DRG與傳統(tǒng)指標(biāo)在普外科醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)中的比較研究

□ 朱劍 ZHU Jian

隨著醫(yī)院由粗放式管理向精細(xì)化管理推進(jìn)，基于科學(xué)、客觀、合理的數(shù)據(jù)進(jìn)行診療服務(wù)評(píng)價(jià)在醫(yī)院管理中愈發(fā)重要[1-2]。研究表明，選取客觀、公正的診療服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，才能保證評(píng)價(jià)結(jié)果的公正[3]。在諸多臨床評(píng)價(jià)方法中，疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)是一種科學(xué)的、具有一定可比性的醫(yī)療管理方法，能依據(jù)疾病種類、嚴(yán)重程度和治療手段等客觀指標(biāo)對(duì)診療服務(wù)進(jìn)行分組，激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理[4-6]。本研究運(yùn)用DRG和傳統(tǒng)方法對(duì)普外科工作效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較兩者在醫(yī)療服務(wù)綜合評(píng)價(jià)中的差異，為普外科精細(xì)化管理和學(xué)科建設(shè)提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。2019年1月—2019年6月余杭區(qū)第一人民醫(yī)院普外科共收治872例患者，未入組病例62例，無(wú)住院天數(shù)≥60天病例，故納入分析的病例數(shù)(入組病例)810例。普外科有3組主診組，故將納入病例按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各270例。A組男158例，女112例，年齡29～71歲，平均38.26±5.41歲；B組男162例，女108例，年齡26～75歲，平均38.43±5.52歲；C組男150例，女120例，年齡33～78歲，平均39.08±5.56歲；3組患者性別(χ2=1.135，p=0.567)、年齡(F=1.674，p=0.188)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.評(píng)價(jià)指標(biāo)。針對(duì)納入的3組普外科患者分別開展DRG指標(biāo)及傳統(tǒng)指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)；(1)傳統(tǒng)指標(biāo)評(píng)價(jià)：主要針對(duì)普外科出院人次、平均住院日、平均住院費(fèi)用、死亡率等指標(biāo)進(jìn)行分析(出院人次為正向指標(biāo)，平均住院日、平均住院費(fèi)用、死亡率等為負(fù)向指標(biāo))，判斷普外科醫(yī)療服務(wù)能力、效率和安全等結(jié)果。(2) DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)：分別從費(fèi)用消耗、時(shí)間消耗、診療范圍、低風(fēng)險(xiǎn)病例死亡率等方面對(duì)普外科各組醫(yī)療質(zhì)量及安全系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)(總權(quán)重、DRG組數(shù)為正向指標(biāo)，時(shí)間、費(fèi)用消耗及低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為負(fù)向指標(biāo))。具體見表1。

表1 普外科DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.評(píng)價(jià)方法。本研究采取綜合指數(shù)法，將普外科各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行量化后轉(zhuǎn)為同一標(biāo)準(zhǔn)的可比參數(shù)，參照北京版DRG分組指標(biāo)和計(jì)算方法[7]，再依據(jù)綜合分析法計(jì)算得出綜合指數(shù)，以評(píng)價(jià)普外科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?！熬C合指數(shù)法”是指將一組相同或不同指數(shù)值通過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，轉(zhuǎn)化為一個(gè)綜合指數(shù)，以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)工作的綜合質(zhì)量水平，綜合指數(shù)值越大，工作質(zhì)量越好。(1)綜合指數(shù)計(jì)算：本研究評(píng)價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值為普外科2017—2018年同一指標(biāo)平均值。對(duì)指標(biāo)進(jìn)行指標(biāo)指數(shù)化處理后，利用乘加法計(jì)算綜合指數(shù)。按照同指標(biāo)相乘計(jì)算能力、效率和質(zhì)量指數(shù)，計(jì)算公式：能力(效率和質(zhì)量)綜合指數(shù)=指標(biāo)指數(shù)×指標(biāo)權(quán)重；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量總綜合指數(shù)，計(jì)算公式：總綜合指數(shù)=能力綜合指數(shù)+效率綜合指數(shù)+質(zhì)量綜合指數(shù)。(2) DRG權(quán)重(RW)=DRG病例平均費(fèi)用或成本/普外科所有病例平均費(fèi)用或成本；費(fèi)用效率得分=標(biāo)準(zhǔn)值/普外科費(fèi)用效率指數(shù)；時(shí)間效率得分=標(biāo)準(zhǔn)值/普外科時(shí)間效率；低風(fēng)險(xiǎn)死亡率得分標(biāo)準(zhǔn)：0.00%～0.05%，賦值90%；醫(yī)療安全分?jǐn)?shù)=低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率得分/標(biāo)準(zhǔn)值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)普外科DRG指標(biāo)和傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)綜合管理評(píng)價(jià)后的結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.傳統(tǒng)指標(biāo)和DRG指標(biāo)在評(píng)價(jià)普外科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的結(jié)果比較(表2、表3)。實(shí)施傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果自高至低的排序?yàn)椋篈組、C組、B組，其中A組綜合能力指數(shù)最高、平均住院時(shí)間最長(zhǎng)，B組平均住院費(fèi)用最高，效率綜合指數(shù)C組最高，其次是A組、B組；開展DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果自高至低的排序?yàn)椋篈組、B組、C組，其中A組綜合能力指數(shù)、效率綜合指數(shù)均最高，平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用A組最低B組最高；2019年1月—2019年6月，普外科無(wú)死亡病例，因此，在傳統(tǒng)指標(biāo)和DRG兩種指標(biāo)評(píng)價(jià)中3組綜合安全指數(shù)均高，且低風(fēng)險(xiǎn)死亡率均為0。

表2 傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 DRG指標(biāo)服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

2. 3組患者病種難度結(jié)構(gòu)比較(表4)。A組患者權(quán)重值＜0.5占 比44.81%(121/270)，權(quán) 重 值0.5～1.0占 比48.89%(132/270)，權(quán)重值＞1.0占比6.30%(17/270)；B組患者權(quán)重值＜0.5占比67.41%(182/270)，權(quán)重值0.5～1.0占比31.85%(86/270)，權(quán)重值＞1.0占比0.74%(2/270)；C組患者權(quán)重值＜0.5占比60.00%(162/270)，權(quán)重值0.5～1.0占比37.04%(100/270)，權(quán)重值＞1.0占比2.96%(8/270)；3組患者病種難度結(jié)構(gòu)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

表4 患者病種難度結(jié)構(gòu)分布[n（%）]

討論

DRG是一種可以用于醫(yī)療預(yù)付制度的疾病分類方法，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，以提供完善經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制的科學(xué)依據(jù)，在提高醫(yī)療服務(wù)水平方面具有諸多優(yōu)勢(shì)：(1)提高醫(yī)院管理水平：DRG定額預(yù)付制的實(shí)施，給醫(yī)院管理帶來(lái)了一場(chǎng)深刻的變革，促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)及信息系統(tǒng)等管理學(xué)科的發(fā)展，使醫(yī)院服務(wù)效率更加完善，方便了不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間以及醫(yī)院內(nèi)部的評(píng)價(jià)，為醫(yī)院進(jìn)行同行間的定位和內(nèi)部的管理提供了有效的手段。(2)醫(yī)療成本：DRG不再根據(jù)醫(yī)院的投入進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用劃分，而按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)院對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制更為直接、有效，可以激勵(lì)醫(yī)院降低醫(yī)療成本，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。(3)增加患者滿意度：DRG對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量的提高；此外，收費(fèi)程序更加簡(jiǎn)化，提高了工作效率，價(jià)格更加明確，患者滿意度也隨之提高[8-10]。

近年來(lái)，DRG指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各個(gè)科室的醫(yī)療服務(wù)水平綜合評(píng)價(jià)過程中，與傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)效果存在一定差異。許軻等[11]研究表明，與傳統(tǒng)指標(biāo)相比，DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)院年度績(jī)效考核結(jié)果具有一致性。戴卉等[12]發(fā)現(xiàn)，在病床工作效率評(píng)價(jià)及精細(xì)化管理方面，DRG指標(biāo)更具有指導(dǎo)和幫助作用。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)評(píng)價(jià)，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果自高至低的排序?yàn)椋篈組、C組、B組，其中A組綜合能力指數(shù)最高、平均住院時(shí)間最長(zhǎng)，B組平均住院費(fèi)用最高，效率綜合指數(shù)評(píng)價(jià)中C組最高，其次是A組、B組；開展DRG指標(biāo)評(píng)價(jià)，A組綜合能力指數(shù)、效率綜合指數(shù)均最高，故排名第一；B組由于診療難度較其他病區(qū)大，使得時(shí)間及費(fèi)用消耗指數(shù)最高；此外，在傳統(tǒng)指標(biāo)和DRG兩種指標(biāo)評(píng)價(jià)中3組綜合安全指數(shù)均高，且低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為0，說明在醫(yī)療服務(wù)安全方面，兩種指標(biāo)的實(shí)施效果均較為高效，無(wú)死亡病例。本研究進(jìn)一步分析了3組患者在病種難度結(jié)構(gòu)方面的差異性，結(jié)果顯示，A組權(quán)重值最高；說明與傳統(tǒng)指標(biāo)相比較，基于DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)更符合臨床普外科實(shí)際情況，評(píng)價(jià)效果更具公正性及合理性，不僅兼顧了均次費(fèi)用的有效控制，還在一定程度上提高了醫(yī)療效率，形成良性循環(huán)，可作為普外科醫(yī)療服務(wù)績(jī)效及質(zhì)量評(píng)價(jià)的有效途徑[13]。當(dāng)然，在DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些值得重視的問題，如：現(xiàn)行分組未完全依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行，導(dǎo)致收治的部分重癥病例醫(yī)院補(bǔ)償不足；縮短患者實(shí)際住院日，但增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲。因此，在普外科醫(yī)療管理中，應(yīng)充分結(jié)合DRG各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果開展全面、整體、高效的醫(yī)療服務(wù)[14-16]。

小結(jié)

DRG相關(guān)指標(biāo)更貼合實(shí)際情況，能客觀、合理地反映普外科不同組間醫(yī)療績(jī)效服務(wù)水平及診療病種結(jié)構(gòu)的差異性，對(duì)提高普外科整體醫(yī)療績(jī)效服務(wù)水平和管理具有指導(dǎo)和幫助作用。