甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

羅登榜 江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院甲乳外科 223900

甲狀腺癌占全身實(shí)體惡性腫瘤的1%，死亡率約13.8%，我國每年新發(fā)甲狀腺癌病例約14.39萬，約占全球的15.6%，是臨床發(fā)病率增長速度最快的惡性腫瘤之一[1]。分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌90%以上，生長相對緩慢，手術(shù)切除腫瘤病灶可獲得較好的臨床效果。受解剖等因素影響，手術(shù)易導(dǎo)致不良事件發(fā)生，其中甲狀旁腺損傷為甲狀腺全切/近全切最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響手術(shù)效果與預(yù)后。甲狀旁腺損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能低下，輕者發(fā)生手足麻木、抽搐、胃腸道功能紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，重者引起永久性甲狀旁腺功能低下，嚴(yán)重影響患者健康與生活質(zhì)量，因此如何預(yù)防甲狀旁腺損傷成為甲狀腺手術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)。我院自2017年起對甲狀腺癌手術(shù)患者采取甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)以減少甲狀旁腺損傷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2020年6月在我院行甲狀腺全切的76例甲狀腺癌手術(shù)患者作為觀察對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為分化型甲狀腺癌，行甲狀腺全切術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部及甲狀腺手術(shù)史、代謝性骨病、術(shù)前存在PTH與血清Ca2+異常、使用激素類藥物與影響鈣磷代謝的藥物、心肝腎等器官嚴(yán)重功能不全等患者。依據(jù)術(shù)中是否采取甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)將患者分為觀察組與對照組，每組38例，觀察組中男7例，女31例，年齡24～74歲，平均年齡(53.6±11.5)歲，腫瘤直徑1.0～1.9cm，平均腫瘤直徑(1.43±0.52)cm；對照組中男8例，女30例，年齡22～75歲，平均年齡(51.4±10.9)歲，腫瘤直徑1.1～1.9cm，平均腫瘤直徑(1.57±0.48)cm，兩組患者在年齡、腫瘤直徑等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者手術(shù)體位為仰臥位，麻醉方式為全身麻醉。對照組實(shí)施傳統(tǒng)甲狀腺全切術(shù)：胸骨上2指切開頸前皮膚、頸白線，分離頸前肌、暴露甲狀腺，分離甲狀腺外側(cè)與上極，分離切斷甲狀腺懸韌帶，離斷、結(jié)扎甲狀腺上血管，暴露喉返神經(jīng)，切斷甲狀腺下血管，行甲狀腺全葉切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。觀察組實(shí)施甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)，具體如下：

1.2.1 精細(xì)解剖法：(1)被膜精細(xì)解剖法：借助放大鏡分開甲狀腺被膜，保留甲狀腺真被膜，小心將被膜外緊貼局部軟組織盡數(shù)與甲狀腺剝離。上甲狀旁腺多位于腺葉外側(cè)與內(nèi)側(cè)交界的背面，解剖該區(qū)域時，盡可能靠近甲狀腺真被膜處切斷結(jié)扎進(jìn)入甲狀腺的分支血管，靠近腺體以雙極電凝止血，減輕對甲狀旁腺血運(yùn)的影響。下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極1cm范圍內(nèi)，周圍有脂肪囊包裹，解剖該區(qū)域時盡量在甲狀腺下動脈分支處以及遠(yuǎn)處進(jìn)行結(jié)扎，注意保護(hù)甲狀旁腺與保留滋養(yǎng)血管、血管蒂周圍脂肪結(jié)締組織，如果動脈分支不明顯，保留下靜脈制作逆行靜脈蒂的組織瓣模式維持甲狀旁腺的血供。(2)胸腺甲狀腺韌帶精細(xì)解剖法[2]：顯露甲狀腺下極及中央?yún)^(qū)區(qū)域，識別胸腺頸段，上提胸腺尖端，沿甲狀腺下靜脈自下而上游離胸甲韌帶內(nèi)側(cè)緣，再沿胸腺外側(cè)緣自上而下游離韌帶表面的筋膜，保留血管；在韌帶內(nèi)側(cè)面、韌帶止點(diǎn)附近，胸腺頸段內(nèi)尋找、識別甲狀旁腺，完整保留胸腺頸段—胸甲韌帶—下位甲狀旁腺復(fù)合體。

1.2.2 喉返神經(jīng)識別：(1)Zuckerkandl結(jié)節(jié)：此解剖結(jié)構(gòu)位于環(huán)狀軟骨水平、甲狀腺側(cè)后緣，緊靠喉返神經(jīng)與上甲狀旁腺。術(shù)中將結(jié)節(jié)向中線牽拉，顯示喉返神經(jīng)與甲狀旁腺并予以保護(hù)，如將甲狀旁腺向后鈍性推離以遠(yuǎn)離甲狀腺，止血時不用電凝。(2)喉返神經(jīng)入喉處：喉返神經(jīng)于甲狀軟骨下方0.5～1cm處入喉，此處位置較恒定，沿喉返神經(jīng)遠(yuǎn)端尋找近端，鑒別舌下神經(jīng)降支、交感神經(jīng)與喉返神經(jīng)吻合支，勿誤傷喉返神經(jīng)。

1.2.3 卡納琳負(fù)顯影：腫瘤切除+淋巴結(jié)清掃前使用卡納琳混懸注射液(重慶萊美藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041829，1ml/支)緩慢注射至甲狀腺內(nèi)，每側(cè)0.1～0.3ml，注射完畢后局部按壓1min，顯示未被黑染的甲狀旁腺。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前、術(shù)后3d PTH水平與血Ca2+水平以及術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下與永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率的差異。PTH檢測采用酶聯(lián)免疫吸附ELISA檢測(試劑盒購至上海晶抗生物工程有限公司)，正常值10～68pg/ml；血清Ca2+檢測由我院生化室完成，正常值2.05～2.85mmol/L。PTH<10pg/ml為甲狀旁腺功能低下，術(shù)后6個月PTH及血清Ca2+水平仍未恢復(fù)正常值為永久性甲狀旁腺功能低下。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d PTH、血清Ca2+水平比較 兩組患者術(shù)前PTH、血清Ca2+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3d觀察組PTH、血清Ca2+低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，對照組PTH、血清Ca2+低于術(shù)前(均P<0.05)，且觀察組PTH、血清Ca2+水平高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3d PTH、血清Ca2+水平比較

2.2 兩組患者術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下與永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后暫時甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為10.53%(4/38)，低于對照組的34.21%(13/38)(χ2=6.138，P=0.013)。觀察組術(shù)后永久甲狀旁腺功能低下發(fā)生率為0.00%(0/38)，低于對照組的2.63%(1/38)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.013，P=0.314)。

3 討論

甲狀旁腺多呈橢圓形，數(shù)目1～8枚，以4枚多見，大小(5～7)mm×(3～4)mm× (1～2)mm。甲狀旁腺位置變異較大，可位于甲狀腺下極、上級或甲狀腺組織內(nèi)，依據(jù)其與甲狀腺的位置關(guān)系將其分為A、B兩型。A型與甲狀腺的關(guān)系緊密，其中A1型與甲狀腺表面平面相貼，A2型部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)，A3型完全位于甲狀腺組織內(nèi)。B型與甲狀腺存在自然間隙，其中B1型位于甲狀腺周圍，B2型位于胸腺內(nèi)，B3型由胸腺或縱隔的血管供血者[3]。

臨床統(tǒng)計顯示，甲狀腺手術(shù)術(shù)后甲狀旁腺損傷發(fā)生率高達(dá)18%～56%，暫時性與永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率達(dá)10%～60%與1%～4%。甲狀旁腺損傷發(fā)生率較高與以下因素相關(guān)：(1)解剖因素：甲狀旁腺與甲狀腺解剖關(guān)系緊密且位置變異大；甲狀旁腺形態(tài)、顏色與周圍脂肪顆粒、淋巴結(jié)、異位甲狀腺、異位胸腺相近且相互連接[4]；甲狀旁腺供血動脈為甲狀腺下動脈或甲狀腺上動脈的終末分支，術(shù)中易損傷。(2)甲狀腺癌早期中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，為提高治療效果、降低再次復(fù)發(fā)時手術(shù)難度，行甲狀腺全切時多常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。甲狀旁腺位置、數(shù)目變異大，顏色與淋巴結(jié)不易區(qū)分，淋巴結(jié)清掃時易致甲狀旁腺誤切、損傷。(3)甲狀腺術(shù)前充血腫大，術(shù)中手術(shù)視野染血導(dǎo)致甲狀旁腺辨認(rèn)困難。因甲狀旁腺激素是體內(nèi)調(diào)節(jié)血鈣和血磷水平最重要的激素，損傷后導(dǎo)致血鈣、血磷水平降低，影響肌肉收縮、神經(jīng)傳導(dǎo)、凝血功能等正常生理機(jī)能，為此中國醫(yī)師制定《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南(2018版)》以降低甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率[5]。

目前甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)包括[6]：(1)超聲刀：超聲刀具有熱傳播距離小、局部溫度低、術(shù)中視野清晰等優(yōu)點(diǎn)，可更好地保護(hù)甲狀旁腺。(2)雙極電凝：可以提升局部細(xì)小血管凝血功能，減少周圍組織損傷，降低甲狀旁腺損傷概率。(3)精細(xì)被膜解剖法：精細(xì)化手術(shù)操作可以減輕手術(shù)對甲狀旁腺及其血管的破壞，減少甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。(4)甲狀旁腺自體移植：術(shù)中誤切或無法原位保留甲狀旁腺患者，采取自體移植進(jìn)行補(bǔ)救，恢復(fù)部分甲狀旁腺功能。(5)卡納琳負(fù)顯影[7]：卡納琳具有淋巴趨向性，不會進(jìn)入毛細(xì)血管，甲狀腺內(nèi)注射卡納琳后可使甲狀腺與淋巴結(jié)黑染，甲狀旁腺不染色而顯示甲狀旁腺。(6)其他：亞甲藍(lán)陽性染色、近紅外熒光等辨別、確認(rèn)甲狀旁腺等[7]。

甲狀旁腺及供血破壞是甲狀腺手術(shù)術(shù)后甲狀旁腺功能低下的主要原因，精細(xì)化被膜解剖不深入腺體操作，故可最大程度減少甲狀旁腺損傷；僅結(jié)扎進(jìn)出腺體的細(xì)小血管，可減少對甲狀旁腺供血的影響，因此精細(xì)被膜解剖法原位保護(hù)甲狀旁腺是最基礎(chǔ)、最有效、最常用的甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)[8]。胸腺甲狀腺韌帶為甲狀旁腺在胚胎發(fā)育下降過程中的組織遺跡，由于胸腺、甲狀旁腺均起源于第三咽囊，故甲狀旁腺可停留在胸腺甲狀腺韌帶內(nèi)或胸腺內(nèi)。研究顯示，約73.77%的人群存在胸腺甲狀腺韌帶，26%～39%的甲狀旁腺位于胸腺甲狀腺韌帶內(nèi)或胸腺上極。陳海浪[9]對甲狀腺癌手術(shù)患者實(shí)施精細(xì)化被膜解剖法，甲狀旁腺保留數(shù)枚明顯多于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，而手術(shù)時長較傳統(tǒng)手術(shù)組并未增加(P>0.05)；斯巖等[2]對121例甲狀腺手術(shù)患者實(shí)施韌帶精細(xì)解剖法原位保留甲狀旁腺，術(shù)后性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為14.9%。本文中觀察組患者采取精細(xì)解剖法、卡納琳負(fù)顯影等甲狀旁腺保守技術(shù)，術(shù)后PTH、血清Ca2+水平明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，暫時甲狀旁腺功能低下發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，甲狀腺癌術(shù)中采取甲狀旁腺保護(hù)技術(shù)，可以減少甲狀旁腺損傷，降低術(shù)后暫時性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率，對于保證手術(shù)效果、改善疾病預(yù)后具有積極意義。