護理電子病歷質(zhì)控體系優(yōu)化及效果分析

□裘文娟 QIU Wen-juan 陳肖敏 CHEN Xiao-min 沈竹青 SHEN Zhu-qing 張帥 ZHANG Shuai 戴雅琴 DAI Ya-qin謝屹紅 XIE Yi-hong

護理電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分，其質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)療機構的護理質(zhì)量及管理水平[1]。目前國內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院對于護理電子病歷的質(zhì)控仍以人工抽查為主，電子護理病歷的自動化監(jiān)控尚未得到普及[2]。傳統(tǒng)人工病歷質(zhì)控受時間、人員資質(zhì)等條件限制，無法做到對所有的護理電子病歷進行質(zhì)控，質(zhì)控過程中也會因為質(zhì)控人員的主觀判斷差異影響質(zhì)控效果。國家衛(wèi)健委提出以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設[3]，發(fā)布了電子病歷應用水平標準，要求做到全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，實現(xiàn)高級醫(yī)療決策支持[4]。我院自2020年3月份起，依托醫(yī)院信息系統(tǒng)，按照國家衛(wèi)健委6級電子病歷應用的核心要求，整合電子病歷，實驗室、醫(yī)學影像和手術麻醉信息系統(tǒng)中的護理管理相關數(shù)據(jù)，構建并實施了護理電子病歷智能質(zhì)控系統(tǒng)，以多維度醫(yī)療知識庫體系為依托，對護理電子病歷應用的完整性、時效性、及時性、合規(guī)性進行同質(zhì)化審核，達到護理電子病歷信息全面質(zhì)控，成為醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量與安全的有力工具。

對象與方法

1.研究對象。在全院40個護理單元中，抽取5個護理單元(內(nèi)科病區(qū)3個，外科病區(qū)2個)作為試點，選取5個試點護理單元所有患者的護理電子病歷作為研究對象。

2.研究方法

2.1 成立護理電子病歷智能質(zhì)控體系研究小組，其中臨床護理管理專家3名，信息技術專家1名，信息專職護士1名，臨床護士5名。根據(jù)研究目的，從專業(yè)領域、臨床工作年限、職稱、學歷等方面因素考慮，確定研究小組成員人選，所有組員學歷均為本科及以上。臨床護理管理專家：要求從事臨床護理管理工作10年以上，副主任護師及以上職稱；信息技術專家：要求從事信息技術工作5年以上，中級及以上職稱；臨床護士：從事臨床護理工作10年以上，掌握護理電子病歷功能并能熟練應用，主管護師及以上職稱；信息專職護士：要求從事臨床護理工作10年以上并專職從事護理信息工作，主管護師及以上職稱。研究小組10名成員在相關崗位工作22～36年，平均29.50±4.18年。

2.2 擬定智能質(zhì)控框架。結合《電子病歷系統(tǒng)功能應用水平分級評價方法及標準(2018版)》和《浙江省護理病歷文書書寫規(guī)范》，初步擬定護理電子智能質(zhì)控體系框架。在此框架基礎上，研究小組專家對護理電子病歷質(zhì)控內(nèi)涵進行討論確認，從質(zhì)控體系的整體性、便捷性、智能性、合理性、實用性等多維度確認質(zhì)控內(nèi)容、質(zhì)控流程、質(zhì)控節(jié)點和質(zhì)控數(shù)據(jù)。

2.3 專題會議確認質(zhì)控細則。研究小組結合國家和浙江省對電子病歷應用管理規(guī)范、電子病歷應用水平評價分級，組織專題討論會，最終確認智能質(zhì)控細則，涵蓋跌倒評估單、壓力性損傷評估單、Caprini VTE評估單、Padua評估單、疼痛評估單和入院評估單等日常質(zhì)控相關內(nèi)容。(1)跌倒評估單的5個質(zhì)控點為入院、轉(zhuǎn)科、手術、每周復評和高危復評；(2)壓力性損傷評估單的3個質(zhì)控點為入院、轉(zhuǎn)科、手術；(3)VTE評估單分內(nèi)外科，外科采用Caprini VTE評估單，內(nèi)科采用Padua評估單，質(zhì)控點相同，共5個，分別為入院、轉(zhuǎn)科、術前日、手術、出院；(4)疼痛評估單的3個質(zhì)控點為入院、手術、復評；(5)入院評估單的質(zhì)控點是入院。質(zhì)控節(jié)點：入院以患者在體溫單上的入科時間為起始點，轉(zhuǎn)科以患者體溫單上轉(zhuǎn)科時間點為起始點，每周以距最后一次評估相差7天為起始點，每天以次日0時為起始點，術前以手術醫(yī)囑開具時間為起始點，出院以出院醫(yī)囑開具時間為起始點，上述節(jié)點的截止時間點均為起始點日的23∶59分。手術以患者手術結束時間為起始點，4小時為截止時間點，上述質(zhì)控點及節(jié)點數(shù)據(jù)統(tǒng)一納入智能質(zhì)控的規(guī)則引擎。不同的質(zhì)控類型統(tǒng)一采用每天定時開啟任務，系統(tǒng)自動抓取數(shù)據(jù)。

2.4 護理電子病歷智能質(zhì)控包括以下功能模塊，(1)主動提醒與智能跳轉(zhuǎn)：系統(tǒng)每天定時開啟智能質(zhì)控任務，根據(jù)規(guī)則引擎自動對病區(qū)護理電子病歷運行數(shù)據(jù)主動抓取，對于符合質(zhì)控規(guī)則的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)獲取后通過主動彈框提醒方式，在護士登錄HIS后統(tǒng)一呈現(xiàn)。為了減少質(zhì)控功能對護士當前操作的影響，采用非強制性功能操作，支持選擇性智能跳轉(zhuǎn)。(2)質(zhì)控項目智能鏈接：護士對系統(tǒng)提供的質(zhì)控項目進行核實處理時，該體系支持具體質(zhì)控項目的智能鏈接，以減少護士來回切換菜單操作，提高操作定位的精準性。(3)智能統(tǒng)計分析：系統(tǒng)根據(jù)登陸者權限，呈現(xiàn)病區(qū)及全院區(qū)的統(tǒng)計匯總，包含質(zhì)控時間范圍、質(zhì)控類型、質(zhì)控項目、質(zhì)控處理、質(zhì)控護士等條件查詢。登錄者通過不同的條件查詢獲取到精準定位的質(zhì)控數(shù)據(jù)，如選擇任意時間范圍內(nèi)的質(zhì)控匯總數(shù)據(jù)，定位條件下的具體質(zhì)控項目節(jié)點的質(zhì)控數(shù)據(jù)、歷史質(zhì)控數(shù)據(jù)等?？梢钥焖俣ㄎ徊^(qū)護理電子病歷存在的共性問題、個性問題等，減少或避免護士同樣的問題重復出現(xiàn)。同時根據(jù)被質(zhì)控護士的條件查詢，管理者可以根據(jù)相關數(shù)據(jù)結合個人獎金績效，提高護士對護理電子病歷質(zhì)量的重視及規(guī)范操作。

2.5 護理電子病歷智能質(zhì)控體系應用。(1)臨床實踐：經(jīng)研究小組討論，確定從全院區(qū)40個護理單元中抽取5個護理單元作為臨床試點科室，分別為呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、放療科、骨科、心胸外科，通過科室參數(shù)配置在試點科室開展質(zhì)控體系應用。(2)強化培訓：臨床科室實踐前以現(xiàn)場PPT授課形式組織科室人員進行強化培訓，介紹護理電子病歷智能質(zhì)控體系的功能操作、質(zhì)控規(guī)則、質(zhì)控處理等內(nèi)容，確保5個試點科室護士對質(zhì)控體系的功能熟練掌握，熟悉各質(zhì)控節(jié)點的管理規(guī)則，便于及時反饋護理電子病歷質(zhì)控體系中存在的問題，優(yōu)化質(zhì)控體系。

3.觀察指標。在3個月的臨床試用期內(nèi)，對護理評估單的節(jié)點漏評率(5個試點科室5個質(zhì)控項目第1個月、第2個月、第3個月的總漏評率及每個質(zhì)控項目的漏評率)、護理電子病歷質(zhì)控體系應用前后對護理評估單的質(zhì)控耗時(任選某三天隨機抽取某三個病區(qū)護理電子病歷各25份，分別采用人工質(zhì)控和智能質(zhì)控查檢。人工質(zhì)控查檢小組共5人，每個病區(qū)每人查檢5份，查檢每份電子病歷中5個質(zhì)控項目所涉及的質(zhì)控節(jié)點的評估，每份平均耗時12.25±0.38分鐘；采用智能質(zhì)控，每份平均耗時1.61±0.07分鐘)、護士對人工質(zhì)控及智能質(zhì)控兩種方法的滿意度。5個科室共調(diào)查護士100名，滿意度從質(zhì)控方法合理性、智能性、科研性3個維度進行調(diào)查，每個維度分為非常滿意、滿意、比較滿意、一般滿意、不滿意，根據(jù)不同維度設置不同分數(shù)，每張滿意度調(diào)查表總分為100分，100分為非常滿意，80～99分為滿意，79～60分為比較滿意，50～59分為一般滿意，≤49分為不滿意，具體見表1。

表1 質(zhì)控方法滿意程度賦值表

4.統(tǒng)計學分析。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗，計量資料采用(±s)表示，比較采用t檢驗，p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結果

1.護理電子病歷質(zhì)控體系使用3個月對護理記錄評估單漏評率進行逐月比較(表2至表7)?？偫?5個病區(qū)當月質(zhì)控項目根據(jù)規(guī)則引擎自動搜索的總例次，漏評例次=5個病區(qū)當月質(zhì)控漏評總例次，漏評率=漏評例次/總例次。

表2 質(zhì)控項目漏評率

表3 患者跌倒漏評率

表4 壓力性損傷漏評率

表5 VTE評估漏評率

表6 疼痛評估漏評率

表7 入院評估漏評率

2.任選某三天隨機抽取三個病區(qū)各25例(共75例)患者的電子病歷，對5張評估單采用智能質(zhì)控與傳統(tǒng)質(zhì)控耗時進行比較，見表8。

表8 智能質(zhì)控與傳統(tǒng)質(zhì)控耗時（min，±s）

表8 智能質(zhì)控與傳統(tǒng)質(zhì)控耗時（min，±s）

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3.護士對護理電子病歷智能質(zhì)控與人工質(zhì)控的滿意度比較。5個科室共100名護士參與滿意度調(diào)查，兩組質(zhì)控滿意度得分比較，見表9。

表9 護士對智能質(zhì)控與人工質(zhì)控滿意度得分（分，±s）

表9 護士對智能質(zhì)控與人工質(zhì)控滿意度得分（分，±s）

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討論

1.本研究結果顯示，護理電子病歷智能質(zhì)控體系應用后，護理記錄單相同評估節(jié)點的漏評率，從第1個月的9.56%降低到第2個月的7.23%，第3個月的4.14%，整體呈現(xiàn)下降趨勢。第1個月漏評率高是因為智能質(zhì)控體系是根據(jù)同質(zhì)化的規(guī)則引擎自動控制，不受人工查檢主觀因素的影響，同時覆蓋到每天所有的護理電子病歷，從而對護理評估漏評率的質(zhì)控準確率更高。第2個月漏評率的降低，是因為經(jīng)過1個月的功能應用，護士對各表單的節(jié)點評估理解更加清晰，同時質(zhì)控體系的自動提醒功能，讓護士更加容易發(fā)現(xiàn)自己和同事在評估中容易出現(xiàn)的遺漏點，及時進行查漏補缺，減少重復發(fā)生漏評幾率并不斷糾正。第3個月的漏評率明顯降低，是因為試用2個月來，護士已對質(zhì)控表單的質(zhì)控節(jié)點熟練掌握，同時管理者對質(zhì)控結果采取與個人績效掛鉤，明顯提高了護士護理記錄書寫規(guī)范性。

2.智能質(zhì)控體系能有效提升護理電子病歷質(zhì)控效率。傳統(tǒng)的人工質(zhì)控方式受客觀條件及人力限制，無法對病區(qū)所有患者的護理電子病歷進行質(zhì)控查檢，只能采取抽查質(zhì)控，質(zhì)控結果存在一定偏差及偶然性。智能質(zhì)控體系充分運用電子信息系統(tǒng)的醫(yī)學知識庫和人工智慧，通過定時任務開啟，實現(xiàn)對全病區(qū)所有護理電子病歷進行自動質(zhì)控，質(zhì)控覆蓋治療護理全流程，達到應檢盡檢、應查盡查，減少了人工質(zhì)控時存在的抽查偶發(fā)概率，有效提升了護理電子病歷質(zhì)控效率。

3.智能質(zhì)控體系的構建是基于數(shù)據(jù)平臺集成技術，采用規(guī)則引擎自動定時啟動質(zhì)控，大大減少了護士在人工查檢漏評上所耗費的時間和人力，提高了護士工作效率，護士對智能質(zhì)控的滿意度明顯高于人工質(zhì)控。

我院基于6級電子病歷的護理電子病歷智能質(zhì)控體系，目前已在全院推廣應用，較傳統(tǒng)的人工質(zhì)控方式，信息化智能質(zhì)控明顯提高了護理電子病歷的質(zhì)量。謝萍等[2]研究表明，電子護理文書質(zhì)量控制系統(tǒng)可有效提高電子護理文書的合格率，從而提高電子護理文書的質(zhì)量和護理人員工作效率。朱永健等[5]應用自主研發(fā)的電子護理文書質(zhì)量控制系統(tǒng)，實現(xiàn)了電子護理文書程序自動監(jiān)控，各級護理人員對該系統(tǒng)的滿意度均較高。我院的護理電子病歷智能質(zhì)控系統(tǒng)在實踐應用中，經(jīng)歷了數(shù)次優(yōu)化，醫(yī)院將持續(xù)改進護理電子病歷質(zhì)控體系，結合智慧醫(yī)療打造高質(zhì)量的護理服務，進一步提升患者的診療安全。