開胸術(shù)后切口感染的病原菌分布及耐藥性分析

李冬海 屠海霞 賀立新 郭 振 閆 宇

（北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院燒傷整形科，北京 100069）

分析2019年1月—2021年1月北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院收治的106 例胸骨正中切口開胸術(shù)后切口感染患者的病原菌構(gòu)成及耐藥情況，報(bào)告如下。

1 病例與方法

1.1 病例 收集2019年1月—2021年1月我院收治的開胸術(shù)后切口感染患者106 例的創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)資料。106例中男74例，女32例；年齡8個(gè)月～81歲，平均（57.4±15.3）歲?；颊呷朐汉蠹刺崛?chuàng)面分泌物標(biāo)本，共收集120份標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌接種和培養(yǎng)，按照細(xì)菌鑒定流程和儀器操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。細(xì)菌鑒定均采用法國生物梅里埃公司的API-20E系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)按CLSI2005年版推薦的紙片擴(kuò)散法（K-B）操作和判斷結(jié)果，培養(yǎng)基由法國生物梅里埃公司提供，藥敏紙片由杭州天和微生物試劑有限公司生產(chǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 標(biāo)本分布 120份送檢標(biāo)本中80份細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，共分離出80株（66.7%）病原菌，其中革蘭氏陽性菌46株（57.5%），革蘭氏陰性菌34株（42.5%）。革蘭氏陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），分別為16、14和11株，其余細(xì)菌包括表皮葡萄球菌、糞腸球菌、棒狀桿菌、革蘭氏陽性桿菌和肺炎雙球菌各1株。革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，為20株，其余包括黏質(zhì)沙雷菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、泉居沙雷菌和肺炎克雷伯菌各2株，嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希菌、惡臭假單胞菌、寒生克魯瓦菌、費(fèi)勞地枸櫞酸桿菌和腸桿菌各1株。

2.2 革蘭氏陽性菌的耐藥率 革蘭氏陽性菌對(duì)萬古霉素100%敏感，其中金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA還對(duì)磷霉素和米諾環(huán)素100%敏感。見表1。

表1 革蘭氏陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

2.3 革蘭氏陰性菌的耐藥率 革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌為主，對(duì)多黏菌素B、阿米卡星、頭孢吡肟耐藥性較低。見表2。

表2 革蘭氏陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率[株（%）]

3 討 論

3.1 開胸術(shù)后患者切口感染的原因 據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在心臟手術(shù)患者中，因胸骨正中切口感染、胸骨裂開、固定胸骨的鋼絲外露而形成深及縱隔且難以自行愈合的傷口，甚至導(dǎo)致遷延性胸骨骨髓炎、縱隔炎乃至全身衰竭死亡的發(fā)生率大約為0.4%～8.0%[1-3]。年老體弱伴糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化及肥胖患者，特別是多瓣置換、乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間過長、再次開胸止血及低心排綜合征等患者術(shù)后易發(fā)生切口感染。胸骨正中切口反復(fù)感染可以造成傷口哆開、胸骨慢性骨髓炎，甚至形成多發(fā)竇道，常常形成多根肋軟骨炎。肋軟骨無血運(yùn)供應(yīng)，一旦伴有周圍組織感染，易形成周圍組織變性壞死，并使感染灶沿肋軟骨擴(kuò)散[4]。常規(guī)換藥難以徹底清創(chuàng)引流，不利于創(chuàng)面感染控制及全身炎癥的消退。因此，及時(shí)清創(chuàng)、充分引流、加強(qiáng)換藥、使用敏感抗菌藥物是早期治療的重要措施。對(duì)清創(chuàng)后胸骨缺損較大者，可考慮用胸大肌或腹直肌肌瓣填充胸骨間隙[5]，利于創(chuàng)面快速愈合。

3.2 開胸術(shù)后切口感染的標(biāo)本分布及細(xì)菌學(xué)特征 本組120份送檢標(biāo)本共分離出80株病原菌，檢出率為66.7%，其中，革蘭氏陽性菌株46株，占57.5%，是主要病原菌；革蘭氏陰性菌株34株，占42.5%。檢出的病原菌種類較多，在46株革蘭氏陽性菌中，以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA為主；在34株革蘭氏陰性菌中，以銅綠假單胞菌為主；其他病原菌所占比例相對(duì)較小，未檢測(cè)出真菌。金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界，是醫(yī)院感染常見的病原菌之一，金黃色葡萄球菌重要的耐藥機(jī)制有甲氧西林耐藥和對(duì)克林霉素的誘導(dǎo)耐藥。由于抗菌藥物的大量使用，MRSA日益增多，由于其對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，治療較為棘手，成為臨床用藥和醫(yī)院感染控制的難題[6]，易導(dǎo)致創(chuàng)面長期不愈合。MRSA的耐藥性主要與mecA基因有關(guān)[7]。本組病例MRSA的檢出率為13.8%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的35.4%～53.2%[8-9]，可能與不同醫(yī)院的科室結(jié)構(gòu)、收治對(duì)象、病種及用藥方式等有關(guān)[10]。近年來，從臨床各類標(biāo)本中分離的凝固酶陰性葡萄球菌的比例也日益增多，其耐藥性也在不斷增加，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

3.3 開胸術(shù)后切口感染的藥敏分析 本組患者革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)頭孢唑林、克林霉素、頭孢呋辛有一定的耐藥性，但均＜30%。MRSA對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性十分嚴(yán)重，對(duì)頭孢唑林、亞胺培南、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢呋辛、克林霉素的耐藥率均＞80%，對(duì)頭孢西丁和克林霉素的耐藥率甚至高達(dá)100%。而萬古霉素、磷霉素、米諾環(huán)素對(duì)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和MRSA100%敏感，尤其是萬古霉素，尚未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌對(duì)其耐藥，是臨床治療開胸術(shù)后切口感染的首選藥物，目前在臨床應(yīng)用較普遍，但也應(yīng)科學(xué)合理使用，以減少病原菌對(duì)該藥物耐藥的產(chǎn)生。革蘭氏陰性菌中，銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦納、左氧氟沙星、米諾環(huán)素的耐藥率較高，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率甚至高達(dá)75%。而頭孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟、多粘菌素B對(duì)銅綠假單胞菌則較敏感，可作為臨床首選的有效抗菌藥物。其他類型革蘭氏陰性菌中，對(duì)磷霉素、米諾環(huán)素、左氧氟沙星的耐藥率較高，均在50%以上，對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率甚至高達(dá)85.7%；而對(duì)多粘菌素B、阿米卡星、亞胺培南、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦納則較敏感，均＜22%。由此可見革蘭氏陰性菌對(duì)米諾環(huán)素和左氧氟沙星的耐藥率較高，對(duì)多粘菌素B、阿米卡星、頭孢吡肟則較敏感，可作為臨床治療首選藥。

總之，開胸術(shù)后切口感染的細(xì)菌較多，以革蘭氏陽性菌為主，但革蘭氏陰性菌也占有重要比例，臨床上應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌素，同時(shí)努力提高患者自身免疫功能及抗感染能力，降低患者切口感染率。