藥物銷售零差率“陷阱”

翁仕友

部分推行基本藥物零差率銷售試點(diǎn)的地區(qū),醫(yī)務(wù)人員積極性不高,推諉病人規(guī)避責(zé)任,這與新醫(yī)改首診下沉到基層的初衷嚴(yán)重背離

除了基本藥物集中招標(biāo)采購制度,安徽省于今年9月1日開始在全省推廣的基本藥物制度試點(diǎn)還包括在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)推行基本藥物零差率銷售。

此一初衷甚好的舉措反而讓縣級醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)暴增,這樣的結(jié)果是高錢貴沒有想到的。高是安徽省郎溪縣人民醫(yī)院院長,這些天他正為新建的住院大樓招標(biāo)工作忙個(gè)不停,他要盡早建成住院大樓,扭轉(zhuǎn)醫(yī)院就診病人(尤其是住院病人)劇增、醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的狀況。

類似的情況在安徽省其他試點(diǎn)地區(qū)也已出現(xiàn)。

急速推進(jìn)的基本藥物制度試圖解決用藥不合理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性弱化、醫(yī)務(wù)人員價(jià)值取向偏離等諸多現(xiàn)實(shí)問題,但財(cái)政補(bǔ)償不到位、藥品目錄過窄,以及病人逆向流動(dòng)等情況為這項(xiàng)制度長久生存埋下隱患。

被收回的文件

郎溪縣是安徽省32個(gè)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)地區(qū)之一,2010年1月該縣開始推行基本藥物制度。在改革推行不久,縣衛(wèi)生局便發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有推諉病人情況,為應(yīng)對這一緊急情況,縣衛(wèi)生局聯(lián)合縣財(cái)政局下發(fā)了一份“醫(yī)療服務(wù)收入任務(wù)”的通知。

這份名為 “關(guān)于下達(dá)2010年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收入任務(wù)的通知”,于今年7月27日下發(fā),文件內(nèi)容并不復(fù)雜,主要是根據(jù)醫(yī)院前三年收支情況核定12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010年必須完成的醫(yī)療服務(wù)收入任務(wù),數(shù)額從29萬元到305萬元不等,其中核定任務(wù)數(shù)較高的是十字鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、建平鎮(zhèn)衛(wèi)生院和梅渚鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。對于完不成收入任務(wù)的,文件要求扣減經(jīng)常性收支差額30%。這將影響醫(yī)務(wù)人員工資的發(fā)放。

通知在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中引起極大反響,抵制改革的情緒驟起,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長認(rèn)為這是政府部門的“霸王條款”,并前往縣財(cái)政局理論。后經(jīng)當(dāng)?shù)貎杉裔t(yī)院的兩位醫(yī)務(wù)人員舉報(bào),通知內(nèi)容曝光。

據(jù)介紹,基本藥物零差率改革以后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心銷售藥品的利潤被剝奪,僅剩下醫(yī)療服務(wù)收入(即掛號(hào)、住院觀察、治療、輸液等業(yè)務(wù)性收入)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員認(rèn)為文件“誘導(dǎo)”醫(yī)院去創(chuàng)收,為了完成任務(wù),衛(wèi)生院只好超范圍做手術(shù),給病人多做檢查,增加病人住院天數(shù)。

郎溪縣十字鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院人員較多,規(guī)模較大,該院最終核定的305萬元數(shù)額全縣最高。該院院長黃康懷認(rèn)為,文件核定的收入沒有考慮到醫(yī)院實(shí)際情況,因?yàn)楦母锖蟛糠謱I(yè)技術(shù)人員分流,導(dǎo)致一些過去可以做的手術(shù)現(xiàn)在沒法做,另外,過去別人投放的大型醫(yī)療設(shè)備也在改革后關(guān)閉,這些都影響到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入。

當(dāng)?shù)卣块T表示下發(fā)這份文件有著很好的初衷:縣財(cái)政局的考慮是替政府做好理財(cái),做好監(jiān)管,讓衛(wèi)生院既不要養(yǎng)懶漢,又能維持運(yùn)轉(zhuǎn);縣衛(wèi)生局的考慮則是針對推諉病人情況,試圖通過考核,多增加醫(yī)療服務(wù)收入來調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。

被文件“激怒”的醫(yī)務(wù)人員開始舉報(bào)。8月中旬,安徽當(dāng)?shù)匾患颐襟w報(bào)道了此事。數(shù)天后,縣財(cái)政局、衛(wèi)生局再次聯(lián)合發(fā)文收回了這份通知。郎溪縣衛(wèi)生局局長陳同義說,縣領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為想法很好,做法不妥,反響不好,文件是“收回”而非“撤銷”。

補(bǔ)償之難

在郎溪縣調(diào)整分配機(jī)制之時(shí),蕪湖縣、岳西縣、霍山縣等試點(diǎn)地區(qū)已摸索出一套適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)超收留成等激勵(lì)機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)辦法。以岳西縣為例,該縣明確規(guī)定在不增加財(cái)政預(yù)算情況下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可在超收分成中拿出50%(月人均不超過400元)納入單位獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資總量。

改革后,岳西縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員工資不再是過去的“按單提成”,改為考查德、勤、能、績的績效工資(基礎(chǔ)性績效工資和獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資,后者約占40%)。由于郎溪縣的做法被叫停,岳西縣部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長擔(dān)憂縣里的獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資考核辦法也會(huì)取消,他們表示不敢想像取消后醫(yī)務(wù)人員的反應(yīng)。

據(jù)悉,在零差率銷售改革中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員利益受到調(diào)整,多數(shù)人面臨“降薪”壓力,出現(xiàn)了抵制改革的情緒。部分醫(yī)務(wù)人員甚至產(chǎn)生“干與不干一個(gè)樣、干多干少一個(gè)樣”想法,如何做到既能保障衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn),又能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,成為基本藥物制度需要解決的難題。

不過比“如何補(bǔ)”更難的是“誰來補(bǔ)”。各級財(cái)政部門擔(dān)心這是個(gè)“無底洞”,因?yàn)樵凇耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展越來越依賴藥品加成,藥品收入占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入比重一般在60%以上。

岳西縣來榜鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長朱海波介紹說,2009年該院藥品收入約220萬元,占總收入55%,其中藥品利潤120萬元。據(jù)介紹,藥品有中藥(中成藥和中草藥)、西藥(注射劑和口服劑)之分,利潤亦不相同。利潤最小的是中成藥約為15%-20%,中草藥利潤能達(dá)到50%-80%,西藥的口服劑能達(dá)到30%-50%,西藥注射劑一般都在100%以上,有的能達(dá)到500%-800%,個(gè)別品種可達(dá)到1000%。

要彌補(bǔ)這些藥品利潤,需要中央、省、市、縣各級財(cái)政掏出真金白銀。

安徽省明確縣區(qū)級政府是財(cái)政保障的責(zé)任主體,按照責(zé)任劃分,基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由中央和省財(cái)政承擔(dān),購買村醫(yī)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由省財(cái)政支付,人員分流安置由省和縣財(cái)政各承擔(dān)一半,其余部分(如醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支補(bǔ)助、離退休人員費(fèi)、實(shí)施績效工資等)均由縣區(qū)財(cái)政承擔(dān)。這尚未包括對非政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的政策補(bǔ)助。

業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為,對于中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的縣區(qū)政府來說,財(cái)政難以持續(xù)投入,籌資壓力普遍較大。

河南省衛(wèi)生廳官員介紹說,新醫(yī)改很多政策要求縣級財(cái)政配套,如醫(yī)療保障財(cái)政補(bǔ)助、基層衛(wèi)生體系建設(shè)、重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目等,中西部地區(qū)財(cái)政配套難以為繼。為此這位官員建議減少縣級財(cái)政的配套負(fù)擔(dān),保證財(cái)政投入及時(shí)足額到位。

財(cái)力雄厚的北京市則是另一番景象?！敦?cái)經(jīng)》記者在北京市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到,中心銷售的并非完全是基本藥物和北京市增補(bǔ)藥品,基本藥物收入占比不到五成,更多的收入來自按照加成銷售的非基本藥物。

北京市是全國第一批探索藥品零差率銷售地區(qū),早在四年前就已遇到安徽試點(diǎn)地區(qū)暴露出的種種問題。非基本藥物重回、藥品加成銷售依舊,似已違背基本藥物制度的最初設(shè)計(jì)路線,這也說明“以藥養(yǎng)醫(yī)”的路徑依賴和財(cái)政持續(xù)投入之難。

“看病便宜”假象

基本藥物制度推行后,安徽部分試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員積極性不高,推諉病人規(guī)避責(zé)任,導(dǎo)致病人從村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心紛紛流向縣醫(yī)院,與新醫(yī)改首診下沉到基層的初衷嚴(yán)重背離。

一些病人原本可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診,現(xiàn)在不得不前往更遠(yuǎn)的縣醫(yī)院。在基本藥物制度推行以后,原本只有60%床位利用率的郎溪縣人民醫(yī)院,現(xiàn)在達(dá)到120%以上,走廊里加床病人隨處可見。

這一現(xiàn)象帶來的最直接影響是老百姓看病負(fù)擔(dān)的加重。由于縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)相對較高且醫(yī)保報(bào)銷比例較低,加上其間發(fā)生的交通費(fèi)用,老百姓實(shí)際支付的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)很高,大大抵消了基本藥物藥品本身的讓利。

《財(cái)經(jīng)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),這一現(xiàn)象的出現(xiàn)除了和該省調(diào)低新農(nóng)合對在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的實(shí)際報(bào)銷比例有關(guān),更多的是和基本藥物制度有關(guān),如改革后醫(yī)務(wù)人員不再“按單提成”,收入差距被抹平,為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)部分醫(yī)務(wù)人員選擇推諉病人;基本藥物目錄小于新農(nóng)合報(bào)銷目錄,目錄過窄導(dǎo)致部分常見藥消失。

目前基本藥物共307種,各省增補(bǔ)了數(shù)目不等的藥品,例如安徽新增172種,但由于過去一些常見藥不在目錄中,一時(shí)難以改變醫(yī)生開藥習(xí)慣和病人用貴藥習(xí)慣,促使部分病人流向藥店和縣醫(yī)院,部分院長反映藥店乘機(jī)漲價(jià)。

郎溪縣衛(wèi)生局局長陳同義認(rèn)為,基本藥物目錄結(jié)構(gòu)性過窄,比如適合嬰幼兒的藥物很少,而這些藥是成人藥無法替代的。此外,精神病類、抗乙肝病毒類和部分?？祁愃幰草^少。

2010年7月,農(nóng)工黨中央在調(diào)研基本藥物制度實(shí)施情況時(shí),在河南也發(fā)現(xiàn)了類似的情況。一位參與調(diào)研的人士介紹說,部分地區(qū)存在患者因用藥需求不能滿足而從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“倒流”回上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。

“實(shí)施國家基本藥物制度后,專科用藥在目錄中數(shù)量有限,這對原本發(fā)展形勢較好、規(guī)模較大的?？铺厣怀龅幕鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)造成了一定影響,導(dǎo)致?？茦I(yè)務(wù)發(fā)展受限,部分患者不得不轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)?！焙幽鲜⌒l(wèi)生廳廳長劉學(xué)周介紹說。

相對于新農(nóng)合藥品目錄來說,基本藥物目錄過窄,這意味著很多可以在新農(nóng)合報(bào)銷的藥品,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供,這也直接促使病人理性選擇更大的縣市級醫(yī)院。

此外,陳同義在對改革實(shí)施半年來新農(nóng)合補(bǔ)償數(shù)據(jù)比較后發(fā)現(xiàn),基本藥物零差率對減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的作用并不顯著。原因是全縣參合農(nóng)民就診的醫(yī)藥總費(fèi)用80%左右發(fā)生在縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),僅20%左右發(fā)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室(2010年上半年為19.21%)。

轉(zhuǎn)型憂思

2003年國家推行新農(nóng)合,大大刺激了農(nóng)村居民的醫(yī)療需求,一度破舊不堪、人員稀少的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院煥發(fā)生機(jī)。據(jù)介紹,2003年之前,岳西縣80%的衛(wèi)生院處于虧損狀態(tài)。

岳西縣衛(wèi)生局副局長汪傳德介紹說,全縣24個(gè)衛(wèi)生院只有兩個(gè)醫(yī)院持平,其他均有結(jié)余,發(fā)展勢頭良好。這得益于2003年新農(nóng)合和近年對城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的投入。

然而,在“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制下,一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏離了應(yīng)有的功能定位,不顧條件限制,超范圍執(zhí)業(yè)、超能力接診、超范圍創(chuàng)收,導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故逐年上升,加劇了醫(yī)患矛盾。

為了糾偏,國家實(shí)施了基本藥物零差率銷售,政策的核心意圖是降低藥價(jià)虛高成分,抑制不合理用藥。今后,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再進(jìn)行自主采購、自行加價(jià)銷售,取而代之的是一種行政主導(dǎo)下的運(yùn)營模式,省政府招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)、統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支由財(cái)政局、衛(wèi)生局核定。

中國社科院研究員朱恒鵬在浙江等地調(diào)研后認(rèn)為,零差率銷售政策并不能改變衛(wèi)生院賣藥賺錢的局面,只是將原來的公開合法盈利轉(zhuǎn)變?yōu)榘迪洳僮?通過返點(diǎn)和回扣謀利,這無助于降低老百姓的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

此外,此次新醫(yī)改導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能定位發(fā)生改變,除了基本醫(yī)療功能,公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)加重?！肮残l(wèi)生是工作重心,比基本醫(yī)療還重要?！敝旌２ㄕf。目前各衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心抽調(diào)專人從事居民健康檔案管理、慢病管理、免疫計(jì)劃實(shí)施等。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為國家重視公共衛(wèi)生服務(wù),糾正了過去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重治療、輕預(yù)防的局面。但部分基層醫(yī)務(wù)人員也擔(dān)憂,過于偏重公共衛(wèi)生服務(wù),加之基本藥物零差率政策導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有創(chuàng)收的熱情,原先的治療業(yè)務(wù)會(huì)否就此萎縮?一旦如此,老百姓看病將更難。