吳君：乙型肝炎病毒的傳播途徑

本刊記者：陳詞

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吳君：主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，貴州醫(yī)科大學(xué)感染科副主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)第六屆委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合傳染病學(xué)會(huì)委員，貴州省感染病與肝病學(xué)會(huì)副主任委員，貴州省防治“非典”、“甲流”、“人禽流感”等專家組成員，貴州省醫(yī)療事故鑒定專家組成員。

從事肝病、感染性疾病的臨床、教學(xué)、科研工作30多年，主持或參與國(guó)家自然科學(xué)基金、省市級(jí)科技項(xiàng)目多項(xiàng)，發(fā)表論文50余篇，參編著書3部，獲得省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)6次。主要研究方向?yàn)椋焊尾〉姆乐危簧橹卸局赂卫w維化發(fā)病機(jī)制的相關(guān)研究。

記者問：乙型肝炎（乙肝）暴露后如何處理?

吳君教授：乙型肝炎為血源傳播性傳染病，主要傳播方式是通過血液、體液傳播，包括輸血及輸血制品、注射、針刺、共用剃刀和針頭、破損皮膚黏膜的意外暴露等，其他還有性傳播，由于我國(guó)管理到位，通過上述傳播途徑傳播乙型肝炎病毒已明顯減少，目前主要傳播途徑是母嬰傳播。一般的公共交往，比如握手、一起吃飯、擁抱等是不會(huì)傳染的。

在日常生活中，意外被乙肝患者的血液、體液污染了皮膚或粘膜（尤其是有的破損皮膚黏膜），或者被含有病人血液、體液污染了的針頭及其銳器刺破皮膚，稱之為“意外暴露”（如果為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員發(fā)生，叫職業(yè)暴露），這種情況我們應(yīng)該怎么來處理呢？意外暴露后我們首先是要處理傷口，輕輕擠壓把傷口的血擠出來，然后用鹽水沖洗，如果沒有鹽水可以用流動(dòng)自來水或者是肥皂水反復(fù)沖洗，沖洗以后予以75%酒精或0.5%碘伏消毒。隨后應(yīng)馬上到醫(yī)院相應(yīng)的科室就診、抽血送檢乙肝五項(xiàng)檢測(cè)（乙肝兩對(duì)半），醫(yī)生根據(jù)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估下一步處理：（1）如果已經(jīng)注射過乙肝疫苗，乙肝五項(xiàng)檢測(cè)顯示乙肝表面抗體＞10IU/mL以上就可以不用做特殊的處理；（2）如果你沒有打乙肝疫苗，或乙肝五項(xiàng)檢測(cè)顯示乙肝表面抗體為陰性，或者沒有及時(shí)到醫(yī)院抽血化驗(yàn)，那么最好到醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院或疾控中心注射乙肝免疫球蛋白，時(shí)間越早越好，最好在12小時(shí)之內(nèi)注射，同時(shí)注射乙肝疫苗，在1個(gè)月及6個(gè)月時(shí)還要分別注射另外兩針乙肝疫苗。最后1劑乙肝疫苗注射一個(gè)月后需復(fù)查乙肝五項(xiàng)；（3）如果是發(fā)生在醫(yī)院的職業(yè)暴露，需要同時(shí)上報(bào)醫(yī)院院感部門及填寫職業(yè)暴露登記。

記者問：為什么嬰幼兒期感染乙肝病毒不用藥?

吳君教授：嬰幼兒時(shí)期感染了乙肝病毒，其自然史有“免疫耐受期”、“免疫清除期”、“低復(fù)制期”及“再活躍期”四個(gè)時(shí)期?！懊庖吣褪芷凇睍r(shí)主要表現(xiàn)為“大三陽”，雖然DNA水平很高但肝功能正常，影像學(xué)檢查如B超、肝穿刺肝組織病理檢查結(jié)果均無異常，處于乙肝病毒攜帶狀態(tài)，目前的抗乙肝病毒藥物對(duì)這部分患者的抗病毒效果不是很理想，用藥后乙肝DNA水平下降到低水平時(shí)就降不下去了，所以一般暫時(shí)不需要抗病毒治療，但需要密切監(jiān)測(cè)隨訪，每6個(gè)月 - 12個(gè)月到醫(yī)院肝病?？崎T診進(jìn)行相關(guān)的檢查。隨著年齡的增長(zhǎng)，自身的免疫系統(tǒng)逐漸發(fā)育會(huì)完善，會(huì)從“免疫耐受期”轉(zhuǎn)換成“免疫清除期”，患者的肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（轉(zhuǎn)氨酶）水平會(huì)增高，而這個(gè)時(shí)期再啟用抗病毒藥效果就比較好。

記者問：我們就診時(shí)，檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，但為什么不直接抗乙肝病毒治療?

吳君教授：引起轉(zhuǎn)氨酶升高的原因很多，除了乙肝病毒感染外，長(zhǎng)期大量飲酒、近期服用損肝的藥物、肥胖導(dǎo)致脂肪肝、合并細(xì)菌等感染、合并其他肝炎病毒感染等等。如何區(qū)分轉(zhuǎn)氨酶異常，到底是因?yàn)橐腋尾《疽鸬?，還是因?yàn)槠渌膊∫鸬?？患者就診，醫(yī)生就要仔細(xì)的詢問病史，如存在上述其他引起轉(zhuǎn)氨酶升高的因素，可能暫時(shí)不啟用抗乙肝病毒藥物，先針對(duì)其他引起肝功能異常的病因進(jìn)行處理，如飲酒需要戒酒，脂肪肝建議減體重、減血脂，合并其他急性感染性疾病導(dǎo)致肝功能異常需要抗感染等，一般需要觀察1-3個(gè)月以后再來復(fù)查，如果病因已經(jīng)去除而轉(zhuǎn)氨酶仍持續(xù)升高三個(gè)月到半年以上，同時(shí)伴有乙肝DNA持續(xù)陽性，就需要抗乙肝病毒治療。此外對(duì)于年齡在30歲以上肝功能正常人群，如果有乙肝家族史，特別是有乙肝肝硬化、肝癌的家族史，只要乙肝DNA陽性，就可以直接抗病毒治療。對(duì)年齡在30歲以上肝功能正常且有乙肝家族史人群，建議進(jìn)行肝穿刺肝組織病理檢查，如果檢查結(jié)果示炎癥、纖維化程度達(dá)到了抗病毒用藥標(biāo)準(zhǔn)，則啟用抗病毒治療。

記者問：患者在進(jìn)行抗病毒治療，意外懷孕，孩子該怎樣處理？

吳君教授：女性慢乙肝患者在抗病毒治療期間，如果意外懷孕，不論是中國(guó)還是國(guó)外的指南，對(duì)應(yīng)用干擾素-a抗病毒治療的，均建議終止懷孕。應(yīng)用核苷（酸）類似藥物的，如為替諾福韋酯或者替比夫定，可以繼續(xù)懷孕，繼續(xù)用藥；對(duì)應(yīng)用恩替卡韋或者阿德福韋酯，需換為替諾福韋酯或者替比夫定，可以繼續(xù)妊娠。新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，建議越早越好。

記者問：乙肝患者想要懷孕需要注意什么？

吳君教授：慢乙肝患者如果想懷孕需要到醫(yī)院的肝病?？崎T診進(jìn)行檢查、咨詢，由?？漆t(yī)生評(píng)估、制定母嬰傳播阻斷方案。如果為慢性乙肝病毒攜帶者，可以正常懷孕，當(dāng)然在備孕的過程中，要注意不要飲酒，避免服用傷肝的藥物等，3-6個(gè)月定期到醫(yī)院?？崎T診復(fù)查，孕24周時(shí)如乙肝DNA水平≥105IU/mL，需要進(jìn)行阻斷母嬰傳播，母親口服B類的抗病毒藥（替諾福韋酯或替比夫定），嬰兒出球蛋生以后12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免6個(gè)月白和乙肝疫苗，在1個(gè)月及肝疫時(shí)還要分別注射另外兩針乙苗。