自體肋軟骨L型整體支架在鼻綜合整形中的應(yīng)用

明星漢

前言：鼻整形的材料常見的有硅膠，膨體，自體肋軟骨，鼻中隔軟骨，耳軟骨等，隨著鼻綜合整形術(shù)的發(fā)展，自體肋軟骨鼻綜合整形是目前整形外科公認(rèn)的最常用于塑造鼻尖的方法。自體肋軟骨具有來(lái)源可靠、使用量足的優(yōu)點(diǎn)，作為鼻支架塑造材料在鼻綜合整形手術(shù)中起到較強(qiáng)的穩(wěn)定支撐作用，擁有不可替代的地位。肋軟骨作為塑造鼻尖的搭建方法有很多，根據(jù)使用軟骨片的數(shù)量分型，臨床上有“1+1”，“2+1”，“4+1”等方法，以及軟骨契合法，將肋軟骨雕刻成整體形狀，直接嵌合在鼻中隔軟骨之上不僅能掙強(qiáng)鼻尖支架的穩(wěn)固性而且能確切太高鼻尖增強(qiáng)鼻尖支撐力，而卻可以縮短手術(shù)時(shí)間。該手術(shù)方式特別對(duì)于短鼻延長(zhǎng)和鼻整形修復(fù)及攣縮鼻有可靠地對(duì)抗術(shù)后鼻尖回縮的作用，是目前整形醫(yī)師主流推崇的鼻整形術(shù)式。

1.材料與方法

1.1 臨床資料

本組共31例患者，女性29例，男性2例，年齡26-38歲。其中首次接受鼻綜合整形術(shù)者26例，二次鼻修復(fù)患者5例，患者中鼻尖短小“朝天鼻”者8例，鼻尖圓鈍鼻背地平及鼻根塌陷者17例，鼻尖歪斜者3例，硅膠假體隆鼻后鼻尖攣縮形成“朝天鼻”3例，該3例為假體取出同期行自體肋軟骨鼻綜合整形術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

全身麻醉氣管插管

1.2.2 鼻綜合手術(shù)過(guò)程

1.2.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì)

亞甲藍(lán)標(biāo)記鼻中線和新的鼻根點(diǎn)，鼻假體腔隙剝離范圍和鼻小柱皮膚及鼻粘膜“飛鳥形”切口。

1.2.2.2 鼻尖鼻背鼻根皮膚軟組織罩、鼻背鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨松解剝離

鼻部皮下、粘膜下注射局麻腫脹液后，沿鼻小柱、鼻粘膜切口切開，鳥嘴剪鈍銳性分離皮下組織，沿鼻大翼軟骨表面充分松解至梨狀孔邊緣，充分暴露鼻翼軟骨，精細(xì)剪松解或打斷鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間和鼻中隔軟骨尾端之間的纖維連接，以及鼻翼軟骨和側(cè)鼻軟骨之間的纖維連接。打開鼻中隔膜部暴露鼻中隔軟骨尾端，剪刀在鼻中隔軟骨膜上劃破軟骨膜后，用鼻中隔剝離器剝離暴露鼻中隔軟骨。鼻小柱基底部剝離至前鼻棘。

1.2.2.3 鼻背鼻根假體腔隙剝離

用精細(xì)彎剪沿側(cè)壁軟骨剝離，向上在骨膜下緊貼鼻骨切開，換用鼻骨骨膜剝離器剝離至新鼻根點(diǎn)及兩側(cè)標(biāo)記處，并超過(guò)0.2cm，以免適合膨體置入張力過(guò)大。

1.2.2.4 L型肋軟骨整體支架雕刻

將取出的肋軟骨放置于生理鹽水浸泡30min后，切除兩側(cè)骨皮質(zhì)，順肋軟骨天然弧度將肋軟骨雕刻成L型整體支架大小約2.6cm×1.7cm×0.2cm（如圖），10號(hào)刀片先沿底部中央軸線劈開，劈開深度滿足L型支架剛好騎跨嵌合于鼻中隔軟骨上為宜。將L型支架的尾端修薄，防止出現(xiàn)鼻小柱寬大，讓鼻小柱部分更精致。

1.2.2.5 L型整體支架的放置

將預(yù)制好的L型整體支架騎跨嵌合于鼻中隔軟骨上，調(diào)整支撐角度后，用5-0可吸收線將L型整體支架固定縫合于鼻中隔軟骨上，約兩到三針固定，鼻頭寬大圓鈍者鼻翼軟骨外側(cè)腳內(nèi)側(cè)及內(nèi)側(cè)腳內(nèi)側(cè)可部分切除0.2cm-0.3cm，用軟骨鑷夾住鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳和L型支架尾端按照術(shù)前評(píng)估高度縫合，并隨時(shí)觀察有無(wú)偏離中線。

1.2.2.6 鼻尖塑造及假體植入

將肋軟骨或肋軟骨皮質(zhì)骨根據(jù)適應(yīng)鼻尖的寬度切割成梯形。并將取肋軟骨時(shí)切取的真皮皮下脂肪復(fù)合組織，覆蓋于鼻尖形成鼻尖軟組織帽，6-0可吸收線固定于鼻尖。將膨體雕刻成術(shù)前評(píng)估合適的形狀，并放置于鼻根鼻背，下端靠近鼻尖與鼻翼軟骨外側(cè)腳之間穹隆部平滑過(guò)渡，6-0可吸收線將鼻假體下端縫合固定于鼻翼軟骨上，防止遠(yuǎn)期移位。將鼻部軟組織罩復(fù)位，鼻小柱切口縫合一針，生理鹽水紗布包裹輕壓鼻部塑形，以便觀察鼻部輪廓。滿意后放置負(fù)壓引流，用7-0可吸收線間斷縫合鼻小柱及鼻粘膜切口。鼻腔涂眼膏并放置膨脹海綿，術(shù)后48小時(shí)拔出。3M免縫腳部固定鼻根、鼻梁及鼻尖對(duì)于鼻翼退縮或鼻翼軟骨支撐力不足夾鑷畸形可用肋軟骨皮質(zhì)骨切割成條，用6-0可吸收線縫合固定于退縮或發(fā)育不良及缺損的鼻翼軟骨上，以加強(qiáng)鼻翼部份支撐力。

2.結(jié)果

31例患者均采用自體肋軟骨L型整體支架鼻綜合整形術(shù)，均獲得不同程度的改善效果，平均恢復(fù)時(shí)間7-9天，鼻尖突出高度0.36-0.68cm，鼻延長(zhǎng)0.23-0.55cm ，術(shù)后3例患者鼻尖腫脹發(fā)紅對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未影響鼻尖成型效果，41例患者術(shù)后效果比較滿意。其中 32例獲隨訪 6～12 個(gè)月，鼻尖外形良好、鼻孔外形良好，血運(yùn)正常，未發(fā)現(xiàn)鼻尖塌陷變形，軟骨吸收等并發(fā)癥。

3.分析討論

3.1 自體肋軟骨L型整體支架制備方法

一般切取2.6cm×1.7cm軟骨，在所有肋軟 骨中右側(cè)第七肋軟骨的長(zhǎng)（9.07cm）、寬度 （1.2cm）、厚度 （1.7cm）最大[6]，便于切取，且可以采取足量的軟骨組織，先至于生理鹽水浸泡半小時(shí)以觀察有無(wú)變形彎曲。切除雙側(cè)骨皮質(zhì)，雕刻成約0.2cm厚度軟骨片，并將其底端中央劈開，以剛好騎跨契合于鼻中隔軟骨上為宜切忌切開過(guò)深影響整體支架的穩(wěn)定性，將L型支架的尾端修薄，防止出現(xiàn)鼻小柱寬大，讓鼻小柱部分更精致。

3.2 自體肋軟骨L型整體支架鼻尖塑型區(qū)別于其他術(shù)式的優(yōu)勢(shì)

目前整形外科搭建肋軟骨的方法有“1+1”，“2+1”，“3+1”“4+1”等方法，以及軟骨契合法，原理大同小異都是將肋軟骨切割成3-5片軟骨片，通過(guò)縫線縫合固定成鼻尖支架，由于支架的穩(wěn)固性對(duì)可吸收線依賴較大，且缺乏對(duì)外力沖擊力及長(zhǎng)期鼻尖瘢痕攣縮回縮力量的抵抗能力，術(shù)后容易出現(xiàn)效果的變化[7]自體肋軟骨L型整體支架有一整塊軟骨雕刻而成沒有任何靠縫線拼接搭建的部分，并且與鼻中隔軟骨完美契合固定，只需兩針左右即可牢牢固定，大大減少支架搭建耗時(shí)，減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。尤其是支撐力足以對(duì)抗多次鼻整形形成的攣縮鼻和朝天鼻。

4.總結(jié)

自體肋軟骨L型整體支架在鼻綜合整形術(shù)中的應(yīng)用效果是確切的，整體支架對(duì)于雕刻經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，需要臺(tái)下利用輔助練習(xí)材料加強(qiáng)練習(xí)，或者在術(shù)中利用肋軟骨切片器等輔助器械進(jìn)行雕刻塑形，降低因雕刻不平整造成的遠(yuǎn)期軟骨彎曲。從近年臨床應(yīng)用效果證實(shí)，自體肋軟骨整體支架綜合鼻整形效果確切，并發(fā)癥較少，是目前國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的整形醫(yī)生推崇的鼻整形首選術(shù)式。