注水結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸無蒂大息肉的療效及安全性分析

陳風娟 楊曉軍 江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院消化內(nèi)科 214000

結(jié)直腸息肉是指結(jié)直腸表面隆起，并凸向腸腔內(nèi)的病變，其可分為有蒂息肉、壓蒂息肉和無蒂息肉，其中無蒂息肉發(fā)生癌變風險更大[1-2]。結(jié)腸鏡下電切術(shù)具有微創(chuàng)、價格低廉等優(yōu)點，結(jié)腸鏡下可直接觀察息肉位置、形態(tài)、大小，初步判斷息肉病理類型，切除息肉，療效確切，已成為臨床治療結(jié)腸息肉的常用術(shù)式[3]。注水結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)是將適量生理鹽水向腸腔內(nèi)灌注，利用水的浮力作用將固有肌層和黏膜下層分開，無須實施黏膜下注射，便能將結(jié)直腸息肉安全切除。本文分析注水結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸無蒂大息肉的療效及安全性，為臨床對結(jié)直腸無蒂大息肉治療方案的制定提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年6月就診于我院的結(jié)直腸無蒂大息肉患者126例，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各63例。試驗組年齡20～83歲，平均年齡(57.32±3.14)歲；男41例，女22例；息肉部位：乙狀結(jié)腸25例，直腸23例，降結(jié)腸4例，升結(jié)腸3例，橫結(jié)腸8例。對照組年齡22～81歲，平均年齡(57.28±3.09)歲；男43例，女20例；息肉部位：乙狀結(jié)腸26例，直腸22例，降結(jié)腸3例，升結(jié)腸1例，橫結(jié)腸11例。對比兩組一般資料，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 (1)納入標準。息肉最大直徑24mm；經(jīng)超聲或CT檢查確診為結(jié)直腸無蒂大息肉；臨床資料完整；多發(fā)息肉。(2)排除標準。重要器官功能障礙；凝血功能障礙；感染性疾??；內(nèi)鏡治療禁忌證；免疫功能缺陷；家族性腺瘤性息肉病。

1.3 方法 試驗組行注水法結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)，對照組結(jié)腸鏡下電切術(shù)治療。術(shù)前，所有患者均實施常規(guī)腸道準備，2 000ml溫水沖服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2袋，分別于術(shù)前1d 20點和術(shù)日早6點服用。對照組患者取仰臥位，將奧林巴斯H290結(jié)腸鏡插入至回腸。息肉充分顯露后，對內(nèi)鏡角度旋鈕調(diào)節(jié)，改變身體方向，完全將息肉保留在視野范圍內(nèi)，對息肉的底部、大小觀察。將高頻電源打開，息肉底部用調(diào)整erbevio-200d 高頻電切發(fā)生器夾住，緩慢擰緊，完成電切。若存在殘余切口，需用熱活檢或圈套器切除處理，以充分止血。移除病變實施病理檢查。再次將結(jié)腸鏡置入，觀察有無出血、殘留病灶等。若患者存在出血現(xiàn)象，可按照創(chuàng)面深度和大小實施縫合。檢查腹部、身體，觀察所有傷口有無出血，確認患者無腹痛、腹脹后停止治療。試驗組患者取仰臥位，將結(jié)腸鏡置入，仔細尋找息肉位置，對病變表面和周圍黏膜充分沖洗后，將腸腔內(nèi)氣體吸盡后，經(jīng)注水泵注入適量生理鹽水，一般為100～300ml，確保生理鹽水完全浸泡息肉，待病變部位呈水草般漂浮狀時，用圈套器將息肉基底部套住后收緊，通電切除，電凝25W，電切30W。若息肉過大，則可以采用分片切除法將息肉切除。結(jié)腸鏡下觀察創(chuàng)面及其周圍組織，若有殘留病變，則使用氬離子凝固術(shù)或高頻電熱活檢鉗處理。術(shù)后，所有患者均接受禁食6h、臥床休息、常規(guī)補液、給予營養(yǎng)補充和水電解質(zhì)補充等處理。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組圍術(shù)期指標，即術(shù)中出血量、手術(shù)時間、息肉完全切除率、術(shù)后住院時間。完全切除：病灶邊緣與切除口距離有2mm。(2)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括穿孔、遲發(fā)性出血、腹痛等。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標 試驗組息肉完全切除率為98.41%(62/63)，高于對照組的87.30%(55/63)，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=4.308，P=0.016)。試驗組術(shù)中出血量較對照組少，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時間、手術(shù)時間相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標對比

2.2 并發(fā)癥 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，有統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=6.952，P=0.008<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸息肉發(fā)生可能與遺傳因素、病毒感染、慢性機械刺激等因素有關(guān)，其導(dǎo)致患者發(fā)生一定程度的腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，若治療不當或不及時，隨著病情進展可引起黑便、血便。大便習(xí)慣或性狀改變等，甚至?xí)T發(fā)腸套疊、消化道出血、腸梗阻等[4-5]。結(jié)直腸無蒂大息肉是結(jié)直腸息肉中切除難度最大的一類病變，其基底廣，易出現(xiàn)穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥，且癌變風險較大[6]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，結(jié)腸鏡下電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、費用低、手術(shù)時間短、安全簡便、確保完整切除息肉等優(yōu)點，逐漸成為治療結(jié)直腸息肉的首選手段。但術(shù)中會向腸腔內(nèi)注入氣體，因氣體的強流動性和不可預(yù)見性，易造成腸壁變薄，穿孔風險較大，同時術(shù)中利用電灼效應(yīng)產(chǎn)生高溫，蒸發(fā)水分，凝固蛋白質(zhì)，易出現(xiàn)電凝過度的情況，組織損傷程度進一步加深，焦痂脫落后，易形成較深的潰瘍，導(dǎo)致患者發(fā)生遲發(fā)性出血等并發(fā)癥[7]。

本文結(jié)果顯示，試驗組息肉完全切除率高于對照組，術(shù)中出血量較對照組少，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低；兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間相比無明顯差異，提示注水結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸無蒂大息肉能夠提高息肉完全切除率，減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性。對于常規(guī)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)而言，圈套時常需負壓吸引，因腔內(nèi)氣壓變化的影響會造成腸腔變形，術(shù)野受到影響，并會增加黏膜肌層誤入圈套器風險，而注水結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)能夠避免上述現(xiàn)象發(fā)生，被水充盈的腸腔能夠為術(shù)者提供良好的視野，便于觀察腸腔轉(zhuǎn)折處的息肉，同時水對病灶所在的黏膜下層、黏膜層產(chǎn)生與“浮力”相似的作用，可易化其與固有肌層游離過程，加上水能夠吸收和傳遞熱能，可有效減少息肉周圍腸壁燒傷的風險[8-10]。臨床在實施注水結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療時需注意以下幾點：(1)水作為介質(zhì)，具有放大病灶的作用，術(shù)前須充分注水，便于確定息肉邊界；(2)盡量選擇冰生理鹽水灌注，其具有更好的散熱作用和收縮血管作用，能夠降低深層組織損傷致穿孔風險、減少出血可能。(3)息肉完整切除后，用氬離子凝固術(shù)處理創(chuàng)面所有島狀隆起、小血管，并于創(chuàng)面切緣外約2.5cm處噴凝，若病灶>30mm需分片處理，且圈套器收緊時需提起病變組織，避免對深層組織誤套而發(fā)生穿孔。

綜上所述，結(jié)直腸無蒂大息肉接受注水結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)治療具有出血量少、息肉完全切除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣。