乙型肝炎后肝硬化患者Q-Tc間期的變化及其臨床意義

陸華美,蔡 菁,袁志萍

(1.江蘇大學附屬武進醫(yī)院 消化內(nèi)科,江蘇 常州,213002;2.徐州醫(yī)科大學武進臨床學院 消化內(nèi)科,江蘇 常州,213002)

中國乙型肝炎發(fā)病人數(shù)眾多，許多病人最終發(fā)展為肝硬化。乙型肝炎是消化內(nèi)科中常見的臨床慢性疾病。肝硬化病人常有多個臟器的損害，包括腎臟、胃以及心臟等重要器官。肝硬化會導致心臟血流動力學及心臟電生理異常，且隨著肝硬化病程的進展而加重，在心電圖上可有相應(yīng)的表現(xiàn)，且心電圖是臨床檢查最常用的非侵入性檢查方法，具有無創(chuàng)、可重復、經(jīng)濟成本低、診斷率高等特點[1]。既往研究[2]證實，超過60%的肝硬化病人中存在Q-T間期延長。本研究分析乙肝后肝硬化病人Q-T間期變化和相關(guān)臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析江蘇大學附屬武進醫(yī)院2019年1月—2020年5月住院病人的臨床資料，一共納入研究對象110例，乙型肝炎肝硬化病人80例(肝硬化組)，其中男51例、女29例；乙型肝炎病人30例(對照組)，其中男19例、女11例。納入標準：乙型肝炎肝硬化病人診斷符合2015年中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標準[3];住院期間均進行心電圖檢查者。排除標準;嚴重心臟疾病者;檢查前一周未服用影響心電圖藥物者;起搏器植入者。本研究經(jīng)江蘇大學附屬武進醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

患者充分休息后四肢放松，平靜呼吸，使用北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司的FX-7402十二道自動分析心電圖機，按標準安放12導聯(lián)心電圖電極;最后描記心電圖，由心電圖專業(yè)醫(yī)師出具心電圖報告，分析患者心電圖特點,Q-Tc間期經(jīng)Bazett方程(Q-Tc=QT/√RR)計得出,Q-Tc間期>440 ms則定為Q-Tc間期延長。

1.3 觀察指標

肝硬化評估及Child-Pugh分級;Child-Pugh共參考有無肝性腦病(分期)、腹水、血清膽紅素(μmol/L)、血清白蛋白濃度(g/L)、凝血酶原時間(s)指標。肝功能儲備評價：評分5～6分為A級;7～9分為B級;10～15分為C級，分數(shù)越高表示肝功能儲備越差[4,5]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本特征

肝硬化組80例，其中男51例，女29例;根據(jù)Child-Pugh評分，其中A級男11例，女5例，平均年齡(63.6±11.9)歲;Child B級男25例，女15例，平均年齡(62.3±11.7)歲;Child C級男15例，女9例，平均年齡(58.7±9.5)歲;對照組30例，其中男19例，女11例，平均(61.0±10.6)歲。肝硬化組和對照組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);肝硬化組患者的血清鈉、血清鈣、血清白蛋白、血紅蛋白、血小板低于對照組，血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶高于對照組，凝血酶原時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 慢性肝炎和肝硬化患者的基本特征

2.2 心電圖特征

肝硬化組患者的QRS間期、P-R間期、Q-T間期、SV1、RV5、R+S、收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);肝硬化組的心率高于對照組,Q-Tc間期較對照組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 慢性肝炎和肝硬化患者的心電圖特征

2.3 Q-Tc間期與臨床特征的相關(guān)性分析

根據(jù)線性相關(guān)分析顯示,Q-Tc間期與Child-Pugh評分(r=0.38,P<0.01)呈正相關(guān)，而與血清白蛋白(r=-0.31,P=0.006)、血紅蛋白(r=-0.29,P=0.009)呈負相關(guān);Q-Tc間期與血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清鉀、血清鈉、血清鈣、肌酐、血小板、凝血酶原時間無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表3、圖2。

表3 Q-Tc間期與肝硬化組患者臨床特征的相關(guān)性分析

2.4 Q-Tc間期與臨床特征之間的多元線性回歸分析

在相關(guān)性分析中將與Q-Tc間期密切相關(guān)的變量再次與Q-Tc間期進行多變量線性回歸分析，結(jié)果顯示Child-Pugh評分是影響肝硬化患者心電圖Q-Tc間期的獨立相關(guān)因素(t=2.50,P=0.015)。見表4。

表4 Q-Tc間期與肝硬化組患者臨床特征之間的多元線性回歸分析

3 討 論

GORDON-WALKER T T等[6]發(fā)現(xiàn)肝硬化患者常伴有血流動力學及心肌電生理的改變，往往導致心律失常的發(fā)生。葉玉玲等[7]研究顯示代償期肝硬化心電圖改變以ST-T改變、低電壓、Q-T間期延長為主,Q-T間期延長通常被認為與嚴重的心律失常和猝死密切相關(guān)[8]。Q-T間期是指心電圖上QRS波起點到T波結(jié)束，包括心室肌的除極、復極過程，是心電圖診斷的重要指標之一。肝硬化患者中Q-T間期延長在酒精性肝硬化中首次被發(fā)現(xiàn)。隨后進一步研究[9]表明，這種改變在不同病因的肝硬化患者中都很常見。由于Q-T間期影響因素較多，因此本研究采用了Bazett校正公式計算出Q-Tc,更能反映心肌的動作電位時程。

Q-Tc間期的延長與以下原因有關(guān)：低血鉀、低鎂血癥和低鈣血癥;內(nèi)分泌神經(jīng)系統(tǒng)失衡;膽鹽對心臟的抑制作用;心臟輸出量的減少導致心臟缺血等[10]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化組和對照組的年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);肝硬化組患者的血清鈉、血清鈣、血清白蛋白、血紅蛋白、血小板明顯低于對照組，血清膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶明顯高于對照組，凝血酶原時間長于對照組，提示以上臨床指標可能與Q-Tc間期延長相關(guān)。

本研究采集了臨床上肝硬化患者和對照組的常規(guī)心電圖指標：心率、QRS間期、P-R間期、Q-T間期、SV1、RV5、R+S、收縮壓、舒張壓;其中QRS間期、P-R間期、Q-T間期、SV1、RV5、R+S、收縮壓、舒張壓與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而肝硬化組的心率明顯高于對照組，由于心率對Q-T間期影響較大，故研究中采用Bazett方程矯正，結(jié)果顯示Q-Tc間期明顯較對照組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究證實有關(guān)肝硬化患者Q-T間期與血壓有關(guān)，導致肝硬化患者Q-Tc間期明顯延長，但本研究結(jié)果表明血壓與Q-T間期的延長無相關(guān)性。臨床心電圖中R+S電壓的增加提示心室有肥厚的可能性，診斷標準[11]為男>4.00 mV,女>3.50 mV;FOUAD Y M等[12]發(fā)現(xiàn)左室肥大導致舒張功能障礙，導致心律失常風險。本研究結(jié)果表明，肝硬化組的R+S電壓與對照組無明顯差異，未顯示心室肥厚的心電圖特征，表明R+S電壓在肝硬化患者心電圖診斷中不具有敏感性。

為進一步探討Q-Tc間期與臨床參數(shù)之間的相關(guān)性，本研究采用單因素分析，結(jié)果顯示Q-Tc間期與Child-Pugh評分(r=0.38,P<0.01)呈正相關(guān)，而與血清白蛋白(r=-0.31,P=0.006)、血紅蛋白(r=-0.29,P=0.010)呈負相關(guān);Q-Tc間期與血清總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清鉀、血清鈉、、血清鈣、肌酐、血小板、凝血酶原無明顯相關(guān)性(P>0.05),因此血清電解質(zhì)中的鉀、鎂和鈣的紊亂，并不能認為是Q-Tc間期延長的決定因素。Q-Tc延長與血紅蛋白和血清白蛋白兩者之間有顯著相關(guān)性，提示營養(yǎng)狀態(tài)差或者貧血的肝硬化患者，可能由于心肌缺氧從而導致Q-Tc間期的延長。

徐曉丹等[13]認為肝硬化患者Q-T間期延長機制與以下因素有關(guān)：植物神經(jīng)功能紊;肝硬化性心肌病(心肌細胞β腎上腺素能受體功能和信號傳遞障礙、肝功能不全體液因子失調(diào)、心肌細胞膜理化特性改)。本研究分析發(fā)現(xiàn),Child-Pugh評分是影響肝硬化患者心電圖Q-Tc間期的獨立相關(guān)因素(t=2.50,P=0.015),表明Child-Pugh評分為Q-Tc間期長度變異性的獨立預測因子。TSIOMPANIDIS E等[14]研究證實植物神經(jīng)紊亂的嚴重程度與Child分級呈正相關(guān);吳文杰等[15]研究乙型肝炎肝硬化并發(fā)肝硬化性心肌病的影響因素，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級、終末期肝病模型(MELD)評分、血紅蛋白及年齡是乙型肝炎肝硬化患者并發(fā)硬化性心肌病的獨立危險因素。以上2項研究也證實了Child-Pugh評分與肝硬化患者的Q-T間期與其肝硬化嚴重程度密切相關(guān)。

綜上所述，本研究顯示肝硬化患者心電圖的Q-Tc間期明顯延長，Child-Pugh分級是影響肝硬化患者Q-Tc間期的獨立因素。對肝硬化患者定期進行心電圖檢查，可及早發(fā)現(xiàn)Q-Tc間期延長，并為臨床上采取干預措施提供參考。