免疫組織化學應用于胸腔積液細胞塊腺癌細胞原發(fā)灶判斷的價值分析

賴麗雅 廖志東 鄭渝蘭 饒新輝 孔志鵬 謝運紅

胸腔積液是晚期惡性腫瘤患者發(fā)生率較高的并發(fā)癥狀之一，既往臨床通常利用穿刺抽取積液的形式緩解癥狀表現(xiàn)，并開展常規(guī)細胞學檢查工作。基于以上方法，多數(shù)患者能得到明確診斷，但針對原發(fā)灶不明確、不能通過內(nèi)鏡活檢、手術切除獲得組織標本的病例，胸腔積液細胞病理學檢查是該類患者確診的首選方法。傳統(tǒng)涂片法應用階段暴露出一定不足，很難滿足臨床現(xiàn)實要求，臨床急需從胸腔積液獲得確診結(jié)果，而后精確實施治療干預，故而胸腔積液細胞塊免疫組織化學檢測方法應時而生［1］。本文選擇2017 年8 月～2019年8 月送檢的72 例患者臨床資料，作出如下分析報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集2017 年8 月～2019 年8 月送檢的72 例擬診為腺癌患者的胸腔積液作為分析試樣，先把積液沉渣制作成細胞蠟塊，制成石蠟塊以后采用免疫組織化學進行檢查診斷。其中包括男41 例，女31 例；年齡41～76 歲，平均年齡(62.87±10.26)歲。調(diào)取其中60 份先檢測細胞角蛋白7(CK7)、細胞角蛋白20(CK20)、微管素(Villin)，而后依照病史、影像學及檢驗情況，依次對甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子(TTF-1)、天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)、轉(zhuǎn)錄因子P63(P63)、細胞角蛋白5/6(CK5/6)、尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2(CDX-2)、糖鏈抗原125(CA125)、GATA 結(jié)合蛋白3(GATA-3)等抗體進行染色，嚴格依照規(guī)范要求進行免疫組織化學檢查。

1.2 方法

1.2.1 制作沉渣細胞塊 在試管內(nèi)加入50 ml 胸腔積液，2200 r/min 離心處理12 min，棄除上層清液，添加95%乙醇溶液到25 ml，通過振蕩混合均勻，2200 r/min 離心4 min(若沒有沉淀形成細胞團，則靜放30～60 min)。最后棄上清液，借用尖頭硬簽取出沉淀塊，包裹好與組織塊進行一并固定、脫水、包埋與切片操作。

1.2.2 免疫組織化學檢測 60 例患者胸腔積液均進行免疫組織化學檢查，先利用CK7、CK20、Villin 對細胞塊進行染色以確定腫瘤具體來源，而后選出TTF-1、NapsinA、p63、CK5/6、CR/MC、CDX-2、CA125、GATA-3 數(shù)個抗體進行免疫組織化學染色檢查。

本研究中選用了SP 通用型二步法檢測試劑盒，抗體TTF-1、NapsinA、p63、CK5/6、CR/MC、CDX-2、CA125、GATA-3 都是工作液，嚴格依照說明書進行染色操作。鏈酶親和素-生物素(SAB)顯色，蘇木精完成對比染色，封閉固定。

1.3 陽性判定標準 胞質(zhì)著色包括CK7、CK20、Villin、CK5/6、NapsinA；胞核著色以TTF-1、p63、CDX-2、GATA-3 為主；CA125 是胞質(zhì)/胞膜著色。

2 結(jié)果

液基薄層細胞檢測(TCT)擬診為腺癌的60 例患者中，免疫組織化學診斷為腺癌58 例，占比96.67%(58/60)，肺來源42 例，均表達CK7、TTF-1(+)40 例，CK20 弱表達4 例；消化道來源6 例，均表達為CK7、Villin、CDX-2(+)4 例，CK20(+) 與TTF-1(+) 各1 例；乳腺來源2 例，均表達CK7、GATA-3；卵巢來源5 例，均表達為CK7 與CA125。

還有2 例患者僅檢查后沒有明確其來源，其中1 例是女性，43 歲，主要的臨床癥狀是單側(cè)胸腔內(nèi)有積液形成，通過免疫組織檢查探查到：CK20、Villin、TTF-1 統(tǒng)一呈現(xiàn)出陰性，顯陽性的僅有CK7，此時臨床醫(yī)生不能確定腺癌的具體來源。針對本例患者后期應加大乳腺的探查力度，意外的發(fā)現(xiàn)胸壁皮下有1 枚內(nèi)徑1 cm 結(jié)節(jié)，活檢確認其是中分化腺癌。另1 例細胞塊免疫組織化學表現(xiàn)為CK7+、Villin+，且TTF-1、p63、CK5/6 均有一定表達，主要表現(xiàn)是兩側(cè)肺組織出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)性病理改變，血癌胚抗原(CEA)檢出值明顯超出限定范圍。HE 的樣態(tài)如下：乳頭狀排布、異型性較小、很難觀察到核分裂情況，針對以上狀況，醫(yī)生建議患者加大對消化道、膽道等處的檢查力度，觀察檢查結(jié)果，確定沒有顯著病灶形成。見圖1，圖2。

圖1 胸腔積液細胞內(nèi)可見腺癌細胞，細胞成團、腺管樣

圖2 CK7 強陽性表達

有2 例患者的胸腔積液盡管表現(xiàn)了CK7，但CK5/6表達高水平，通過復檢觀察細胞學形態(tài)，最后診斷成間皮腫瘤。

3 討論

胸腔積液是臨床上經(jīng)常出現(xiàn)的一種病癥，對其良惡性作出正確判斷對提升疾病的診斷率、優(yōu)化治療方案及改善預后均有很大現(xiàn)實意義。怎樣采用胸腔積液判斷為炎癥反應、間皮增生、間皮瘤等，是腫瘤外科醫(yī)生不斷探究的共性問題之一［2］。

細胞蠟塊有背景干凈、細胞分布均勻、結(jié)構(gòu)清除且診斷性細胞成分含量充足等優(yōu)勢，目前其在胸腔積液探查惡性腫瘤細胞的細胞學診斷領域中有較廣泛應用，取得的應用效果也是較為理想的。尤其是胸腔積液內(nèi)掉落的腫瘤細胞數(shù)目偏少、背景內(nèi)吸附著大量炎性細胞及黏液而增加臨床診斷難度時，TCT 法能將自身優(yōu)勢淋漓盡致的表現(xiàn)出來。但是若單純采用TCT 無法協(xié)助臨床醫(yī)生準確找到腺癌細胞的始源，外加腺癌細胞和增生或退變間皮細胞之間有較高的相似度，容易混淆，增加了診斷的假陰性率。而如果能把胸腔積液沉渣制成細胞塊，則表現(xiàn)出的優(yōu)越性是不能比擬的。在臨床上，細胞塊制備被定義為對細胞懸浮液進行離心處理后，獲得到濃縮度十分高的細胞與微小的組織塊，而后歷經(jīng)固定、脫水、透蠟及石蠟包埋等處理后，獲得能夠長期保存的細胞蠟塊。王文軍等［3］在報道中稱，利用胸腔積液制造出的細胞塊切片有很多優(yōu)勢，比如染色清楚、背景干凈、細胞能實現(xiàn)集中分布等，能為腫瘤疾病定性診斷及判斷響應組織來源部位等創(chuàng)造便利條件，并且還能在較長時間內(nèi)完整存留，屢次進行制片，進而為更多的患者供應分子病理學檢查結(jié)果的個性化服務。

既往有大量研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性腺癌的來源并不唯一，有廣泛性特征，自身形態(tài)和原發(fā)灶有明顯的不同。既往有研究指出，利用免疫組織化學檢測僅能確定50%～70%原發(fā)灶不明確的腫瘤起源。在臨床實踐中我們意外的發(fā)現(xiàn)，單一采用免疫組織化學檢測胸腔積液細胞塊的診斷價值不高，聯(lián)合抗體檢查能明顯提高臨床診斷的敏感度與特異性［4］。腺癌是胸腔積液內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，本次研究應用CK7、CK20、Villin來辨別胸腔積液中腺癌細胞的器官組織來源，這是提升原發(fā)病灶探查效率的有效方法之一。。

納入本次研究的60 例患者中，肺來源最多，占比達到了70.00%(42/60)。徐曉艷等［5］在研究中指出，診斷肺腺癌疾病時，一并應用CK7、TTF-1、NapsinA 表現(xiàn)出較高的敏感性、特異度，醫(yī)生可以將以上組合形成作為診斷肺腺癌的優(yōu)選標志。多數(shù)健康的腺上皮細胞中有CK7，卵巢、乳腺上皮中其均顯陽性，但在結(jié)腸、胃腸道上皮中其顯現(xiàn)情況不同，即顯示簇陰性。從本質(zhì)上分析，TTF-1 屬于細胞核蛋白的范疇，正常肺泡及細支氣管細胞上皮是其表達的主要場所。NapsinA已經(jīng)被國內(nèi)外公認成是一種判斷肺癌組織的標志物，有研究發(fā)現(xiàn)其在肺腺癌內(nèi)的敏感度、特異度分別為83%～90%、90%～98%，和TTF-1 相比較其準確度、特異性更高。并且相比之下，NapsinA 的染色更強且更具彌漫性，當TTF-1 弱染色、局部位置染色或很難清楚闡釋染色結(jié)果時，NapsinA 表現(xiàn)出十分重要的作用，一般聯(lián)合應用TTF-1 用于鑒別診斷肺腺癌［6］。明確肺來源的42 例患者中，CK7、TTF-1、NapsinA 陽性率均處于較高水平，這表明在細胞塊內(nèi)聯(lián)合使用免疫組織化學標志物，不管是敏感度還是特異性，均處于較高的層面上。

臨床在面對有惡性腫瘤病史者，應推薦其利用免疫組織化學抗體完成鑒別性診斷，若一個就診的女性有卵巢癌病史，則要檢查其CA125 水平；消化道腫瘤病史者，加做Villin、CDX-2。Villin 僅在帶有刷狀緣的細胞上表達，胃腸、胰腺及膽管腫瘤內(nèi)的表達水平均處于較高水平［7］。CK5/6 于間皮細胞及間皮腫瘤內(nèi)均呈現(xiàn)出高表達特征，若CK5/6 顯陽性，結(jié)合他類免疫組織標志物不表達的實際情況，可以將其初步診斷為腺癌腫瘤細胞，具體疾病基本有兩種類型，一是增生間皮細胞，二是間皮腫瘤，本文中有2 例患者出現(xiàn)如上狀況，占比為3.33%(2/60)。納入本次研究的60 例患者中，只有5 例(8.33%)存有原發(fā)腫瘤病史，有3 例被診斷成肺腺癌進行了活組織檢查，大部分患者由于腫瘤檢出確診時間較晚不能獲得到組織標本，針對該類患者，若對其采用放化療方案，利用細胞蠟塊內(nèi)腫瘤細胞去掌握腫瘤所屬類型與原發(fā)灶就具有很大現(xiàn)實意義［8］。

綜上所述，利用規(guī)范化方法將胸腔積液沉渣制成細胞塊，配合應用多項免疫組織指標進行檢測，一方面能較明顯的提高腫瘤細胞的準確檢出率，另一方面還能鑒別診斷良、惡性腫瘤病灶，盡早探查到腫瘤的原發(fā)病灶，對于無法耐受免疫組織檢查的患者，能幫助臨床醫(yī)生編制個體化的放化療、分子靶向治療方案提供可靠依據(jù)，有較高的實用價值。