肺動(dòng)脈順應(yīng)性在急性呼吸窘迫綜合征中的價(jià)值

孟 超,范志強(qiáng),佟 慶,朱桂軍,朱 輝

(1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院 內(nèi)科ICU,河北 秦皇島,066000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,河北 石家莊,050010)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種呈肺容積減少、肺順應(yīng)性降低等生理特征的疾病，病因復(fù)雜，治療難度較大，病死率高，嚴(yán)重危害人們生活質(zhì)量和身心健康[1-2]。ARDS患者不僅存在肺泡病變，也存在肺循環(huán)異常，其中以肺動(dòng)脈高壓為基本特征之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致右心衰竭[3]。正壓機(jī)械通氣雖為ARDS目前主要治療手段之一，但治療過程中易增加肺循環(huán)阻力，進(jìn)而引起急性肺動(dòng)脈高壓，甚至造成右心衰竭[4]。目前，臨床評(píng)價(jià)右心功能方法尚不完備，因此探討評(píng)估右心功能的可靠指標(biāo)對(duì)ARDS患者臨床診治大有裨益。研究[5]顯示，肺動(dòng)脈順應(yīng)性是反映肺循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)，而肺血管結(jié)構(gòu)和機(jī)能狀態(tài)是決定左心前負(fù)荷和右心后負(fù)荷的主要因素，故其還可反映大小動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)和機(jī)能狀態(tài)。此外,ARDS患者右室功能障礙與預(yù)后關(guān)系密切，右心衰竭還可對(duì)預(yù)后造成不利影響，但關(guān)于三者在ARDS中的相互關(guān)系尚不明確[6]?；诖耍狙芯恳苑蝿?dòng)脈順應(yīng)性作為主要檢查指標(biāo)，探究其與ARDS患者右心功能及短期預(yù)后間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2019年6月收治的135例ARDS患者作為觀察組，其中男76例，女59例，平均年齡(58.31±8.24)歲，根據(jù)30 d預(yù)后情況分為死亡組89例、生存組46例。選取同期健康體檢者46例為對(duì)照組，其中男25例，女21例，平均年齡(56.16±6.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];② 年齡≥18歲者;③ 急性起病，明確診斷ARDS時(shí)間<24 h,氧合指數(shù)[pa(O2)/FiO2]≤200 mmHg者，胸部X攝片為雙肺斑片狀陰影，肺動(dòng)脈嵌頓壓<18 mmHg者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 臨床資料不全者;② 合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者;③ 妊娠期、腫瘤終末期、自身免疫性疾病者。所有受試者知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 方法

肺動(dòng)脈順應(yīng)性相關(guān)指標(biāo)檢測(cè):所有入組患者檢查前均給予純氧吸入30 min,并完成動(dòng)脈血?dú)鈾z查，包括酸堿度(pH值)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[pa(CO2)]、動(dòng)脈血氧分壓[pa(O2)]、pa(O2)/FiO2,然后在ARDS患者確診24 h內(nèi)進(jìn)行超聲檢查，檢查前保證患者充分鎮(zhèn)靜，采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，頻率1.7～3.4 MHz,自然組織諧波功能。二維超聲測(cè)量房間隔缺損最大徑(DL)及最小徑(DS),并計(jì)算房間隔缺損面積指數(shù)(ASD-AI)=(DL/2)×(DS/2)×π/體面積(BSA);多普勒超聲測(cè)量房間隔跨缺損最大分流速度，依據(jù)公式將ASD-AI化為肺動(dòng)脈順應(yīng)性指數(shù)(PACI)=分流壓差(PGASD)/ASD-AI。測(cè)定肱動(dòng)脈壓為體循環(huán)壓(Ps),得肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)(mmHg)=Ps-PGASD。

右心功能檢測(cè):采用西門子3.0T Verio超導(dǎo)型磁共振掃描儀、32通道心臟相控陣線圈及呼吸門控、心電門控。應(yīng)用心臟電影成像序列，右心室二腔心、四腔心及短軸位電影CMR圖像則采用二維快速穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)采集序列。掃描右心室基底段至心尖段在內(nèi)的心室短軸、長(zhǎng)軸以及四腔心層面。掃描結(jié)束后將MRI數(shù)據(jù)傳入后處理工作站(Argus,Syngo;西門子公司)，載入全部基底段至心尖段心室短軸電影圖像，選取心室舒張/收縮末期圖像，手動(dòng)描繪右心室舒張/收縮末期所有圖像的心內(nèi)/外膜，記錄右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、心室舒張末期容積(RVEDV)、心室收縮末期容積(RVESV)和每搏輸出量(RVSV)等心功能指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對(duì)照組患者肺動(dòng)脈順應(yīng)性、右心功能及一般資料比較

2組患者年齡、性別、pH值、RVSV水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者PASP、ASD-AI、RVEDV、pa(CO2)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),PACI、RVEF、RVESV、MAP、pa(O2)、pa(O2)/FiO2水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組肺動(dòng)脈順應(yīng)性、右心功能及一般資料比較

2.2 ARDS患者肺動(dòng)脈順應(yīng)性與右心功能相關(guān)性分析

ARDS患者PACI與右心功能指標(biāo)RVEF、RVESV及pa(O2)/FiO2呈正相關(guān)(r=0.510、0.612、0.524,P<0.05);PACI與RVEDV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.547,P<0.05)。見表2。

表2 ARDS患者肺動(dòng)脈順應(yīng)性與右心功能

2.3 不同近期預(yù)后情況ARDS患者PASP、ASD-AI、PACI水平比較

根據(jù)ARDS患者近期預(yù)后結(jié)果進(jìn)行分組，死亡組患者PASP、ASD-AI水平高于生存組,PACI、pa(O2)/FiO2水平低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同近期預(yù)后結(jié)果ARDS患者PASP、ASD-AI、PACI水平比較

2.4 PACI對(duì)ARDS患者近期預(yù)后的診斷價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈順應(yīng)性對(duì)ARDS患者短期預(yù)后診斷的曲線下面積(AUC)為0.844,敏感性為70.8%,特異性為80.4%,95%可信區(qū)間(CI)為0.776～0.913,見圖1。

3 討 論

臨床研究[8]認(rèn)為，肺泡上皮、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性異常增加是引起ARDS基本病理生理改變的主要原因，同時(shí)存在肺泡水腫或塌陷，造成通氣與血流比例嚴(yán)重失調(diào)，尤以肺內(nèi)分流異常增加最為顯著，最終可引起嚴(yán)重低氧血癥。ARDS對(duì)肺循環(huán)也會(huì)造成不利影響，肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓，并進(jìn)一步導(dǎo)致急性肺源性心臟病(ACP)[9]。隨著對(duì)ARDS病理生理研究的深入，機(jī)械通氣策略不斷改進(jìn)，病死率有所控制但仍居高不下[10-11]。研究[12]顯示，初期檢測(cè)的pa(O2)/FiO2尚不可作為判斷ARDS預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，故尋找能對(duì)ARDS預(yù)后進(jìn)行判斷的指標(biāo)尤為重要。

肺動(dòng)脈順應(yīng)性是影響室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的重要環(huán)節(jié)。正常情況下，肺循環(huán)是一個(gè)低阻力、低壓力、高容量的系統(tǒng)，肺血管中血流量增加時(shí)則其被動(dòng)擴(kuò)張，以保持壓力不變，而增加至正常值3倍以上時(shí)，則肺血管進(jìn)行主動(dòng)調(diào)節(jié)[13]。研究[14]顯示，內(nèi)皮依賴的縮血管反應(yīng)增強(qiáng)及舒張反應(yīng)減弱是導(dǎo)致血管張力增高的主要原因，進(jìn)而發(fā)生的肺血管重構(gòu)與肺動(dòng)脈順應(yīng)性下降又進(jìn)一步促進(jìn)肺動(dòng)脈阻力增高。肺動(dòng)脈順應(yīng)性與肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系已有較多研究，肺動(dòng)脈高壓即為ARDS患者的突出病理生理改變，因此探究肺動(dòng)脈順應(yīng)性在ARDS中的作用具有意義[15]。正常情況下，人心臟左右室收縮是同步的，左室壓力高于右室壓力[16]。ARDS患者由于本身病變及高呼吸末正壓急性同期，導(dǎo)致右心后負(fù)荷急劇增加及收縮延遲，進(jìn)而使收縮末期跨室間隔壓力梯度逆轉(zhuǎn)，如超聲心動(dòng)圖顯示室間隔變平甚至凸向左室[17]。研究[18]證實(shí)，經(jīng)3 d機(jī)械通氣后,ARDS患者出現(xiàn)急性右心室擴(kuò)張。以往為保持ARDS患者血碳酸正常，應(yīng)用大潮氣量(13 mL/kg)導(dǎo)致ACP發(fā)生率升高，相應(yīng)病死率也有所上升[19]。而應(yīng)用小潮氣量可限制肺拉伸，不僅能顯著降低患者病死率，還可保護(hù)右心功能[20]。因此，臨床治療中應(yīng)注意保護(hù)ARDS患者的右心功能，以改善預(yù)后。本研究對(duì)ARSD患者PACI變化進(jìn)行觀察分析，結(jié)果顯示,ARDS患者PASP、ASD-AI、RVEDV、pa(CO2)水平均顯著高于對(duì)照組,PACI、RVEF、RVESV、MAP、pa(O2)、pa(O2)/FiO2水平均顯著低于對(duì)照組，提示ARDS患者肺動(dòng)脈順應(yīng)性下降，影響收縮壓恢復(fù)，而且房間隔缺損也影響左向右分流量，兩者呈正相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致右心系統(tǒng)容量負(fù)荷明顯增加，進(jìn)一步加重ARDS病變。PACI與右心功能相關(guān)性分析結(jié)果顯示,ARDS患者PACI與右心功能指標(biāo)RVEF、RVESV及pa(O2)/FiO2呈正相關(guān)，與RVEDV呈負(fù)相關(guān)，提示肺動(dòng)脈順應(yīng)性與右心功能相關(guān)，肺動(dòng)脈順應(yīng)性與右心功能正相關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，生存組患者PASP、ASD-AI水平顯著低于死亡組,PACI水平顯著高于死亡組，可見預(yù)后較好患者的肺動(dòng)脈高壓進(jìn)程相對(duì)較慢，提示可通過檢測(cè)上述3項(xiàng)指標(biāo)來預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況。ROC結(jié)果顯示,PACI對(duì)ARDS患者短期預(yù)后的診斷的AUC為0.844,敏感度為70.8%,特異性為80.4%,95%CI為0.776～0.913,提示PACI能夠較好判斷ARDS患者預(yù)后，可作為ARDS潛在預(yù)后判斷指標(biāo)。

綜上所述,ARDS患者PACI降低，右心功能下降，兩者有一定相關(guān)性，且PACI能夠較好判斷ARDS患者短期預(yù)后情況。但本研究樣本量較小，納入對(duì)象僅限本地區(qū)，且未結(jié)合患者右心功能恢復(fù)情況，研究結(jié)果存在局限性，后續(xù)研究將不斷完善，并深入探討可判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后的可靠指標(biāo)。