腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的影響因素及對患者術(shù)后生化復(fù)發(fā)的影響

陳 星 李 炤 何裕杰 廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院泌尿外科，福建省福州市 350007

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤之一，其患病率隨著人口老齡化加速到來而逐年增加[1]，其治療方式以外科手術(shù)為主，其中前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的首要治療手段，但存在部分患者術(shù)后病理標(biāo)本切緣陽性，易導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的生化復(fù)發(fā)或臨床進展，術(shù)后需進行輔助性內(nèi)分泌治療或放療。切緣陽性是判斷腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量及評判臨床預(yù)后的重要指標(biāo)，目前關(guān)于切緣陽性患者的影響因素及臨床轉(zhuǎn)歸的研究結(jié)果各不相同[2]。為此， 筆者對本院行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(LPR)的112例患者的臨床病例資料進行回顧分析，探討腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的影響因素及對患者術(shù)后生化復(fù)發(fā)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2012年1月—2019年1 月在我院泌尿外科行LPR的122例患者的臨床病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前前列腺穿刺活檢及術(shù)后病理檢查證實為前列腺癌;(2)術(shù)前均未行新輔助治療；(3)均實施腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療；(4)具備完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行新輔助內(nèi)分泌治療；(2)行開放性前列腺癌根治術(shù)治療。122例患者年齡53.2～80.0(66.8±8.7)歲；前列腺體積26.6～82.4(43.4±16.5)cm3，穿刺前血清前列腺特異性抗原(PSA)7.3～27.5(14.7±11.3)ng/ml，穿刺后及手術(shù)后Gleason評分分別為4.8～8.4(6.9±1.0)分及5.2～8.1(7.30±0.9)分。根據(jù)術(shù)后切除標(biāo)本病理檢查結(jié)果將患者分為切緣陽性組36例和切緣陰性組86例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：手術(shù)方法參照LPR的操作標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)由5年以上手術(shù)經(jīng)驗的臨床醫(yī)師進行操作，術(shù)后將切除標(biāo)本以10%甲醛溶液固定48h，經(jīng)石蠟包埋后進行常規(guī)染色和免疫組織化學(xué)，由病理科醫(yī)生完成病理閱片，再由一名高年資(7年以上臨床經(jīng)驗) 病理醫(yī)生再次審核。

1.2.2 資料收集：采用自制的臨床病理資料收集表采集患者的一般資料、病理學(xué)信息等，包括年齡(≥60歲、<60歲)、前列腺體積(<40cm3、40～70cm3、>70cm3)、血清前列腺特異性抗原水平(<10ng/ml、10～20ng/ml、>20ng/ml)、穿刺后病理Gleason評分(≤6分、7分、≥8分)、手術(shù)后病理Gleason評分(≤6分、7分、≥8分)、穿刺陽性針數(shù)(≤2針、>2針)、術(shù)后病理T分期(T1、T2、T3)。

1.2.3 生化復(fù)發(fā)評判標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后隨訪連續(xù)兩次血清PSA水平>0.2ng/ml視為生化復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析臨床病理資料與切緣陽性的相關(guān)性，采用Kaplan-Meier法分析兩組患者無生化復(fù)發(fā)時間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 切緣陽性影響因素分析 本研究共計納入122例患者，其中切緣陽性患者36例，約占29.51%，切緣陽性患者和切緣陰性患者血清前列腺特異性抗原水平、穿刺后病理Gleason評分、手術(shù)后病理Gleason評分、穿刺陽性針數(shù)、術(shù)后病理T分期比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。血清前列腺特異性抗原水平(OR=2.489，95%CI=1.127～4.590)、穿刺后病理Gleason評分(OR=2.550，95%CI=1.143～4.687)、手術(shù)后病理Gleason評分(OR=2.030，95%CI=1.068～4.024)、穿刺陽性針數(shù)(OR=2.462，95%CI=1.101～4.296)、術(shù)后病理T分期(OR=2.751，95%CI=1.186～4.769)是引起切緣陽性的獨立危險因素，見表2。

表1 切緣陽性影響因素單因素分析

2.2 兩組患者無生化復(fù)發(fā)時間比較 切緣陽性組和切緣陰性組中位無生化復(fù)發(fā)時間分別為45個月和48個月，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.443,P>0.05)，見圖1。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)逐漸成為前列腺癌的主要治療方法，但術(shù)后切緣陽性成為影響手術(shù)效果及臨床預(yù)后的重要因素，發(fā)生率為10.7%～21.5%，此類患者的5年生化復(fù)發(fā)率可達50%～60%[3]。切緣陽性則提示腫瘤未被完成清除，出現(xiàn)臨床進展的可能性更高，術(shù)后死亡風(fēng)險增高，同時術(shù)后切緣陽性也是評判是否需要聯(lián)合術(shù)后放療與內(nèi)分泌治療的重要指征。因此，進行術(shù)后切緣陽性影響因素研究對手術(shù)治療策略、輔助治療選擇及患者隨訪具有重要臨床意義。

研究顯示[4-5]，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性的影響因素包括術(shù)前基線血清前列腺特異性抗原水平、Gleason評分、前列腺穿刺陽性針數(shù)、TNM分期等，但不同研究的結(jié)果存在差異。本文結(jié)果顯示，122例前列腺癌患者術(shù)后切緣陽性患者36例，約占29.51%，切緣陽性患者術(shù)前血清前列腺特異性抗原水平、穿刺后病理Gleason評分、手術(shù)后病理Gleason評分、穿刺陽性針數(shù)、術(shù)后病理T分期更高，提示上述因素是引起切緣陽性的獨立危險因素。

術(shù)前前列腺特異性抗原水平檢測有助于早期診斷前列腺癌，術(shù)后檢測能夠評估前列腺癌復(fù)發(fā)情況。本文結(jié)果顯示，術(shù)前血清前列腺特異性抗原水平是影響切緣陽性的獨立危險因素，與相關(guān)文獻研究結(jié)果相符[6]。Izard等[6]研究結(jié)果顯示，前血清前列腺特異性抗原不同水平(<4ng/ml、4～10ng/ml、≥10ng/ml)的切緣陽性率分別為12%、20%、28%。

研究顯示[4-5]，手術(shù)切緣陽性受腫瘤體積、腫瘤分析及病理分級Gleason評分的影響，腫瘤體積越大、臨床分期越高以及病理分級Gleason評分越高則出現(xiàn)切緣陽性的可能性就越大。本文結(jié)果顯示，隨著病理Gleason評分、病理T分期升高，切緣陽性比率隨之增加，與文獻[6-7]研究相符，因而，部分學(xué)者認(rèn)為Gleason評分、病理T分期是切緣陽性的預(yù)測因素。

術(shù)前穿刺陽性針數(shù)是預(yù)測前列腺體積及負(fù)荷大小的重要指標(biāo)，術(shù)前穿刺陽性針數(shù)越多則提示腫瘤體積越大，術(shù)后越易發(fā)生切緣陽性。本文結(jié)果顯示，穿刺陽性針數(shù)≥2針是根治性手術(shù)切緣陽性的重要因素，侯惠民等[8]認(rèn)為，穿刺陽性百分比較穿刺陽性數(shù)能更客觀反映腫瘤情況。

生化復(fù)發(fā)情況是評價前列腺癌術(shù)后腫瘤控制程度最常用的指標(biāo)，腫瘤生化復(fù)發(fā)者患者需進行輔助放射治療。本文結(jié)果顯示，兩組中位無生化復(fù)發(fā)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于對于術(shù)后切緣陽性的患者均積極給予術(shù)后輔助放射治療或內(nèi)分泌治療，使得兩組患者術(shù)后無生化復(fù)發(fā)時間無明顯差異，也提示臨床應(yīng)做好術(shù)后隨訪工作，一旦發(fā)現(xiàn)切緣陽性者經(jīng)正規(guī)術(shù)后輔助治療能有效改善臨床預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后切緣陽性與多種因素有關(guān)，包括穿刺陽性針數(shù)、穿刺病理Gleason評分、術(shù)后病理T分期等，術(shù)后切緣陽性對術(shù)后生化復(fù)發(fā)時間沒有影響。因而，術(shù)前應(yīng)綜合考慮上述因素，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)切緣陽性者應(yīng)立即進行輔助放療或輔助內(nèi)分泌治療，以改善臨床預(yù)后。