空腸營(yíng)養(yǎng)管堵管原因與護(hù)理對(duì)策新進(jìn)展

陳文秀，仇海燕

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指采用口服或管飼等方式經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式［1］。它是危重病人和長(zhǎng)期臥床不能進(jìn)食病人最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)方式，然而許多病人存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂，容易產(chǎn)生腹脹、嘔吐、腹瀉。單純的鼻胃管營(yíng)養(yǎng)容易發(fā)生消化道出血、反流、誤吸及吸入性肺炎引發(fā)的肺部感染等并發(fā)癥［2］，不利于EN支持的實(shí)施。但由于神經(jīng)支配的不同，遠(yuǎn)端十二指腸和空腸功能受影響較少，可利用十二指腸遠(yuǎn)端腸道進(jìn)行早期EN，螺旋形鼻空腸管可基本避免營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤吸，并能使病人獲取更高的營(yíng)養(yǎng)支持及降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人預(yù)后［3］，然而空腸營(yíng)養(yǎng)管置入較胃管更復(fù)雜，因其管徑細(xì)小、管道長(zhǎng)、置入管道至空腸段彎曲多，容易發(fā)生堵管事件，若按照胃管沖管的方法來(lái)護(hù)理空腸管已經(jīng)不能滿(mǎn)足其需求，現(xiàn)對(duì)堵管原因及最新的沖管方式進(jìn)行探討。

1 空腸營(yíng)養(yǎng)管置管途徑

1.1 鼻空腸置管 采用荷蘭獨(dú)資紐迪希亞制藥總部生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管，長(zhǎng)145cm，外徑3.250 mm，內(nèi)徑2.425mm，內(nèi)裝引導(dǎo)鋼絲，管壁薄而柔韌，置入方法同胃管，長(zhǎng)度一般為發(fā)際到臍部。置入時(shí)螺旋形鼻腸管被引導(dǎo)鋼絲拉直入胃內(nèi)約80cm后撤去鋼絲，由于材料具有特殊的螺旋形記憶功能，遠(yuǎn)端恢復(fù)螺旋狀，在胃內(nèi)8h～12h在胃腸蠕動(dòng)下自行通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸和空腸，也可以選擇在X線(xiàn)或胃鏡引導(dǎo)下置入空腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.2 空腸造口置管 經(jīng)空腸造口置管是一種有創(chuàng)的治療方法，一般在進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)，如預(yù)測(cè)病人術(shù)后需經(jīng)空腸喂養(yǎng)，可在術(shù)中行空腸造瘺術(shù)，而對(duì)于需空腸喂養(yǎng)的非手術(shù)病人，則可在內(nèi)鏡、X線(xiàn)的引導(dǎo)下行經(jīng)皮空腸造口術(shù)。內(nèi)鏡引導(dǎo)空腸造口主要有兩種形式，經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)胃造瘺放置空腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）。對(duì)上消化道狹窄、無(wú)法經(jīng)口放置胃鏡的病人，可以選擇腹腔鏡引導(dǎo)置管。相比鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管病人耐受良好，并且迅速達(dá)到預(yù)期效果，美觀，留置時(shí)間長(zhǎng)，平均96d，最長(zhǎng)達(dá)176d，病人出院后可繼續(xù)經(jīng)PEJ行家庭EN支持，促進(jìn)病人康復(fù)［4］。

2 空腸營(yíng)養(yǎng)品

要素制劑分子量小，成分明確，容易吸收，無(wú)渣，適用于腸功能衰竭的病人，代表制品有維沃、百普素。整蛋白制劑分子量大，口感好，價(jià)格低，刺激腸黏膜作用強(qiáng)，需要完善的消化、吸收功能，代表制品能全力和安素等。瑞代為整蛋白型含膳食纖維配方，具有大分子聚合物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，因其含有膳食纖維且分子量大，黏稠度高，相比要素制劑容易發(fā)生堵管。家庭勻漿膳制劑屬于天然食品，此類(lèi)制劑包括添加水果、蔬菜的勻漿制劑和以大豆多糖纖維的形式添加而成，價(jià)格低廉，種／量可變，易污染、沉淀，顆粒大，黏稠度高，容易發(fā)生堵管。

3 營(yíng)養(yǎng)液輸注方式

3.1 重力滴注 由一次性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋輸入，護(hù)理人員用水止調(diào)節(jié)速度，有時(shí)出現(xiàn)滴速逐漸減慢甚至停止，沒(méi)有報(bào)警模式，需要護(hù)理人員密切觀察滴速。管路發(fā)生輕微堵塞時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，不能及時(shí)處理堵管。

3.2 一次性推注 將配制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液置于注射器（≥50mL）中，緩慢推注入空腸管內(nèi)。

3.3 持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵泵入 由于泵入的容量、速度準(zhǔn)確可調(diào)，病人胃腸道并發(fā)癥最少，吸收最好，且減少護(hù)理工作量，當(dāng)管路發(fā)生阻塞或壓力大時(shí)，出現(xiàn)報(bào)警，護(hù)理人員可以及時(shí)進(jìn)行沖管和處理，避免長(zhǎng)時(shí)間管路堵塞。持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵泵入可以選擇單袋營(yíng)養(yǎng)液泵入和雙袋營(yíng)養(yǎng)液泵入，雙袋是指1袋營(yíng)養(yǎng)液、1袋沖管的溫開(kāi)水，設(shè)置好營(yíng)養(yǎng)液和溫開(kāi)水的泵速，定時(shí)由營(yíng)養(yǎng)泵沖管，相比單袋營(yíng)養(yǎng)泵更加省力，更加準(zhǔn)確。

3.4 間斷營(yíng)養(yǎng)泵泵入 每輸注2h～3h后，休息2h～3h，交替進(jìn)行，間斷輸注更接近正常的飲食習(xí)慣和生理特點(diǎn)，給腸道一個(gè)休養(yǎng)、調(diào)節(jié)和緩沖的空間。

4 空腸管更換時(shí)間

對(duì)長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人通常建議6周更換1次鼻空腸管［5］，但有些病人病情危重，空腸管使用時(shí)間往往大于6周，PEJ病人通常不予常規(guī)更換，使用時(shí)間更長(zhǎng)，有的病人可以達(dá)到1年以上。

5 空腸營(yíng)養(yǎng)管沖管方式

每隔4h用溫開(kāi)水30mL～40mL沖管1次，如發(fā)現(xiàn)滴注不暢或阻力大，應(yīng)隨時(shí)沖管。喂藥前后均用溫開(kāi)水沖洗管道，如暫停喂飼，也應(yīng)4h用溫開(kāi)水沖洗管道1次，24h更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵泵袋1次。通常在給藥前后和鼻飼泵入前后均用50mL注射器沖管。

6 空腸營(yíng)養(yǎng)管堵管原因

6.1 缺少臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 護(hù)士對(duì)經(jīng)鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理方法掌握不全面，個(gè)別護(hù)士注入鼻空腸管的藥物未完全研成粉末，灌注食物、藥物后沒(méi)有沖管，致使食物、藥物和營(yíng)養(yǎng)液附著在管壁上，并逐漸堆積后堵管。

6.2 空腸營(yíng)養(yǎng)管放置時(shí)間 放置時(shí)間越長(zhǎng)，堵管幾率越高，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生［6］，通常建議6周更換1次鼻空腸管，PEJ病人通常不予常規(guī)更換，使用時(shí)間更長(zhǎng)，堵管機(jī)會(huì)加大。

6.3 營(yíng)養(yǎng)品的選擇 黏稠度大的營(yíng)養(yǎng)液較黏稠度小的更容易發(fā)生堵管。張東霞等［7］用瑞代作為營(yíng)養(yǎng)液泵入100%發(fā)生堵管，因其含有膳食纖維且分子量大，黏稠度高，相比要素制劑容易發(fā)生堵管，此類(lèi)制劑還包括添加水果、蔬菜的勻漿制劑，顆粒大，可增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的黏稠度，同時(shí)管飼中或管飼后未及時(shí)沖洗，輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度較高、黏度大、速度慢，更容易發(fā)生堵管，因此，護(hù)士在關(guān)注管路的同時(shí)也應(yīng)該關(guān)注營(yíng)養(yǎng)液的選擇，如果營(yíng)養(yǎng)液為黏稠度高、顆粒大的物質(zhì)時(shí)，可以適當(dāng)加大沖管的時(shí)間和頻率。

6.4 藥物的使用 堵塞最常見(jiàn)的原因是殘?jiān)头鬯椴蝗乃幬锼槠じ接诠芮粌?nèi)，所以應(yīng)充分研磨藥片，避免顆粒導(dǎo)致堵管，必要時(shí)可用紗布過(guò)濾［8］；由于危重病人服用的藥物種類(lèi)較多，如米諾環(huán)素、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊等藥物，本身就容易導(dǎo)致管腔堵塞。注意藥物之間的化學(xué)反應(yīng)與配伍禁忌，選擇分開(kāi)注射，避免藥物造成堵管。

6.5 宣教不夠 護(hù)士未及時(shí)向病人及家屬講解應(yīng)用鼻空腸管的注意事項(xiàng)，致使管路被病人和家屬牽拉、折疊，導(dǎo)致管路堵塞和移位。

6.6 輸注和沖管的方式 慢速滴注發(fā)生堵管的幾率遠(yuǎn)高于使用營(yíng)養(yǎng)泵的病人，慢速滴注沒(méi)有報(bào)警模式，需要護(hù)理人員密切觀察滴速。管路發(fā)生輕微堵塞時(shí)不易發(fā)現(xiàn)，不能及時(shí)處理出現(xiàn)堵管；手推沖管方式發(fā)生堵管的幾率高于營(yíng)養(yǎng)泵沖管方式，原因可能與不能保證定時(shí)、定量的沖管有關(guān)，而營(yíng)養(yǎng)泵可以滿(mǎn)足這些要求，只需設(shè)置好速度和時(shí)間即可。

6.7 營(yíng)養(yǎng)液的泵速 泵速越慢，堵管的幾率越大。慢速滴注喂養(yǎng)，使管徑較細(xì)的空腸管更易發(fā)生堵塞，一般剛開(kāi)始植入空腸管的病人由于胃腸還未適應(yīng)，通常選擇速度會(huì)慢，一般每小時(shí)的速度為10mL～20mL，開(kāi)始輸注時(shí)速度較慢，更易發(fā)生堵管，應(yīng)加強(qiáng)觀察和巡視，在情況允許時(shí)盡量使用輸液泵輸入，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

6.8 加熱棒的使用 加熱棒在管道的同一處持續(xù)加熱致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液凝固變性形成凝塊，造成管路堵塞。輸注時(shí)，營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持37℃～39℃為宜，避免溫度過(guò)高。

7 防止堵管的方法

①連續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，常規(guī)4h沖洗1次，脈沖式?jīng)_管，每次溫水沖管30mL，若管腔壓力大，可以增加沖管的量和頻率，也可以使用微量泵沖管，設(shè)置3h～4 h沖管1次及每次沖管溫水的量，定時(shí)沖管，減少護(hù)理工作量。若營(yíng)養(yǎng)液的泵速較慢時(shí)，可以適當(dāng)增加沖管的次數(shù)。②建議預(yù)防性使用胰酶和碳酸氫鈉，胰酶包括胰蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶的混合物，可以將這些堵管的物質(zhì)轉(zhuǎn)化為糖、脂肪等，在堿性條件下作用更強(qiáng)。張東霞等［7］證實(shí)其通管較常規(guī)沖管更有效。

8 管路堵塞后的處理方法

暫停營(yíng)養(yǎng)液的使用，增加沖管溫水的量30mL～50mL，并增加沖管的頻率，直至管路通暢，如無(wú)效，改用10mL注射器2h往管腔內(nèi)注入溫開(kāi)水30mL～50 mL，行反復(fù)正負(fù)低壓沖洗管道，能使部分管道通暢，如不通暢者予10mL注射器交替注入溫開(kāi)水及5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)低壓沖洗管道，沖管壓力由小到大，仍無(wú)效者可以使用胰酶溶液10mL注入管內(nèi)保留30min，待沉淀物溶解后，再用溫開(kāi)水反復(fù)低壓沖洗管道，使其管道通暢［7］。王麗等［9］使用1mL注射器抽吸38℃～40℃醫(yī)用液狀石蠟1mL以逐漸加壓脈沖式推注方法沖洗營(yíng)養(yǎng)管，應(yīng)用此方法使12例堵管病人營(yíng)養(yǎng)管有效再通，保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入。1mL注射器壓力大，液狀石蠟可以潤(rùn)滑管道內(nèi)壁，減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)黏附管壁，也可溶解黏附在管壁的沉積物，使其脫落，還可溶解降低凝結(jié)物的緊密性，促使其松散，提高通管的成功率。通常不建議用1mL注射器沖管，由于其壓力大容易將管路沖破。黃嬌英［10］用5.3kPa～10.6kPa的負(fù)壓吸引和沖洗相結(jié)合，可有效解決堵管問(wèn)題。用傳統(tǒng)的沖管方法無(wú)法有效疏通時(shí)，可在X線(xiàn)透視下觀察導(dǎo)管如無(wú)扭曲、折疊，可應(yīng)用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的導(dǎo)絲進(jìn)行疏通。疏通過(guò)程中注意觀察病人的面色、生命體征、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀［11］。

9 小結(jié)

空腸營(yíng)養(yǎng)管堵管的原因很多，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液的性質(zhì)、輸注方式、置管時(shí)間等，為每例病人選擇合適的沖管方式，并采取預(yù)防堵管措施，做好病人和家屬的宣教工作，做好空腸管的維護(hù)。

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