對(duì)卡介苗無應(yīng)答非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的機(jī)制及治療研究進(jìn)展

韓若巖，劉 鵬，張兆存，趙海峰，姜先洲

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 250012)

近年來，圍繞無應(yīng)答機(jī)制研究有所進(jìn)展，出現(xiàn)了一些新的治療，如膀胱內(nèi)化療、免疫療法以及靶向治療等，以期達(dá)到保留膀胱的目的。本文旨在對(duì)非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌卡介苗無應(yīng)答機(jī)制相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)，并探討了現(xiàn)有的治療方案，包括根治性膀胱切除術(shù)、膀胱內(nèi)化療、靶向治療及免疫治療。

1 對(duì)卡介苗無應(yīng)答的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌概述

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer, NMIBC)以前通常被稱為“表淺性”膀胱癌，是尿路上皮癌最常見的表現(xiàn)[1]。醫(yī)生根據(jù)臨床和病理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)NMIBC采取相應(yīng)的治療措施；在很大程度上依賴于經(jīng)尿道電切后膀胱內(nèi)灌注治療，主要是卡介苗免疫治療或化療[2-3]。目前卡介苗(bacilluscalmette guerin,BCG)治療是尿路上皮原位癌(carcinoma in situ,CIS)的首選方法，它已被證明可降低經(jīng)尿道切除NMIBC后復(fù)發(fā)和進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)[4]。雖然對(duì)BCG的作用機(jī)制尚不完全了解，但人們普遍認(rèn)為，免疫浸潤(rùn)對(duì)有效應(yīng)答至關(guān)重要[5]，移行細(xì)胞和膀胱癌細(xì)胞都參與了抗腫瘤作用[6]。在過去的幾年里，已經(jīng)制定了一些共識(shí)和指南，以確定患者接受恰當(dāng)?shù)陌螂變?nèi)治療[7-9]。用于預(yù)后和指導(dǎo)治療的特征包括組織學(xué)分級(jí)、腫瘤數(shù)量、先前的復(fù)發(fā)模式、疾病的范圍等。

采用卡介苗的典型治療過程包括6周的誘導(dǎo)療程，然后在3、6、12、18、30和36個(gè)月時(shí)每周進(jìn)行3次滴注[10-11]，通常稱為維持周期；完整的治療包括誘導(dǎo)療程和維持周期。BCG無應(yīng)答包括BCG治療后復(fù)發(fā)進(jìn)展，不耐受BCG以及對(duì)BCG難治性等情況。BCG無應(yīng)答可能由于開始采用BCG治療時(shí)腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)，或者出現(xiàn)了新的腫瘤。接受任何劑量的卡介苗后發(fā)生疾病復(fù)發(fā)的患者代表異質(zhì)性人群，其風(fēng)險(xiǎn)大小因復(fù)發(fā)時(shí)間和復(fù)發(fā)前既往卡介苗的劑量而異。有些患者由于嚴(yán)重的局部副作用不能耐受BCG，無法獲得足夠的劑量，導(dǎo)致BCG無應(yīng)答[7-8, 12-13]。BCG無反應(yīng)性疾病是對(duì)BCG治療失敗定義的最新重申，是美國(guó)泌尿生殖道臨床學(xué)會(huì)組和國(guó)際膀胱癌學(xué)會(huì)所采用的術(shù)語，用于確定不再需要BCG治療的患者[14-15]。BCG無反應(yīng)性疾病是指一組預(yù)后特別差的患者，包括對(duì)BCG不耐受的患者或在最后一次接觸BCG后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者[16]。BCG難治性是指在適當(dāng)誘導(dǎo)和BCG維持一個(gè)療程后疾病仍持續(xù)存在[17]。這些定義與在開始使用BCG治療之前進(jìn)行腫瘤切除的充分性有關(guān)。例如，未完全切除或未檢出高級(jí)別T1腫瘤可能被描述為手術(shù)缺陷，但也可能會(huì)錯(cuò)誤地將患者歸類為“ BCG無應(yīng)答”。許多患者并非真正對(duì)BCG無應(yīng)答，而是接受了不足量的BCG治療。在真正對(duì)BCG無應(yīng)答的患者中，依據(jù)當(dāng)前的“護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”可以行根治性膀胱切除術(shù)。若患者拒絕或基于患者合并癥的醫(yī)學(xué)判斷為不行根治性膀胱切除術(shù)，可以考慮替代方法——纈沙星。這是唯一獲得美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的膀胱內(nèi)治療劑，但僅被批準(zhǔn)用于BCG難治性CIS。重要的是，在這種情況下，纈沙星的長(zhǎng)期療效一般，在12個(gè)月時(shí)無病應(yīng)答率僅為16%。目前對(duì)BCG無應(yīng)答的患者進(jìn)行管理的實(shí)踐模式尚未得到充分的文獻(xiàn)記錄。根據(jù)與美國(guó)膀胱癌專家的討論，對(duì)于確實(shí)存在 BCG無應(yīng)答的患者目前正在采取多種治療方法，其中許多已經(jīng)退出臨床試驗(yàn)，包括再次誘導(dǎo)BCG +/-附加膀胱內(nèi)制劑、膀胱內(nèi)化療(單獨(dú)或聯(lián)合其他化療)、選擇性膀胱內(nèi)免疫治療以及某些情況下的系統(tǒng)性治療。本文將對(duì)膀胱癌BCG無應(yīng)答(BCG治療后復(fù)發(fā)進(jìn)展、不耐受BCG、BCG難治性)相關(guān)機(jī)制以及后續(xù)治療進(jìn)行描述。

2 腫瘤微環(huán)境的影響

盡管新的免疫療法的出現(xiàn)提高了患者的存活率，尤其是在難以治療的癌癥中，但是大多數(shù)癌癥患者會(huì)出現(xiàn)耐藥情況，或者不能完全對(duì)免疫療法產(chǎn)生反應(yīng)。這在很大程度上是由于缺乏對(duì)每個(gè)患者的腫瘤微環(huán)境的了解，無法在正確的時(shí)間，正確地使用免疫治療。與許多實(shí)體瘤一樣，NMIBC的腫瘤微環(huán)境的特征是在支持性基質(zhì)和腫瘤區(qū)域中都存在促炎細(xì)胞(例如巨噬細(xì)胞、髓樣抑制細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)和細(xì)胞因子(例如腫瘤壞死因子-α和白介素)。需要研究這些細(xì)胞類型，來觀察它們對(duì)機(jī)體采用BCG免疫治療后的影響?，F(xiàn)有研究證明主要是免疫抑制細(xì)胞類型與BCG免疫治療失敗有關(guān)。特別是M2樣腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages, TAM)的存在一直與較短的無復(fù)發(fā)生存期相關(guān)，因此機(jī)體對(duì)BCG的反應(yīng)較差[18-22]。在NMIBC中，這些TAM是由腫瘤細(xì)胞分泌的骨形態(tài)發(fā)生蛋白4誘導(dǎo)和維持的[23]。它們能夠抑制適應(yīng)性免疫，支持腫瘤生長(zhǎng)和血管生成，并幫助腫瘤細(xì)胞遷移，侵襲和轉(zhuǎn)移[24]。

3 對(duì)BCG無應(yīng)答的NMIBC相關(guān)機(jī)制研究

有些隊(duì)列研究表明，BCG無應(yīng)答可能與腫瘤被錯(cuò)誤分期有關(guān)，將肌層浸潤(rùn)性膀胱癌錯(cuò)誤地歸為NMIBC, 由此導(dǎo)致BCG無應(yīng)答。目前對(duì)于BCG無應(yīng)答的NMIBC機(jī)制尚未完全闡明，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。一些研究小組已經(jīng)將p53過表達(dá)與膀胱癌灌注BCG后的疾病進(jìn)展聯(lián)系起來[25]。一氧化氮在BCG對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷過程中發(fā)揮了重要作用，最新研究表明一氧化氮合酶2(nitric oxide synthase 2, NOS2)和一氧化氮合酶3(nitric oxide synthase 3, NOS3)基因?qū)CG灌注的療效也有一定影響[26]，NOS2和NOS3基因表達(dá)異?？梢越忉屢徊糠諦CG無應(yīng)答。程序性死亡配體-1 (programmed cell death-ligand 1, PD-L1)和程序性細(xì)胞死亡蛋白-1 (programmed death-1，PD-1)是膀胱癌中最重要的兩種檢查點(diǎn)蛋白[27-28]。研究發(fā)現(xiàn)，在BCG無應(yīng)答者的患者中，PD-L1表達(dá)明顯升高，并與CD8+ T細(xì)胞共定位，這提示BCG無應(yīng)答可能是由于適應(yīng)性免疫抵抗。KATES等[29]的研究表明PD-L1介導(dǎo)的BCG耐藥可解釋約25%患者的膀胱癌復(fù)發(fā)。如果經(jīng)過驗(yàn)證，這些研究可以幫助患者在疾病早期選擇全身免疫檢查點(diǎn)療法預(yù)防BCG復(fù)發(fā)。與膀胱內(nèi)化療相比，膀胱內(nèi)BCG灌注的副作用更嚴(yán)重且更頻繁，但停用BCG主要發(fā)生在BCG維持期間，在誘導(dǎo)過程中停止BCG灌注的患者數(shù)量有限。在歐洲癌癥研究和治療組織開展的的一項(xiàng)研究中，487例患者計(jì)劃接受36個(gè)月的BCG治療，99例(20.3%)患者因局部(n=72)和/或全身(n=46)副作用而停用BCG。然而，在BCG誘導(dǎo)期間，分別只有18例和20例停用BCG[30]。

4 對(duì)BCG無應(yīng)答的NMIBC的治療

BCG灌注治療失敗需根據(jù)失敗的類別進(jìn)行治療策略調(diào)整。第一類為BCG難治性腫瘤：治療策略為根治性膀胱切除術(shù)，對(duì)于不適合根治性膀胱切除術(shù)的患者，采用膀胱保留策略。第二類為BCG治療后、高級(jí)別復(fù)發(fā)，治療策略有：①根治性膀胱切除術(shù)；②重復(fù)BCG灌注治療；③膀胱保留策略(膀胱內(nèi)免疫治療、膀胱內(nèi)化療、器械輔助治療、聯(lián)合治療)。根治性膀胱切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有：有效提高生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；其缺點(diǎn)主要有：可能發(fā)生過度治療、出現(xiàn)短期并發(fā)癥、影響生活質(zhì)量(如出現(xiàn)排尿/性功能障礙)、嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致死亡[31]。膀胱保留策略主要指膀胱內(nèi)治療，種類很多。干擾素-α (interferon-alpha, INF-α)與BCG聯(lián)合應(yīng)用是一種有效的選擇，已有研究證實(shí)了這種方案的有效性[32]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在許多實(shí)體瘤中迅速獲得應(yīng)用，派姆單抗和其他抗PD-L1抗體在BCG無反應(yīng)性膀胱癌的療效已被證實(shí)。在一項(xiàng)評(píng)估派姆單抗治療對(duì)BCG無應(yīng)答的高危NMIBC療效的II期試驗(yàn)中，103例患者每3周接受派姆單抗200 mg，持續(xù)24個(gè)月或直到復(fù)發(fā)、進(jìn)展或毒性不可耐受，其中40例患者在第3個(gè)月隨訪時(shí)達(dá)到了完全緩解(complete response, CR)，這其中72.5%的患者維持CR直到隨訪結(jié)束；80.2%的患者CR持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月；10例患者CR后復(fù)發(fā)NMIBC(25.0%)。一種能夠顯著改變腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment,TME)免疫狀況的干預(yù)措施是溶瘤或“殺癌”病毒(oncolytic virus, OVs)的使用[33]。OVs通過誘導(dǎo)先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答而提高抗腫瘤免疫力，通過腫瘤溶解和誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡，將各種腫瘤相關(guān)抗原(tumor association antigen, TAA)釋放到炎性環(huán)境中，破壞了免疫抑制性TME。因此，OVs能夠針對(duì)TAA的整個(gè)范圍進(jìn)行疫苗接種，并與TME中分布的表位一起充當(dāng)個(gè)性化的免疫治療劑。大量證據(jù)表明使用OVs是一種非常有前途的策略，可以將非發(fā)炎或“冷”的腫瘤轉(zhuǎn)化為發(fā)炎或“熱”的表型，從而促進(jìn)抗腫瘤免疫反應(yīng)的啟動(dòng)。PACKIAM等[34]開展了一項(xiàng)研究，對(duì)BCG無應(yīng)答高級(jí)別NMIBC患者給予膀胱內(nèi)溶瘤腺病毒治療，6個(gè)月后CR率達(dá)47%。吉西他濱是用于尿路上皮腫瘤新輔助治療、輔助治療和姑息治療的標(biāo)準(zhǔn)一線全身化療藥物，它是一種核苷類似物，通過誘導(dǎo)DNA復(fù)制缺陷致使腫瘤細(xì)胞凋亡。研究表明膀胱內(nèi)注射吉西他濱對(duì)于BCG治療失敗的患者是一個(gè)明確的可選方式，可以提升2年無復(fù)發(fā)生存，但是這種化學(xué)療法長(zhǎng)期預(yù)防腫瘤進(jìn)展的能力尚未得到證實(shí)。膀胱熱化療是在膀胱灌注化療的基礎(chǔ)上, 利用物理熱療增加抗癌藥療效的熱動(dòng)力效應(yīng), 并提高藥物滲入膀胱組織的能力, 預(yù)防或治療膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā), 從而改善患者預(yù)后，提高生存率和生存質(zhì)量。研究人員已經(jīng)證實(shí)了膀胱熱化療在BCG無應(yīng)答的NMIBC患者中的有效性。BARLOW等[35]研究表明使用多西他賽也是一種明確的保膀胱策略：在BCG治療失敗的33例NMIBC患者接受6周多西他賽誘導(dǎo)治療后，20例(61%)達(dá)到了完全治愈；1年和2年的無復(fù)發(fā)生存率分別為45%和32%。光動(dòng)力學(xué)治療是指用特定波長(zhǎng)的光刺激膀胱腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞破壞，雖然有一些研究證實(shí)，但光動(dòng)力學(xué)治療尚未在臨床中應(yīng)用。關(guān)于NMIBC靶向治療也取得進(jìn)展，在膀胱癌治療的許多靶點(diǎn)中，大多數(shù)都圍繞著抑制血管生成的抑制劑、表皮生長(zhǎng)因子受體、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體3和雷帕霉素通路靶點(diǎn)，其他靶向藥物的試驗(yàn)也在進(jìn)行中，如口服舒尼替尼治療先前BCG治療復(fù)發(fā)的NMIBC患者。目前BCG無應(yīng)答NMIBC相關(guān)靶向治療正處于探索性研究階段，其療效尚需進(jìn)一步證實(shí)。

5 展 望

現(xiàn)在我們正共同見證著膀胱癌治療發(fā)展的重要時(shí)代。過去幾年中，癌癥免疫療法快速發(fā)展，學(xué)者們對(duì)該領(lǐng)域的興趣不斷增加，目前大量的臨床試驗(yàn)正進(jìn)行。免疫治療和靶向治療劑的各種合理組合值得研究。新的試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)考慮進(jìn)行多組臨床試驗(yàn)，將幾種治療方案與同一人群進(jìn)行比較，并選擇有希望的治療方案繼續(xù)進(jìn)行。PD-1和PD-L1表達(dá)分析的改進(jìn)將有助于個(gè)性化管理。腫瘤微環(huán)境對(duì)NMIBC治療的成敗與有著深遠(yuǎn)的影響，重塑腫瘤微環(huán)境以達(dá)到最佳治療效果將需要多種互補(bǔ)的治療方法。只有掌握了各種知識(shí)，我們才能最佳地利用新興的免疫療法、補(bǔ)充現(xiàn)有療法，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)BCG無應(yīng)答NMIBC患者最合理的治療及改善預(yù)后。