商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行問(wèn)題研究
——基于重慶市的經(jīng)驗(yàn)

譚湘渝 重慶工商大學(xué)金融學(xué)院

自2012年國(guó)家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》以來(lái)，全國(guó)各地全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，在堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”的原則下，保險(xiǎn)公司致力于提高大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦效率、服務(wù)水平和承辦質(zhì)量，總體上取得了良好的效果，但也存在一些影響運(yùn)行的制度設(shè)計(jì)與制約具體操作的因素，需要在制度設(shè)計(jì)上進(jìn)一步優(yōu)化，具體措施上進(jìn)一步完善。

近年來(lái)關(guān)于大病保險(xiǎn)的研究絕大多數(shù)集中于制度本身，而較少有人關(guān)注作為重要參與主體的商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨的問(wèn)題，而為數(shù)極少的以商業(yè)保險(xiǎn)為主題的研究也主要是基于宏觀制度層面，缺乏從商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)視角就具體問(wèn)題進(jìn)行研究。本文在調(diào)研分析的基礎(chǔ)上，指出了商業(yè)保險(xiǎn)參與居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦中的七個(gè)制約因素及三個(gè)需厘清的關(guān)鍵問(wèn)題，并由此提出了制度優(yōu)化的五項(xiàng)措施與對(duì)策。

一、重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制及創(chuàng)新效果評(píng)析

（一）重慶市商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)的運(yùn)行流程與模式

重慶市大病保險(xiǎn)的整個(gè)運(yùn)行流程如圖1所示。

?圖1 重慶市大病保險(xiǎn)運(yùn)行流程圖

從大病保險(xiǎn)制度的運(yùn)行流程圖可以看出，大病保險(xiǎn)參保人與醫(yī)保部門及經(jīng)辦保險(xiǎn)公司一般不發(fā)生直接聯(lián)系，而是在出院時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。這部分可報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)院先行墊付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將相關(guān)的費(fèi)用數(shù)據(jù)資料報(bào)送至醫(yī)保局，由在醫(yī)保局合署辦公的保險(xiǎn)公司人員進(jìn)行初審，初審之后再由醫(yī)保局人員進(jìn)行復(fù)審。在此過(guò)程中，保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)也基本沒(méi)有太大的直接業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)，只是在劃撥賠款時(shí)，由各保險(xiǎn)公司將審核后的賠款統(tǒng)一劃撥給作為組長(zhǎng)的保險(xiǎn)公司，組長(zhǎng)公司再分別劃撥給各醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

從整體制度流程設(shè)計(jì)看，國(guó)內(nèi)大多數(shù)地區(qū)與重慶市的流程基本一致，即實(shí)行保險(xiǎn)公司與醫(yī)保局合署辦公，由醫(yī)保局安排合署辦公人員進(jìn)行費(fèi)用審核、基金監(jiān)管、現(xiàn)場(chǎng)審查醫(yī)院藥店等，只有少數(shù)異地就醫(yī)參保人直接到醫(yī)保局合署辦公地報(bào)銷大病費(fèi)用。隨著各地“一站式”結(jié)算制度的逐步實(shí)施，類似重慶市這樣醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的方式逐步成為通行方式。

（二）大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦狀況與數(shù)據(jù)分析

目前重慶市已經(jīng)將居民大病保險(xiǎn)和職工大額醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)整合，提升了經(jīng)辦效率，但保費(fèi)劃撥及投保理賠標(biāo)準(zhǔn)等還是根據(jù)各自規(guī)定執(zhí)行。關(guān)于重慶市大病保險(xiǎn)經(jīng)辦情況，本文收集了2016—2019年重慶市三個(gè)區(qū)縣合計(jì)經(jīng)辦業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為便于發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)與規(guī)律，將職工大額醫(yī)保與之并列比較分析（見表1、表2）。其中，獲賠人數(shù)比例=賠付人數(shù)/參保人數(shù)，人均賠付金額=賠付金額/賠付人數(shù)，賠付率=賠付金額/實(shí)收保費(fèi)。

從兩張數(shù)據(jù)表可以發(fā)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些特點(diǎn)：

（1）同一年份大額醫(yī)保的獲賠人數(shù)比例顯著高于大病保險(xiǎn)，前者大致是后者的2.2～2.5倍，因此，保險(xiǎn)公司對(duì)職工大額醫(yī)保參保人的費(fèi)用審核工作量要顯著高于居民大病保險(xiǎn)。

（2）對(duì)于人均賠付金額，大額醫(yī)保的獲賠金額大致是大病保險(xiǎn)的8至9倍。由于籌資水平差距懸殊及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的不同，這種差別是合理的，但由此產(chǎn)生的問(wèn)題是，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)職工大額醫(yī)保的個(gè)人賠付影響程度更大。當(dāng)然，二者的總體差異并不如個(gè)體差異那么顯著，職工大額醫(yī)保賠付總額是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的2.5倍左右。

?表1 重慶市部分區(qū)縣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況表

?表2 重慶市部分區(qū)縣職工大額醫(yī)保經(jīng)營(yíng)情況表

（3）從賠付率情況看，居民大病保險(xiǎn)總體呈上升趨勢(shì)，職工大額醫(yī)保相對(duì)穩(wěn)定，但2019年有所上升。整體來(lái)看，大病保險(xiǎn)和大額醫(yī)保賠付率接近，大致在91%上下。

（三）基于保險(xiǎn)公司角度的重慶市大病保險(xiǎn)制度創(chuàng)新與成績(jī)

基于社商合作、保本微利的定位，重慶市醫(yī)保部門在大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及具體處理上作了不少創(chuàng)新，也權(quán)衡了商業(yè)保險(xiǎn)公司的利益。

1.基于保險(xiǎn)公司整體盈虧考核的機(jī)制創(chuàng)新

盈虧問(wèn)題無(wú)疑是保險(xiǎn)公司最關(guān)注的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)其他地區(qū)大多是直接考核當(dāng)事保險(xiǎn)公司，但重慶市下轄40余個(gè)區(qū)縣，十家公司在各自中標(biāo)區(qū)縣（一般每家公司經(jīng)辦三個(gè)區(qū)縣組合的業(yè)務(wù)）開展業(yè)務(wù)，如果用統(tǒng)一的盈虧率考核，可能導(dǎo)致各公司間“苦樂(lè)不均”。所以，重慶市創(chuàng)新性地進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，不是直接考核每家公司，而是考核所有保險(xiǎn)公司的整體賠付率。

重慶市醫(yī)保局（此前為市人社局）近年制定并修訂了《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)考核辦法》，通過(guò)合署辦公管理、審核工作效率、結(jié)算工作效率和大病保險(xiǎn)支出控制四個(gè)方面共計(jì)100分的考核分值，確定各自經(jīng)辦服務(wù)整體評(píng)分，然后根據(jù)各公司分?jǐn)?shù)占總分的比重分享或分擔(dān)總盈虧，而各公司賠付率只是作為醫(yī)保局考核打分的20%，這樣就比直接根據(jù)賠付率考核到各單一公司好得多，避免出現(xiàn)某些“運(yùn)氣”差的公司恰好抽到一些賠付率偏高的區(qū)縣，從而導(dǎo)致扣款過(guò)多的情況。該制度設(shè)計(jì)相當(dāng)于在保險(xiǎn)公司之間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)收益或損失的二次分配或分?jǐn)偂?/p>

2.靈活的盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制為保險(xiǎn)公司提供保底收支保障

重慶市關(guān)于基金盈虧承擔(dān)的規(guī)定，其基本內(nèi)容包括：承辦機(jī)構(gòu)實(shí)際賠付率在95%～100%之間的，資金結(jié)余部分作為保險(xiǎn)公司利潤(rùn)；實(shí)際賠付率在85%～95%之間的資金結(jié)余，按50%比例返還醫(yī)?；?；低于85%的資金結(jié)余，全部返還醫(yī)?；?；實(shí)際賠付率在100%～110%的，虧損部分由醫(yī)?；鸷捅ｋU(xiǎn)公司各自承擔(dān)50%；高于110%的部分，全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

但實(shí)際上重慶市并未嚴(yán)格執(zhí)行此項(xiàng)規(guī)定。如果保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體上出現(xiàn)大的虧損，醫(yī)保局將會(huì)同財(cái)政局在最終結(jié)算時(shí)適當(dāng)增加撥付金額，從而保證保險(xiǎn)公司的虧損不至于過(guò)大。另外，將適當(dāng)調(diào)整次年醫(yī)?；疬M(jìn)入大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，比如2018年由于部分公司虧損，2019年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)就從2018年的29元增加到44元，以基本保證保險(xiǎn)公司不至于過(guò)度虧損。相對(duì)于部分省市“機(jī)械”執(zhí)行規(guī)定來(lái)說(shuō)，重慶市的做法更為務(wù)實(shí)靈活，有利于大病保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。事實(shí)上，大病保險(xiǎn)開展六七年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)各年度整體上保持微利，即使少數(shù)年份部分公司出現(xiàn)虧損，醫(yī)保部門也在下一年度及時(shí)調(diào)整政策，確?；鹗罩胶?。

3.居民大病保險(xiǎn)與職工大額醫(yī)保整合提升經(jīng)辦效率

目前，重慶市醫(yī)保部門主導(dǎo)的大病保險(xiǎn)實(shí)際上有針對(duì)職工的大病保險(xiǎn)（亦稱為“大額醫(yī)?！保┖歪槍?duì)城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)這兩個(gè)系統(tǒng)，全國(guó)其他地方大多分開管理經(jīng)辦，很多地方大額醫(yī)保并未交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。從形式上看，二者在參保人性質(zhì)、籌資與賠付標(biāo)準(zhǔn)等方面不同，分開經(jīng)辦有部分合理性；但這兩類保險(xiǎn)的核心屬性和服務(wù)理賠流程是一致的，同一區(qū)域如果由兩家保險(xiǎn)公司分別經(jīng)辦性質(zhì)類似的大額醫(yī)保和大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不利于提高經(jīng)辦效率。重慶市創(chuàng)新性地將二者整合，同一地區(qū)兩類大病保險(xiǎn)交由同一家中標(biāo)公司經(jīng)辦，一方面提高了效率，避免性質(zhì)類似的業(yè)務(wù)重復(fù)；另一方面，也有利于促進(jìn)保險(xiǎn)公司承保的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性。

二、保險(xiǎn)公司視角下參與大病保險(xiǎn)存在的問(wèn)題與制約因素

（一）保險(xiǎn)公司在經(jīng)辦中處于被動(dòng)和從屬地位，未充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)

大病保險(xiǎn)遵循“政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”的原則，但尚未真正“發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)”（2015年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》）。首先，保險(xiǎn)公司充當(dāng)?shù)慕巧鋵?shí)是彌補(bǔ)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員和網(wǎng)點(diǎn)不足的問(wèn)題，主要從事費(fèi)用審核、結(jié)算支付等“辦事員”性質(zhì)的工作，商業(yè)保險(xiǎn)雖然在其中發(fā)揮了重要的服務(wù)優(yōu)勢(shì)，但此服務(wù)并未直接針對(duì)作為“客戶”的參保人；其次，由于保險(xiǎn)公司基本上不與參保人甚至醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，因此，保險(xiǎn)公司遍布各區(qū)縣的網(wǎng)點(diǎn)并未發(fā)揮出直接服務(wù)參保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)；再則，一般認(rèn)為保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)可以發(fā)揮其專業(yè)精算優(yōu)勢(shì)，但事實(shí)上保險(xiǎn)公司并未被邀請(qǐng)參與精算定價(jià)和收支測(cè)算，而是社保部門自己測(cè)算的；最后，由于醫(yī)?；鸺{入專戶管理，其?？顚Ｓ玫奶厥庑?，使得保險(xiǎn)公司難以通過(guò)此大額資金運(yùn)用來(lái)獲取投資收益。

（二）保險(xiǎn)公司難以主動(dòng)靈活地實(shí)時(shí)參與醫(yī)?？刭M(fèi)

保險(xiǎn)公司本來(lái)是專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，但由于制度限制，面對(duì)違規(guī)參保人、醫(yī)院或醫(yī)生，保險(xiǎn)公司缺乏決策權(quán)和處罰權(quán)，也沒(méi)有成熟的辦法實(shí)現(xiàn)監(jiān)管，對(duì)服務(wù)對(duì)象的道德風(fēng)險(xiǎn)難以加以約束。

目前重慶市的醫(yī)院協(xié)議管理，還是醫(yī)保局主導(dǎo)，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院無(wú)任何協(xié)議，如果保險(xiǎn)公司直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)去督查和參與控費(fèi)，每次都需要醫(yī)保局開具授權(quán)證明，否則醫(yī)院一般不會(huì)配合。這不利于保險(xiǎn)公司靈活快速地對(duì)醫(yī)院及其診療進(jìn)行實(shí)時(shí)了解和督查，不利于管控不合理醫(yī)療行為。

而“湛江模式”中，醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)院共同簽署三方協(xié)議，由醫(yī)保局授權(quán)，公司組建一支專業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)核查小組，核查小組除了在定點(diǎn)醫(yī)院派駐人員以外，還要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院開展巡查，強(qiáng)化對(duì)住院和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的管理。

（三）現(xiàn)有“大鍋飯”式的統(tǒng)一考核缺乏控費(fèi)激勵(lì)效果

如前所述，針對(duì)保險(xiǎn)公司整體而不是直接針對(duì)某家保險(xiǎn)公司進(jìn)行考核，總體上是一個(gè)較好的制度設(shè)計(jì)。但這種“大鍋飯”式的考核機(jī)制也會(huì)帶來(lái)對(duì)保險(xiǎn)公司個(gè)體激勵(lì)不足的問(wèn)題，因?yàn)橐患夜镜奶潛p可以通過(guò)行業(yè)調(diào)劑金加以部分彌補(bǔ)。而更加負(fù)責(zé)的公司，為了更好地提供服務(wù)和控費(fèi)、降低賠付率，可能花費(fèi)相對(duì)更多的成本。根據(jù)規(guī)定，行業(yè)盈虧將在各公司間進(jìn)行分配調(diào)節(jié)，其標(biāo)準(zhǔn)就是醫(yī)保局每年對(duì)各保險(xiǎn)公司考核的打分，但“大病保險(xiǎn)支出控制”只占20%的權(quán)重，因此激勵(lì)效果明顯不足。

（四）費(fèi)用撥付標(biāo)準(zhǔn)偏低，標(biāo)準(zhǔn)不公開，具有某種隨意性

目前醫(yī)保局對(duì)于保險(xiǎn)公司的保費(fèi)撥付實(shí)際上是參照保費(fèi)收支加上經(jīng)辦成本來(lái)確定的，其好處如前所述，可以大致保證保險(xiǎn)公司整體上能夠維持收支平衡，但具體標(biāo)準(zhǔn)如何確定并不公開和明確，保險(xiǎn)公司只能被動(dòng)接受。

同時(shí)，經(jīng)辦費(fèi)用撥付相對(duì)偏低。比如2018年重慶市共撥付5000多萬(wàn)元經(jīng)辦費(fèi)用，2019年6000多萬(wàn)元，但每年保費(fèi)40多億元，費(fèi)用率僅1.5%左右，而一般保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的成本率為20%～40%（當(dāng)然大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)無(wú)法簡(jiǎn)單套用，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)的經(jīng)辦費(fèi)用主要是管理成本、人員工資等）。從2013年至2016年，基本沒(méi)有保險(xiǎn)公司虧損，但2018年，九家經(jīng)辦公司中有六家虧損。如果費(fèi)用撥付長(zhǎng)期偏低，將不利于機(jī)制的可持續(xù)性。好在醫(yī)保部門注意到這一點(diǎn)，自2019年開始，籌資標(biāo)準(zhǔn)從人均29元增加到44元（當(dāng)然由于起付線降低了50%，導(dǎo)致賠款金額明顯上升），最終清算后基本不虧。

（五）清算滯后時(shí)間較長(zhǎng)，占用保險(xiǎn)公司資金

根據(jù)協(xié)議，醫(yī)保局會(huì)在每年1月、5月、8月分三次撥付當(dāng)年預(yù)估保費(fèi)，其間如果保險(xiǎn)公司需支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)大于實(shí)收保費(fèi)的報(bào)銷金額，只能由保險(xiǎn)公司先行墊付。理論上在每年度結(jié)束之后，醫(yī)保局會(huì)對(duì)年度賠付情況進(jìn)行一次徹底的清算，在清算之后由其他公司回補(bǔ)或財(cái)政補(bǔ)上。但實(shí)際操作中，由于部分患者病程未結(jié)束等原因，清算的時(shí)間經(jīng)常拖到第二年下半年，由此導(dǎo)致保險(xiǎn)公司需墊付一部分資金，金額大者會(huì)高達(dá)上億元，這給保險(xiǎn)公司帶來(lái)較大的資金周轉(zhuǎn)壓力。

（六）社保與商保的業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)處理差異影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性

實(shí)務(wù)操作過(guò)程中，數(shù)據(jù)的核算受到諸多因素的影響。一方面，在保費(fèi)收入或撥付上，保險(xiǎn)公司使用權(quán)責(zé)發(fā)生制確認(rèn)當(dāng)期收入；而社保部門按照收付實(shí)現(xiàn)制，根據(jù)收入或者費(fèi)用是否發(fā)生在當(dāng)期作為唯一依據(jù)。兩者由于會(huì)計(jì)核算的基礎(chǔ)不同導(dǎo)致的錯(cuò)位，會(huì)產(chǎn)生較大的數(shù)據(jù)誤差。另一方面，賠款期限歸屬不同，保險(xiǎn)公司是以參保人就診的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)保局則是以參保人出院的時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，這就產(chǎn)生了跨年度就診結(jié)算數(shù)據(jù)的時(shí)間歸屬問(wèn)題。由于自然年度與保單年度不同，二者往往把賠款的數(shù)據(jù)劃分成不同的年度數(shù)據(jù)。

（七）商業(yè)保險(xiǎn)控費(fèi)面臨信息“黑箱”和共享聯(lián)通難問(wèn)題

目前全國(guó)大部分地區(qū)的保險(xiǎn)公司只參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦，而沒(méi)有參與居民基本醫(yī)保的經(jīng)辦。由此產(chǎn)生的問(wèn)題是，只有當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)保封頂線，或自負(fù)金額達(dá)到大病保險(xiǎn)的起付線（重慶市的規(guī)定是居民自負(fù)費(fèi)用需超過(guò)13193元）時(shí)，才能推送給保險(xiǎn)公司費(fèi)審員，由保險(xiǎn)公司介入費(fèi)用審核。而大病保險(xiǎn)只占使用基本醫(yī)保人群的一小部分，大部分住院病人達(dá)不到獲得大病保險(xiǎn)賠付的條件。如前文表1數(shù)據(jù)，參保人獲賠人數(shù)占比只有0.4%左右，而根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，大病報(bào)銷患者只占醫(yī)保報(bào)銷患者的3%～5%，因此要管控醫(yī)?；鹬С?，首先必須重點(diǎn)管控基本醫(yī)保，探討保險(xiǎn)公司參與包括基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的全流程業(yè)務(wù)經(jīng)辦極有必要。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與大病保險(xiǎn)需要關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題

（一）商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中的地位和定位問(wèn)題

目前，商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)中能發(fā)揮多大作用，核心問(wèn)題是商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中的地位和定位問(wèn)題。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》提出，應(yīng)堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦”，“發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)”。2020年3月中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范和加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織的合作。

從國(guó)家層面上看，國(guó)家對(duì)于大病保險(xiǎn)制度和商業(yè)保險(xiǎn)在其中的作用定位是明確的。基本醫(yī)保是政府主導(dǎo)實(shí)施的具有公共利益性質(zhì)的制度，而大病保險(xiǎn)就是基本醫(yī)療保障制度拓展和延伸的一項(xiàng)制度性安排，商業(yè)保險(xiǎn)的引入是為了更好地實(shí)施該制度。在政府與商保的合作中，盡管兩者的地位是不平等和不對(duì)等的，但這反而是正常的。商業(yè)保險(xiǎn)的參與必須在政府的“指揮棒”下發(fā)揮作用，不可以自作主張，不能有不合理的期望，比如希望放開參保人信息便于拓展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)等。大病保險(xiǎn)的原則是保本微利，因此，期望通過(guò)該業(yè)務(wù)獲取較大利潤(rùn)也是不適宜的。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)在大病保險(xiǎn)制度中的作用發(fā)揮與利益訴求問(wèn)題

雖然商業(yè)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在政府主導(dǎo)下進(jìn)行，但政府在制度設(shè)計(jì)中也需要關(guān)注兩方面的問(wèn)題：一是如何發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)辦效率；二是保險(xiǎn)公司的合理利益訴求如何給予體現(xiàn)。

首先，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦效率的提升和業(yè)務(wù)管理的完善，無(wú)疑是政府引入保險(xiǎn)公司的首要考慮點(diǎn)。但目前不少地方由于制度設(shè)計(jì)問(wèn)題，保險(xiǎn)公司的主觀能動(dòng)性尚未完全有效地發(fā)揮出來(lái)。比如，由于保險(xiǎn)公司并沒(méi)有與醫(yī)院藥店或醫(yī)保部門簽訂三方協(xié)議，因而制約了保險(xiǎn)公司主動(dòng)參與控費(fèi)的靈活性。

其次，醫(yī)保繳費(fèi)和支出都是財(cái)政專戶，不能作為保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入，資金無(wú)法加以運(yùn)用。從基金安全的角度來(lái)看具有合理性，但由于病患療程經(jīng)?？缒甓?，上年費(fèi)用通常要到次年的三季度才能清算，使得部分公司甚至需要墊資一兩億元達(dá)數(shù)月之久。因此，如何加快資金清算，解決保險(xiǎn)公司資金占用問(wèn)題，必須提上議事日程。

再則，多數(shù)保險(xiǎn)公司參與大病保險(xiǎn)，實(shí)際上還有一個(gè)重要考慮，就是希望通過(guò)參與該業(yè)務(wù)以拓展其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。保護(hù)參保人信息和個(gè)人隱私無(wú)疑應(yīng)放在首位，但如何讓保險(xiǎn)公司適度地共享信息，為參保人提供有針對(duì)性的保險(xiǎn)服務(wù)，也是值得探討的?！蛾P(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，要探索建立“共建共治共享的醫(yī)保治理格局”，因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)探索如何為參保人提供補(bǔ)充醫(yī)療保障。

（三）商業(yè)保險(xiǎn)全程參與基本醫(yī)保到大病保險(xiǎn)的一攬子經(jīng)辦問(wèn)題

在全國(guó)多數(shù)省份，保險(xiǎn)公司只參與大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦，而沒(méi)有獲授權(quán)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的經(jīng)辦。但要管控醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С觯舜蟛”ｋU(xiǎn)之外，其實(shí)更關(guān)鍵的是要管控基本醫(yī)保的支出。因此，如果將大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的經(jīng)辦加以整合，統(tǒng)一由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，不僅可以節(jié)省醫(yī)保部門自己經(jīng)辦的成本，緩解編制受限的問(wèn)題，也可以全流程管控醫(yī)保支出，提高控費(fèi)的效果，還可以利用商業(yè)保險(xiǎn)公司在全國(guó)的網(wǎng)絡(luò)為基本醫(yī)保提供異地就醫(yī)費(fèi)用審查。

據(jù)了解，在重慶市大病保險(xiǎn)的合署辦公中，保險(xiǎn)公司的派出人員實(shí)際上已經(jīng)受醫(yī)保局指派，義務(wù)幫忙參與了大量本屬于基本醫(yī)保范疇的費(fèi)用審核、醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查等工作，而全國(guó)各地醫(yī)保局在基本醫(yī)保經(jīng)辦中，由于人手不足和編制受限，也招聘了不少臨時(shí)工協(xié)辦。因此，從基本醫(yī)保到大病保險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)公司能夠全程參與，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由保險(xiǎn)公司派駐的專業(yè)醫(yī)保服務(wù)人員替代醫(yī)保局聘請(qǐng)的協(xié)辦基本醫(yī)保的臨時(shí)工，不僅有助于整個(gè)醫(yī)保管理服務(wù)的優(yōu)化，提升控費(fèi)效果，還可以在運(yùn)行總成本上實(shí)現(xiàn)“1+1＜2”的效果。

四、商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的制度優(yōu)化措施建議——基于重慶市經(jīng)驗(yàn)的啟示

（一）構(gòu)建基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司一攬子承辦模式

鑒于近年來(lái)全國(guó)已有部分地區(qū)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司代辦的，因此，由保險(xiǎn)公司整合經(jīng)辦大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保一攬子業(yè)務(wù)完全可行。通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司同時(shí)代辦兩類保險(xiǎn)，一方面節(jié)省了保險(xiǎn)公司與醫(yī)保部門各自經(jīng)辦的人力，另一方面便于保險(xiǎn)公司協(xié)助醫(yī)保部門全程管控費(fèi)用，保險(xiǎn)公司也可以通過(guò)代辦基本醫(yī)保適當(dāng)獲取業(yè)務(wù)經(jīng)辦費(fèi)用。

在具體制度設(shè)計(jì)上，基本醫(yī)保屬于國(guó)家公共服務(wù)，無(wú)疑應(yīng)當(dāng)由各地醫(yī)保局牽頭領(lǐng)導(dǎo)和組織，其正式員工作為業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)和各部門骨干，領(lǐng)導(dǎo)保險(xiǎn)公司派出的合署辦公人員；保險(xiǎn)公司的人員作為經(jīng)辦主體參與費(fèi)用審核、基金收支、咨詢服務(wù)等事務(wù)性工作。

對(duì)于代辦醫(yī)保的費(fèi)用，醫(yī)保部門可以將其部分聘用人員轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司，改由保險(xiǎn)公司聘用，醫(yī)保部門追加相應(yīng)的管理費(fèi)給保險(xiǎn)公司。同時(shí)，還可以考慮適當(dāng)提高大病保險(xiǎn)的管理費(fèi)比例，來(lái)彌補(bǔ)保險(xiǎn)公司追加投入產(chǎn)生的成本支出。

（二）將職工大額醫(yī)保與居民大病保險(xiǎn)整合交由保險(xiǎn)公司一攬子承辦

全國(guó)多數(shù)省份的職工大額醫(yī)保由醫(yī)保局直接經(jīng)辦，居民大病保險(xiǎn)通常由保險(xiǎn)公司承辦，由此造成的問(wèn)題是實(shí)際業(yè)務(wù)性質(zhì)與流程一致的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門分開設(shè)置，不利于促進(jìn)保險(xiǎn)公司承辦的規(guī)模經(jīng)濟(jì)性，因此借鑒重慶市的經(jīng)驗(yàn)，將職工大額醫(yī)保與居民大病保險(xiǎn)整合，交由保險(xiǎn)公司一攬子承辦是一個(gè)優(yōu)化方向。

重慶市的職工大額醫(yī)保由醫(yī)保局直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，但在撥付給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)中加上經(jīng)辦大額醫(yī)保的預(yù)估成本費(fèi)用。因此，其他地方如借鑒該模式，要重點(diǎn)評(píng)估測(cè)算兩類大病保險(xiǎn)在參保人數(shù)、大病患者人數(shù)及獲賠人數(shù)比重上的差別，在經(jīng)辦費(fèi)用撥付上體現(xiàn)差異。比如前文重慶市數(shù)據(jù)中，大額醫(yī)保的獲賠人數(shù)比例要顯著高于大病保險(xiǎn)，前者大致是后者的2.2至2.5倍，那么相應(yīng)的人均費(fèi)審工作量也會(huì)更大，因此在相關(guān)經(jīng)辦考核評(píng)分辦法制定中，要加以審慎科學(xué)地測(cè)算。

（三）優(yōu)化完善盈虧風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制設(shè)計(jì)

合理的大病保險(xiǎn)經(jīng)辦盈虧風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制是其可持續(xù)運(yùn)營(yíng)的根本保證，由于制度設(shè)計(jì)不盡合理、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低等多種原因，一些省份大病保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)困難，甚至面臨上億元的巨額虧損，導(dǎo)致部分保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期虧本經(jīng)營(yíng)而選擇退出，危及醫(yī)保服務(wù)的可持續(xù)性。重慶市靈活的盈虧風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制總體上是較為合適的，其主要問(wèn)題是，雖然可以基本保證“收支平衡、保本微利”的達(dá)成，但不利于調(diào)動(dòng)保險(xiǎn)公司的積極性。因此，在考核機(jī)制上，不唯賠付率論“英雄”，但適當(dāng)評(píng)價(jià)每家保險(xiǎn)公司的賠付率也是必要的。比如可以針對(duì)各區(qū)縣制定不同的盈虧標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)以近幾年的賠付率作參考，這樣在標(biāo)準(zhǔn)上超支的公司管理費(fèi)用補(bǔ)貼將受到影響，這樣有助于保險(xiǎn)公司加強(qiáng)控費(fèi)管理。當(dāng)然，鑒于各地賠付率差別較大，因此，各地的預(yù)定賠付率要科學(xué)合理。

鑒于各保險(xiǎn)公司分享或分擔(dān)的總盈虧是根據(jù)醫(yī)保局綜合評(píng)分占所有公司總分權(quán)重加以確定的，因此可以考慮適度加大考核打分標(biāo)準(zhǔn)中“大病保險(xiǎn)支出控制”（包括大病保險(xiǎn)發(fā)生增幅控制、大病保險(xiǎn)實(shí)際賠付率控制等）的權(quán)重，同時(shí)，在經(jīng)辦成本上，適當(dāng)加大費(fèi)用審核總?cè)藬?shù)和保險(xiǎn)公司巡查醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)等所占權(quán)重，以體現(xiàn)保險(xiǎn)公司參與的成本投入。

（四）建立便利保險(xiǎn)公司主動(dòng)參與核查控費(fèi)的制度，優(yōu)化考核指標(biāo)

借鑒“湛江模式”，由醫(yī)保局主導(dǎo)，醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司共建專業(yè)核查隊(duì)伍。各地可以由醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)院共同簽署三方協(xié)議，醫(yī)保局可授權(quán)保險(xiǎn)公司建立駐院代表制度，向各自區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院派駐人員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院展開巡查，強(qiáng)化對(duì)住院和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的管理。同時(shí)，增加保險(xiǎn)公司合署辦公人員的配備、服務(wù)監(jiān)督滿意度等打分項(xiàng)的權(quán)重。

同時(shí)，各地可以進(jìn)一步優(yōu)化大病保險(xiǎn)考核辦法。比如重慶市的考核辦法中要求了醫(yī)藥學(xué)背景人員占比，但沒(méi)有考慮到人員質(zhì)量問(wèn)題，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不愿聘請(qǐng)有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)但其薪資要求較高的醫(yī)生，人員專業(yè)性和經(jīng)驗(yàn)的不足必然影響大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承辦質(zhì)量。因此，可以設(shè)計(jì)包含從醫(yī)年限、臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)生職稱等指標(biāo)的評(píng)分體系。

（五）關(guān)注保險(xiǎn)公司的相關(guān)合理訴求

一是希望醫(yī)保部門對(duì)于經(jīng)辦成本可以適當(dāng)明確標(biāo)準(zhǔn)，在“保本微利”的原則下適當(dāng)提升經(jīng)辦費(fèi)用撥付額。在確定每年的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)保和財(cái)政部門要多聽取保險(xiǎn)公司的意見。

二是解決清算滯后時(shí)間較長(zhǎng)、占用保險(xiǎn)公司資金的問(wèn)題，可以考慮年終先期預(yù)清算，醫(yī)保部門及時(shí)完成考評(píng)打分，便于保險(xiǎn)公司初步結(jié)算。

三是打通大病保險(xiǎn)系統(tǒng)和保險(xiǎn)公司系統(tǒng)信息接口，在保證信息安全的前提下實(shí)時(shí)聯(lián)通。實(shí)際上，在大數(shù)據(jù)時(shí)代，完全可以通過(guò)數(shù)據(jù)抓取等手段，在保證數(shù)據(jù)信息脫敏的前提下，將診療數(shù)據(jù)、藥品數(shù)據(jù)、費(fèi)用使用情況等信息導(dǎo)入保險(xiǎn)公司系統(tǒng)。

四是應(yīng)當(dāng)探索保險(xiǎn)公司如何參與為參保人提供補(bǔ)充醫(yī)療保障及其他商業(yè)保險(xiǎn)的途徑，比如各地政府推動(dòng)、保險(xiǎn)公司承辦的“惠民保”，是否可以由當(dāng)?shù)爻修k大病保險(xiǎn)的公司獨(dú)家或優(yōu)先參與辦理。