全麻聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后恢復(fù)的影響

徐 赟

（河南省安陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)因創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少、利于恢復(fù)等優(yōu)勢成為結(jié)直腸癌治療主流術(shù)式之一[1]。現(xiàn)代加速康復(fù)外科理念提倡多方式聯(lián)合麻醉策略以加快患者術(shù)后恢復(fù)。針灸可通過疏經(jīng)通絡(luò)、活血行氣，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛功效[2]。目前，針灸還通過調(diào)控電針的形式被廣泛用于臨床，多見于輔助全身麻醉（全麻）和鎮(zhèn)痛[3]。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）作為中醫(yī)針灸療法在腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛、癥狀改善及應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)等方面具有優(yōu)勢[4]，但以在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的研究較多。本研究中觀察了腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中全麻聯(lián)合TEAS的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 采用前瞻性研究方法，研究對象為河南省安陽市腫瘤醫(yī)院2018年1月—2019年2月收治的在本院擇期行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者，結(jié)直腸癌診斷均符合文獻(xiàn)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；②年齡35～70歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2；③患者對本研究均知情同意，且簽訂知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有消化道潰瘍等胃腸道疾??；②心、肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全；③TEAS治療不耐受；④精神異常，不能配合；⑤拒絕手術(shù)治療或腹腔鏡手術(shù)后需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為對照組及觀察組，每組36例。對照組男19例，女17例；年齡37～67歲，平均（56.86±4.17）歲；BMI（24.21±3.18）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級4例；腫瘤部位：結(jié)腸20例，直腸16例。觀察組男18例，女18例；年齡36～68歲，平均（57.03±4.13）歲；BMI（24.18±3.20）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例；腫瘤部位：結(jié)腸21例，直腸15例。兩組間性別、BMI、腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均行全憑靜脈麻醉。患者術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅰ）作腸道清潔后，禁飲禁食6 h；入手術(shù)室后開放靜脈通道，行心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測。局部麻醉(局麻)下行左橈動脈穿刺術(shù)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)采用0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖、1.5 mg/kg異丙酚、0.05 μg/kg舒芬太尼及0.1 mg/kg維庫溴銨靜脈注射；行氣管插管、機(jī)械通氣，純氧吸入，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率（RR）12～14次/min，潮氣量（VT）8～10 mL/kg、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸/呼比（I:E）為1:2。以4 ng/mg瑞芬太尼及2 μg/mL異丙酚靶控輸注（TCI），麻醉維持肌肉松弛追加適量維庫溴銨，控制血壓上下波動幅度為術(shù)前血壓的25%以內(nèi)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）范圍40～60,必要時(shí)使用多巴胺、去氧腎上腺素等血管活性藥物，手術(shù)結(jié)束前5 min停用麻醉藥物。術(shù)畢，采用新斯的明和阿托品拮抗殘余肌肉松弛?；颊咔逍押蟀纬龤夤軐?dǎo)管，以生理鹽水稀釋的2 μg/kg舒芬太尼及2 mg/kg氟比洛芬酯行靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），滴注速率2 mL/h，時(shí)間20 min。

觀察組于麻醉誘導(dǎo)前至術(shù)畢行TEAS：于麻醉誘導(dǎo)前30 min，按《腧穴名稱及定位》標(biāo)準(zhǔn)取雙側(cè)足三里、巨虛、百會、合谷及內(nèi)關(guān)5個(gè)穴位，用75%乙醇擦拭局部皮膚清理油脂，待干燥后，于所取穴位處覆貼電極刺激片，與經(jīng)皮穴位電刺激儀（LH202H-四導(dǎo)韓式，北京華運(yùn)安特科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)）導(dǎo)線相連，設(shè)置疏密波頻率2 Hz/100 Hz，初始刺激電流1 mA，依據(jù)患者耐受性逐步增加電流強(qiáng)度，調(diào)節(jié)范圍以8～12 mA為宜。術(shù)中保持相同刺激方式、強(qiáng)度，至術(shù)后切口縫合完畢后關(guān)閉并撤下經(jīng)皮穴位刺激儀。對照組將電極刺激片覆蓋于與觀察組TEAS相同的穴位，但不與穴位電刺激儀相連。

1.3 觀察指標(biāo) ①應(yīng)激反應(yīng)水平：于術(shù)前（T1）、術(shù)后1 h（T2）、術(shù)后24 h（T3）及術(shù)后48 h（T4）取血測定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。MDA采用黃嘌呤氧化法測定，SOD采用生物化學(xué)發(fā)光法測定。試劑盒購自南京建成生物工程研究所。②胃腸功能狀況：于T1、T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)取血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清胃動素（MTL）及二胺氧化酶（DAO）水平，試劑盒購自美國TSZ公司；記錄患者首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。③麻醉鎮(zhèn)痛表現(xiàn)：使用視覺模擬評分法（VAS）判定疼痛程度，總分10分，分值越高，表示疼痛越劇烈；記錄術(shù)中異丙酚、瑞芬太尼使用劑量及血管活性藥物使用情況；監(jiān)測T1、T2、T3及T4時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)循環(huán)指標(biāo)，包括平均動脈壓（MAP）及心率（HR）。④術(shù)后恢復(fù)效果：采用恢復(fù)質(zhì)量評分量表（QoR-15）判斷術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，分為身體舒適度及心理舒適度兩個(gè)維度，共計(jì)15條目，分值150分，評分越高，恢復(fù)質(zhì)量越佳；采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）判定術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)效果，分記憶力、注意力及語言能力等30項(xiàng)內(nèi)容，共30分，評分越高，認(rèn)知功能越好。⑤并發(fā)癥、不良反應(yīng)及術(shù)后PCIA藥物使用率：并發(fā)癥包括切口出血、腸梗阻、肺部感染及吻合口瘺；不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、認(rèn)知能力下降。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)行方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用SNK-q檢驗(yàn)，兩組間比較行LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)水平比較 與T1比較，T2、T3、T4時(shí)對照組MDA水平均更高，SOD水平均更低（P＜0.05）。與T1比較，觀察組MDA水平于T2時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），于 T3、T4時(shí)間點(diǎn)均更高（P＜0.05）；SOD水平于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)與T1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)，觀察組MDA水平低于對照組，SOD水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清MDA和SOD水平比較（, n=36）

表1 兩組血清MDA和SOD水平比較（, n=36）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組相同時(shí)間點(diǎn)比較：#P＜0.05

MDA（nmol/L） SOD（U/mL）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 4.53±1.36 5.64±1.22* 6.59±1.14* 6.37±1.18* 80.29±4.88 73.25±6.12* 74.26±5.61* 77.43±5.34*觀察組 4.49±1.34 5.03±1.26# 5.75±1.21*# 5.43±1.24*# 80.82±4.93 78.34±6.31# 80.53±5.42# 80.94±4.89#組別

2.2 兩組胃腸功能狀況比較 與T1時(shí)間點(diǎn)比較，對照組MTL水平于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均更低（P均＜0.05），DAO水平于T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均更高（P＜0.05）。與T1時(shí)間點(diǎn)比較，T2和T3時(shí)間點(diǎn)觀察組MTL水平更低、DAO水平更高（P均＜0.05），T4時(shí)間點(diǎn)MTL和DAO水平與T1時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)，觀察組MTL水平較對照組高，DAO水平較對照組低（P＜0.05）。觀察組首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均早于對照組（P＜0.05）。見表2和表3。

表2 兩組血清MTL和DAO的比較（, n=36, pg/mL）

表2 兩組血清MTL和DAO的比較（, n=36, pg/mL）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組相同時(shí)間點(diǎn)比較：#P＜0.05

DAO T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 270.36±48.36 153.24±46.15*202.28±43.16*232.65±41.39*188.26±28.32 241.22±25.86*230.34±22.14*212.61±28.48*觀察組 269.52±43.59 208.49±38.36*#235.16±39.12*#264.36±36.48#189.02±25.27 218.45±30.96*#204.24±18.23*#193.18±26.20#MTL組別

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（, n=36, d）

表3 兩組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（, n=36, d）

組別 首次排便時(shí)間 首次排氣時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間對照組 3.12±0.86 2.68±0.69 1.84±0.43觀察組 1.86±0.65 2.24±0.57 1.18±0.51 t值 7.013 2.950 5.936 P值 0.218 0.004 0.000

2.3 兩組麻醉鎮(zhèn)痛表現(xiàn)比較 兩組術(shù)中血管活性藥物使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組丙泊酚、瑞芬太尼術(shù)中用量較對照組更低（P＜0.05），且于T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）；與T1時(shí)間點(diǎn)比較，對照組MAP、HR水平于T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均更低（P＜0.05）。與T1時(shí)間點(diǎn)比較，T2時(shí)間點(diǎn)觀察組MAP、HR水平均更低（P＜0.05），T3、T4時(shí)間點(diǎn)MAP、HR水平與T1時(shí)間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)，觀察組MAP、HR水平均高于對照組（P＜0.05）。見表4和表5。

表4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛表現(xiàn)比較（, n=36）

表4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛表現(xiàn)比較（, n=36）

VAS（分）T2 T3 T4對照組 7.41±1.18 13.98±2.42 12（33.33） 2.59±0.34 2.64±0.45 2.56±0.41觀察組 6.08±1.32 10.24±2.73 9（25.00） 2.38±0.41 2.36±0.51 2.26±0.33 t/χ2 值 4.507 6.151 0.605 2.366 2.470 3.420 P值 0.000 0.000 0.437 0.021 0.016 0.001組別丙泊酚（mg·kg-1·h-1）瑞芬太尼（μg·kg-1·h-1）血管活性藥物使用率[例(%)]

表5 兩組患者循環(huán)指標(biāo)比較（, n=36）

表5 兩組患者循環(huán)指標(biāo)比較（, n=36）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組相同時(shí)點(diǎn)比較：#P＜0.05

組別 MAP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 95.84±5.35 85.37±6.02* 90.32±5.61* 93.06±5.48* 77.63±7.58 65.19±6.56* 70.34±6.78* 74.12±7.31*觀察組 96.01±5.29 91.87±5.23*#94.69±5.87# 96.07±5.26# 77.59±7.55 72.38±7.21*#75.36±7.25# 77.81±7.49#

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)效果比較 T3和T4時(shí)間點(diǎn)兩組QoR-15、MMSE評分均較T1時(shí)間點(diǎn)低（P＜0.05）。觀察組T3和T4時(shí)間點(diǎn)QoR-15和MMSE評分均較對照組高（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組QoR-15和MMSE評分比較（，n=36，分）

表6 兩組QoR-15和MMSE評分比較（，n=36，分）

注：與本組T1比較：*P＜0.05；與對照組比較：#P＜0.05

MMSE T1 T3 T4 T1 T3 T4對照組 126.83±4.25 98.36±4.62* 105.38±4.89* 26.93±1.42 18.64±1.51* 22.33±1.45*觀察組 127.12±4.16 110.34±5.03*# 118.02±4.06*# 27.01±1.34 21.32±1.29*# 25.87±1.24*#組別 QoR-15

2.5 兩組并發(fā)癥、不良反應(yīng)及術(shù)后PCIA藥物使用率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后PCIA藥物使用率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%，相比于對照組的50.0%更低（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組并發(fā)癥、不良反應(yīng)發(fā)生率及術(shù)后PCIA藥物使用率比較（n=36）

3 討 論

研究顯示，針刺聯(lián)合藥物麻醉可改善患者術(shù)后不適癥狀，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，控制術(shù)后疼痛[6]。Wei等[7]研究指出，婦科腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用TEAS可防止CO2氣腹刺激引起的肺損傷等并發(fā)癥，可使患者術(shù)后恢復(fù)加快。Chen等[8]的研究證實(shí)，TEAS可預(yù)防全麻術(shù)后的惡心及嘔吐，全麻后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。Lu等[9]采用不同頻率的TEAS聯(lián)合腕帶按壓治療80例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)，2 Hz/100 Hz TEAS組術(shù)后惡心、嘔吐明顯減輕，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。亦有研究指出，穴位用2 Hz/100 Hz頻率交替刺激，可使腦和脊髓中腦啡肽及強(qiáng)啡肽含量升高，患者痛閾升高，更好地控制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[10]。此外，采用疏密波刺激穴位有助于中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌，活化信號通路，增強(qiáng)神經(jīng)功能[11]。為此，我們在TEAS治療中選擇了2 Hz/100 Hz疏密波。選取的5個(gè)穴位中，百會穴為督脈要穴，為諸陽之會，針刺此穴可助陽氣提升，有安神醒腦的功效；合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，針刺后有止痛鎮(zhèn)痛、活絡(luò)疏經(jīng)、清表解熱的作用；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰經(jīng)穴位，八脈交會，針刺后可靜心寧神、利脾疏肝，有止痛功效；足三里穴為足陽明胃經(jīng)穴位，為臟腑氣血交會樞紐，針刺后可發(fā)揮調(diào)理脾胃、溫中行氣、活血暢氣、扶正除邪的作用；巨虛穴為足陽明胃經(jīng)穴位，為大、小腸合穴，起腸道經(jīng)氣調(diào)和的效果。

手術(shù)會使患者出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基堆積，致神經(jīng)細(xì)胞損傷。MDA為機(jī)體生物膜受氧自由基影響引發(fā)的過氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，可在一定程度上反映機(jī)體腦組織的損傷程度。SOD可清除氧自由基，減輕腦缺血/再灌注損傷。TEAS從五臟六腑、氣血陰陽失調(diào)著手調(diào)理，以“補(bǔ)”法施治，從本源上行氣補(bǔ)血，通經(jīng)調(diào)絡(luò)。刺激百會、內(nèi)關(guān)穴，可使機(jī)體腦血流增強(qiáng)，腦代謝功能改善，且可影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，改善心血管功能；刺激足三里穴可激活大腦顳葉等區(qū)域，減輕神經(jīng)功能損傷[12]。本研究中，觀察組術(shù)后1、24及48 h MDA水平、SOD水平均較術(shù)前發(fā)生顯著變化，但術(shù)后1、24及48 h觀察組MDA水平明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組（P均＜0.05）?？梢姡槁?lián)合TEAS可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)腦組織。

結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較差。Mo等[13]研究顯示，TEAS可使接受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者術(shù)后胃排空速度更快，胃排空時(shí)間縮短。MTL為胃腸激素，可促進(jìn)胃蛋白酶釋放，增強(qiáng)胃腸蠕動功能，改善消化道平滑肌的收縮功能，有利于胃排空。DAO為腸黏膜細(xì)胞標(biāo)志內(nèi)切酶，可降解腸道組胺或組胺樣物質(zhì)，炎癥、上皮組織受損等可致其濃度升高；其水平降低，提示腸黏膜損傷減輕?？梢姡槁?lián)合TEAS可改善患者術(shù)后的胃腸功能。 TEAS可通過刺激內(nèi)關(guān)、足三里等穴位促進(jìn)胃腸血流灌注，緩解因缺血、缺氧導(dǎo)致的胃腸功能障礙，并且刺激足三里穴可調(diào)節(jié)胃腸平滑肌功能，在平滑肌痙攣時(shí)使其松弛，在胃腸蠕動變緩時(shí)使平滑肌收縮能力增強(qiáng)。刺激內(nèi)關(guān)穴也有助于增加胃動力，降低幽門平滑肌張力，加快胃排空。本組資料中，與術(shù)前比較，觀察組MTL、DAO水平變化幅度均低于對照組，且于術(shù)后48 h恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后1、24、48 h觀察組MTL水平較對照組高，DAO較對照組低，且首次排便時(shí)間、首次排氣時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均更短，提示胃腸功能恢復(fù)較對照組更好。

TEAS還有助于增強(qiáng)麻醉效果。觀察組丙泊酚、瑞芬太尼術(shù)中用量均低于對照組，Yin[14]在脊柱手術(shù)患者的麻醉研究中同樣發(fā)現(xiàn)，TEAS組瑞芬太尼使用劑量較對照組減少。不過結(jié)直腸癌根治術(shù)屬有創(chuàng)手術(shù)，一定程度可影響血流動力學(xué)循環(huán)水平，而由本研究結(jié)果顯示：觀察組于T2時(shí)點(diǎn)，MAP、HR水平變化幅度低于對照組，且于T3、T4便可恢復(fù)至T1時(shí)正常水平。由此證實(shí)TEAS可減輕血流動力學(xué)的波動。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后，患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程還受并發(fā)癥、不良反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況的影響。TEAS通過刺激垂體-下丘腦系統(tǒng)，使得腺垂體釋放β腦啡肽與促腎上腺皮質(zhì)激素并進(jìn)入血液中，從而激活機(jī)體神經(jīng)通路、環(huán)路[15]，發(fā)揮鎮(zhèn)痛和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的效果。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均低于對照組，術(shù)后24和48 h，觀察組QoR-15、MMSE評分高于對照組，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。提示全麻聯(lián)合TEAS鎮(zhèn)痛效果良好，術(shù)后恢復(fù)較佳，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。Yu[16]在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用TEAS也得到了相似的結(jié)論。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用全麻聯(lián)合TEAS，可一定程度降低應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)胃腸功能，且麻醉鎮(zhèn)痛和術(shù)后恢復(fù)效果均較好，不良反應(yīng)較少，具有推廣價(jià)值。