gòu)建政策議程、政策方案規(guī)劃、政策合法化等階段，往往要花費(fèi)長時(shí)間，等政策出臺(tái)時(shí)問題可能更加嚴(yán)重，當(dāng)政策發(fā)布后出現(xiàn)錯(cuò)誤或者無效性時(shí)又需要更多時(shí)間去修改或再出臺(tái)。（2）政府不公正不作為。政府是感性政府，當(dāng)它擁有了藥品市場(chǎng)的決定權(quán)，藥企就會(huì)對(duì)政府進(jìn)行尋租活動(dòng)，政府有關(guān)管理部門可能會(huì)根據(jù)自己的得失來對(duì)藥品購買過程進(jìn)行干預(yù)，由此造成政府出現(xiàn)腐敗行為，妨礙市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)。（3）政府管控不堪重負(fù)。我國藥品種類繁多、規(guī)格多樣，醫(yī)保局和藥監(jiān)局的人員數(shù)量和專業(yè)水平有限，面對(duì)人們復(fù)雜變化的需求，不可能再像統(tǒng)銷統(tǒng)購那樣來組織藥物的交易。

3. 市場(chǎng)機(jī)制和政府干預(yù)互相配合

醫(yī)藥資源作為一種商品必然要在市場(chǎng)上流通，我國政府具有對(duì)我國市場(chǎng)絕對(duì)的調(diào)控權(quán)力，為此，需要充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，讓政府作用保駕護(hù)航，搭建平臺(tái)舉行招標(biāo)，各企業(yè)在招標(biāo)規(guī)則中自由競(jìng)爭(zhēng)，二者共同管理我國藥品資源配置，嚴(yán)格控制藥品價(jià)格，增加醫(yī)保資金的剩余，為患者經(jīng)濟(jì)減輕負(fù)擔(dān)，協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、患者之間的平衡關(guān)系，確保藥品產(chǎn)有所用。

（三）“雙信封制”帶量采購令各方受益

1. 藥品質(zhì)量和成本相掛鉤

在過去的藥品招標(biāo)采購中，我國主要追求低價(jià)格，對(duì)于藥品效果重視不足，于是各個(gè)藥企主打價(jià)格戰(zhàn)，藥品監(jiān)督管理部門工作任務(wù)繁重，一些藥效較低甚至藥效不符合規(guī)定的藥品出現(xiàn)，醫(yī)院的診療效率受到嚴(yán)重影響，“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象發(fā)生。希望從藥廠企業(yè)中盡可能獲取最低的藥品價(jià)格，根據(jù)成本質(zhì)量曲線可以分析出，藥品的成本越高，質(zhì)量就會(huì)越好，反之質(zhì)量就會(huì)越差，如果藥品的價(jià)格降低，那么有些廠商為了利益就會(huì)降低藥物成本，在原材料、加工過程、質(zhì)量檢測(cè)、生產(chǎn)選擇等環(huán)節(jié)進(jìn)行舍取，藥物的質(zhì)量也會(huì)隨之下降，一些中標(biāo)的藥品在售賣一段時(shí)間后就會(huì)消失，就是因?yàn)槠髽I(yè)發(fā)現(xiàn)沒有利益的增加，只能進(jìn)行停產(chǎn)。藥品不同于一般商品，它對(duì)人們的身體健康會(huì)產(chǎn)生很大影響，需要在降低藥品的同時(shí)保證藥品的質(zhì)量不變。

2. 堅(jiān)持帶量采購解決質(zhì)量擔(dān)憂

“雙信封”制將藥品的招投標(biāo)條件分為商務(wù)標(biāo)（即價(jià)格）和經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)（即質(zhì)量），在評(píng)選藥品時(shí)要先考慮經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)，確保藥品的質(zhì)量過關(guān)，隨后再進(jìn)行商務(wù)標(biāo)的評(píng)比，如此就能保證中標(biāo)藥品的質(zhì)量符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求。帶量采購指在藥品招標(biāo)采購前醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)往年的用藥量推斷出需要購買的數(shù)量，明確向藥廠企業(yè)提出所需購買數(shù)量，根據(jù)數(shù)量去協(xié)商價(jià)格，通過“雙信封”制帶量采購有以下三個(gè)好處：（1）不單單考慮藥品質(zhì)量和成本之間的關(guān)系，將數(shù)量和成本聯(lián)系起來，以量取勝，企業(yè)可在明確數(shù)量透明的情況下既降低藥品價(jià)格，保證藥品的療效，又保證自己的利潤豐厚。（2）國家在集中采購政策中明確提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要首選中標(biāo)藥品，并規(guī)定了中標(biāo)藥品的最低使用率，這就保證了企業(yè)生產(chǎn)的藥品一定可以被購買，利益有所保障。（3）藥廠通過政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成合作關(guān)系后，隨著效益的增長企業(yè)的規(guī)模也會(huì)逐漸擴(kuò)大，根據(jù)企業(yè)規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)力和抗風(fēng)險(xiǎn)力逐漸增強(qiáng)，生產(chǎn)成本和交易費(fèi)用都會(huì)減小。帕累托改進(jìn)指在不損害任何一個(gè)人利益的情況下，通過進(jìn)行某種改變，使得至少有一個(gè)人的利益向好的方向變化。從本質(zhì)上來講帶量采購就是一種帕累托改進(jìn)行為。

三、結(jié)語

可以看出藥品集中采購制度可以有效保證藥品配置公平和市場(chǎng)正常運(yùn)行，讓百姓和企業(yè)雙方受益。這是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、降低醫(yī)藥售價(jià)、緩解百姓經(jīng)濟(jì)壓力、規(guī)范藥品市場(chǎng)正常運(yùn)行的重要舉措。當(dāng)前我國藥品招標(biāo)采購正進(jìn)行的如火如荼，在利用集中采購制度優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也要關(guān)注集中采購制度中存在的問題和盲區(qū)，對(duì)下一步制度的改革提出方向：增加藥店加入集中采購的機(jī)會(huì)，實(shí)行“雙驅(qū)動(dòng)、八步走”的一體化管理;促進(jìn)國產(chǎn)藥和創(chuàng)新藥的發(fā)展;建立醫(yī)藥信用體制。相信我國藥品集中采購的覆蓋范圍會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，最終形成藥品平價(jià)市場(chǎng)，真正造福群眾。

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（作者單位：華北理工大學(xué)管理學(xué)院）