個(gè)人認(rèn)知對(duì)乙肝抗病毒治療效果的影響

文·程書權(quán)（廣西桂林市第三人民醫(yī)院 主任醫(yī)師）

據(jù)2016年調(diào)查，我國兒童HBV的感染率已由1992年的10.7%降至0.2%的較低水平。但由于中國幅員遼闊、人口眾多，各地的醫(yī)療保健水平參差不齊，HBV感染及其導(dǎo)致的慢性肝炎、肝硬化、肝癌依然積淀了大量病例，對(duì)國民健康的威脅依然不可小覷。

1.乙肝的抗病毒治療指征日趨寬松：2019年新版《慢性乙型肝炎防治指南》已大幅度地放寬了乙肝抗病毒治療的入選標(biāo)準(zhǔn)，例如只要HBV載量升高，ALT持續(xù)異常，不論ALT水平是否達(dá)到兩倍正常值以上均可用藥；進(jìn)入到肝硬化期的病人，更是可以不論ALT和HBeAg等等指標(biāo)的的變化，只要HBV DNA陽性，即應(yīng)給予抗病毒藥物； 失代償期肝硬化則只要HBsAg陽性，不論HBV DNA載量如何；有乙肝肝硬化或肝癌家族史的患者，只要年齡超過30歲，這些情況均已成為慢性乙肝抗病毒治療的適應(yīng)癥。但這對(duì)廣大基層社區(qū)醫(yī)師提出了更高的要求，對(duì)患者不僅會(huì)酌情處置，還要能夠給予合理的治療指導(dǎo)和相關(guān)咨詢。目前臨床最常應(yīng)用的乙肝抗病毒藥物為口服核苷類似物（NAs），因其具有抑制乙肝病毒作用強(qiáng)、使用方便、不良反應(yīng)較少、價(jià)廉易得，能夠使慢性乙型肝炎患者用藥后肝功能保持長期穩(wěn)定，明顯減少與延緩患者肝臟炎癥與纖維化的發(fā)生，從而大大減少罹發(fā)為肝硬化或肝細(xì)胞癌變等特點(diǎn)，但因乙肝的抗病毒治療療程漫長，不能夠輕易停藥，HBV本身在漫長的服藥期間可能隨時(shí)發(fā)生基因突變而耐藥，導(dǎo)致病情反復(fù)甚或加重、惡化等弊端。因此，醫(yī)患雙方都應(yīng)該密切關(guān)注可能影響抗病毒治療效果的有關(guān)因素，以免出現(xiàn)肝功能波動(dòng)或病毒反彈。除人們熟知的用藥時(shí)機(jī)、藥物品種、劑量、療程等因素之外，每個(gè)服藥者的個(gè)人認(rèn)知因素亦會(huì)程度不同地對(duì)治療產(chǎn)生負(fù)性作用，臨床需要加以注意。

2.不少患者對(duì)乙肝抗病毒（HBV）治療的特殊性缺乏較為深入的認(rèn)知：乙肝的抗病毒治療有別于其它內(nèi)科疾病，其特殊性主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①傳染性：HBV主要通過血液、體液等途徑而傳染他人，被傳染者往往又會(huì)成為新的傳染源，重新具備了感染他人或其它動(dòng)物的能力。HBV僅能夠通過持續(xù)地應(yīng)用藥物保持病毒的長期抑制，從而維持感染情況的穩(wěn)定和臨床經(jīng)過的改善。一旦確定了治療方案，服藥需要長期堅(jiān)持，不可擅自或隨意停用，且漫長的療程中還需要定期復(fù)查與監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理可能發(fā)生的病毒耐藥或藥物毒、副作用及相應(yīng)臟器的功能變化等，避免對(duì)患者的機(jī)體造成新的傷害或產(chǎn)生新的問題而不自知。許多患者用藥之前對(duì)此缺乏足夠了解，或用藥過程中對(duì)漫長療程和每年的定期復(fù)查缺乏恒久耐心，片面尋求“終南捷徑”，期望能夠一蹴而就，很快治愈或完美停藥。中草藥、中成藥或一些五花八門的食療、保健秘方往往會(huì)趁機(jī)透孔而入，成為實(shí)現(xiàn)停藥期望的精神支撐，不少人由此誤入歧途而導(dǎo)致病情反復(fù)或病毒反彈，甚爾誘發(fā)其它藥源性疾病。②專一性：HBV為DNA病毒，目前開發(fā)的口服核苷（酸）類似物僅僅是通過抑制乙肝病毒的DNA聚合酶而發(fā)揮作用，其它非作用于此環(huán)節(jié)的普通抗病毒藥物如病毒唑等對(duì)乙肝病毒均無效果，但由于藥物并不能直接殺滅HBV，尤其是對(duì)位于肝細(xì)胞核內(nèi)的環(huán)狀閉合的病毒DNA（即大名鼎鼎的HBVcccDNA）無效，只能通過長期持續(xù)用藥的“水磨”功夫抑制血液中和肝細(xì)胞質(zhì)中的HBV DNA，使肝臟炎癥得以改善和停止，保持肝功能穩(wěn)定在正常狀態(tài)，進(jìn)而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，達(dá)到HBeAg的血清轉(zhuǎn)換及HBsAg的陰轉(zhuǎn)，最終可以達(dá)到HBVcccDNA的耗竭而轉(zhuǎn)陰，才能夠?qū)崿F(xiàn)慢性乙型肝炎的徹底治愈。此歷程不僅具有很強(qiáng)的專一性，且艱辛漫長，每年的出現(xiàn)幾率不啻于彩票中獎(jiǎng)。因此，需要服藥前耐心與患者認(rèn)真溝通，使之對(duì)自己所患疾病及當(dāng)下病情及其潛在危害具有充分認(rèn)知，產(chǎn)生長期用藥的心理準(zhǔn)備。③長期性：我國的停藥指征雖然不至于似國外的《慢性乙型肝炎防治指南》那樣苛刻要求抗病毒藥物終身服用，但依據(jù)上述乙肝五項(xiàng)血清轉(zhuǎn)換的漫長歷程和HBVcccDNA的下降難度，一般初治者絕非3~5年的時(shí)光能夠圓滿達(dá)標(biāo)的。為此，醫(yī)師宜苦口婆心地忠告患者，務(wù)必使之明白長期治療的重要性與必要性，包括對(duì)CHB及其危害的知曉、自身疾病狀況的評(píng)估、定期到醫(yī)院復(fù)診的時(shí)限把握與順從、對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)事件的認(rèn)識(shí)與心理承受、經(jīng)濟(jì)方面的準(zhǔn)備情況及統(tǒng)籌等等。④配偶參與的重要性：作為人生伴侶，CHB患者服用NAs期間配偶的作用亦不可低估。開始治療前，醫(yī)師應(yīng)注意讓患者家人或配偶參與，令其明白HBV感染的危害和家庭防護(hù)以及堅(jiān)持服藥復(fù)查的重要程度，使家人積極參與患者全程的就診、復(fù)診、服藥過程之中，配合醫(yī)師隨時(shí)發(fā)現(xiàn)與糾正患者的畏難情緒和小“活思想”，進(jìn)行全面的監(jiān)督、提醒、勸解和把控。