全腹腔鏡遠端胃癌根治術(shù)中胃腸吻合共同開口關(guān)閉方式的對比研究

朱阿考，俞雪華，劉信春，單毓強，應(yīng)榮超，張 健

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院胃腸肛外科，浙江 杭州，310006；2.杭州市第一人民醫(yī)院桐廬分院普通外科；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院胃腸外科)

胃癌在世界范圍內(nèi)具有很高的發(fā)病率與死亡率，外科治療一直是治愈胃癌的主要手段。Kitano等[1]于1994年報道了一種新的腹腔鏡輔助遠端胃切除術(shù)，由此胃癌手術(shù)進入了微創(chuàng)手術(shù)時代。大樣本研究已證實腹腔鏡胃癌手術(shù)與開放手術(shù)具有相似的臨床效益與預(yù)后，但在手術(shù)創(chuàng)傷、失血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢[2]，腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證也逐漸由早期胃癌向進展期胃癌拓展[3]。近年，隨著腹腔鏡相關(guān)器械的研發(fā)、吻合方式的改良，全腹腔鏡消化道重建得到了更大的發(fā)展與推廣，全腹腔鏡胃切除術(shù)是指在腹腔鏡下完成主要操作的胃癌根治性手術(shù)。因絕大部分操作均在腔鏡下完成，在暴露、層面解剖、視野等方面具有明顯優(yōu)勢[4-5]。然而，全腹腔鏡胃切除術(shù)仍存在較多難點，主要困難在于腹腔鏡下的消化道重建[6]。隨著腹腔鏡下微創(chuàng)器械的發(fā)展，目前全腔鏡遠端胃切除術(shù)(totally laparoscopic distal gastrectomy，TLDG)消化道重建獲得廣泛開展，其主要吻合方式包括畢Ⅰ式(三角吻合或Delta吻合)、畢Ⅱ式(加或不加Braun吻合)、Roux-en-Y(或un-cut Roux-en-Y)，大部分中心選擇以線性閉合器為主的畢Ⅱ式+Braun消化道重建[7]。但切割閉合器胃腸吻合后會形成直徑約2 cm的共同開口，如何安全可靠的關(guān)閉共同開口是目前討論的重點。目前臨床主要有直線切割閉合器直接閉合或以倒刺線連續(xù)縫合關(guān)閉兩種方式，各有優(yōu)缺點[8-9]。然而，目前尚缺乏對這兩種閉合方式近期療效與安全性的對比研究。因此，本研究收集了兩種不同閉合方式的病例，對比分析兩種閉合方式的便利性、安全性及經(jīng)濟性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性隊列研究的方法，收集2016年1月至2020年12月本中心收治的331例接受完全腹腔鏡遠端胃癌根治+畢Ⅱ+Braun吻合患者的臨床及手術(shù)視頻資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前胃鏡、病理檢查及CT明確診斷為胃癌；(2)術(shù)前檢查示腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移、周圍器官浸潤，可行TLDG；(3)術(shù)式為完全腹腔鏡遠端胃癌根治+畢Ⅱ加Braun吻合，胃腸吻合共同開口以切割閉合器閉合或免打結(jié)可吸收倒刺線(knotless barbed absorbable sutures，KBAS)連續(xù)縫合；(4)患者營養(yǎng)狀況良好，心肺功能、肝腎功能良好，可耐受手術(shù)；(5)患者及家屬均已簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中探查顯示腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移或浸潤周邊臟器，無法行根治性手術(shù)；(2)有上腹部大手術(shù)史(除腹腔鏡膽囊切除術(shù)外)；(3)腫瘤位置不宜行遠端胃癌根治術(shù)；(4)合并全身性疾病，如嚴(yán)重肝硬化、嚴(yán)重慢性肺部疾病等，無法耐受手術(shù)；(5)病歷或影像資料不完整，無法完整評價；(6)采取其他手術(shù)方式或中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)前評估可行TLDG并充分告知患者相關(guān)手術(shù)方式及風(fēng)險，患者均同意施行手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 入組病例均由同一團隊醫(yī)師施行完全腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)及畢Ⅱ+Braun吻合方式行消化道重建。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥分腿位或截石位，主刀立于患者左側(cè)，助手立于右側(cè)(吻合及縫合時主刀與助手站位互換)，扶鏡手立于患者兩腿之間。建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，于臍周做觀察孔置入腹腔鏡探查，確定無肉眼可見腹膜及遠處轉(zhuǎn)移后采用5孔法行腹腔鏡手術(shù)。遵循日本胃癌處理規(guī)約行D2淋巴結(jié)清掃，采用先離斷十二指腸、后清掃胰腺上區(qū)淋巴結(jié)的前入路清掃策略，完成淋巴結(jié)清掃后以直線切割閉合器離斷胃體約2/3，將標(biāo)本裝袋后繞臍以3～4 cm小切口取出，并送切緣行快速病理檢查，明確上、下切緣均為陰性后行消化道重建。同時在標(biāo)本取出口處拖出、按輸出襻對大彎側(cè)環(huán)形擺放空腸并在預(yù)吻合部位標(biāo)記，然后直視下以普通3-0可吸收線連續(xù)縫合行空腸側(cè)側(cè)吻合完成Braun吻合。主刀換到右側(cè)站位，于殘胃切割緣大彎側(cè)角做1 cm切口，右下操作孔置入腔鏡下切割閉合器，釘倉臂穿入空腸、金屬臂穿入胃內(nèi)，對齊后擊發(fā)行殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合，鏡下通過共同開口檢查腔內(nèi)吻合口通暢性及有無出血。然后助手提起共同開口，倒刺線組以3-0 KBAS連續(xù)全層縫合共同開口；閉合器組助手、主刀提起共同開口各角，以腹腔鏡切割閉合器1～2道橫向進行閉合，交角、出血部位燒灼或縫合加強。腹腔常規(guī)留置引流管2根，一根位于右側(cè)肝腎隱窩十二指腸旁，一根位于左側(cè)吻合口旁，不常規(guī)留置空腸營養(yǎng)管或胃管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)費用及傾倒綜合征、膽汁反流性胃炎、腸梗阻及吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，計算兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 最終成功納入331例患者，中位年齡63歲，均行TLDG，并采用畢Ⅱ+Braun吻合方法重建，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)操作嚴(yán)格遵循腫瘤根治的無菌、無瘤原則，術(shù)中快速病理示上下切緣均陰性。其中179例采用KBAS連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口(KBAS組)，152例以腹腔鏡直線切割閉合器閉合共同開口(閉合器組)，其中58例需要2枚釘倉完成閉合，94例以1枚釘倉完成閉合，釘倉使用量平均(1.38±0.49)枚。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤大小與病理分期等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 圍手術(shù)期各項指標(biāo) 術(shù)中出血量平均(57.3±17.8)mL，切口長度平均(3.8±0.6)cm，清掃淋巴結(jié)數(shù)量(25.3±6.5)枚，總體淋巴結(jié)陽性病例率為34.7%(115/331)，按照美國癌癥聯(lián)合會第8版胃癌TNM臨床分期：Ⅰ期63例、Ⅱ期227例、Ⅲ期41例，其中4例新輔助化療3～4個周期后行根治手術(shù)。兩組手術(shù)總時間、術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但KBAS組共同開口關(guān)閉時間(P<0.001)、術(shù)后排氣時間(P=0.018)長于閉合器組，耗材使用費低于閉合器組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組均無術(shù)后吻合口出血病例。閉合器組術(shù)后1例患者發(fā)生腹腔出血，術(shù)后7 h二次腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)為共同開口閉合緣出血，局部予以縫合后止血成功；KBAS組未發(fā)生術(shù)后腹腔內(nèi)出血。閉合器組3例發(fā)生消化道瘺，1例考慮十二指腸殘端漏，經(jīng)雙套管沖洗等保守治療痊愈；2例考慮為胃腸吻合口漏，經(jīng)雙套管沖洗引流等治療后，分別于術(shù)后第26天、第41天拔管痊愈；閉合器組吻合口漏發(fā)生率為2.0%(3/152)。KBAS組共發(fā)生3例術(shù)后消化道瘺，其中2例證實為十二指腸殘端漏，經(jīng)持續(xù)引流、清創(chuàng)等治療后逐步痊愈，1例術(shù)后出現(xiàn)疑似吻合口漏的腹腔嚴(yán)重感染癥狀，因患者家屬放棄進一步檢查與治療而自動出院并死亡，無法具體明確吻合口漏部位；KBAS組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為1.7%(3/179)。兩組吻合口漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.83)。閉合器組3例患者出現(xiàn)輕微的胃腸吻合口梗阻癥狀，經(jīng)保守治療7～12 d后自行緩解，考慮為吻合口水腫所致；KBAS組1例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)吻合口梗阻癥狀，考慮為胃腸吻合口成角所致，術(shù)后第8天在胃鏡下輸出襻放置空腸營養(yǎng)管，保守治療21 d后拔管，恢復(fù)正常飲食。兩組吻合口梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.51)。余者均無其他圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4.6%(7/152) vs. 2.2%(4/179),P=0.25]。

3 討 論

第4版日本《胃癌治療指南》已將腹腔鏡手術(shù)推薦為臨床Ⅰ期遠端胃癌手術(shù)的常規(guī)方式，我國CLASS-01 研究及韓國KLASS-02研究結(jié)論均證實，具備豐富經(jīng)驗的團隊施行腹腔鏡遠端胃癌D2根治術(shù)治療局部進展期胃癌安全、可行[9]。但對于遠端胃大部切除術(shù)后的消化道重建方案存在較多爭議，如何尋找簡便且安全可靠的全腔鏡下消化道重建方式是目前亟待解決的難點[4]。目前完全腹腔鏡胃切除術(shù)后消化道重建主要應(yīng)用直線切割閉合器完成，術(shù)式主要包括畢Ⅰ式重建、畢Ⅱ式重建(加Braun吻合)、Roux-en-Y(或Un-Cut Roux-en-Y)，目前畢Ⅱ+Braun式重建選擇最多，其在畢Ⅱ吻合術(shù)的基礎(chǔ)上增加了小腸的Braun吻合，可保持空腸的不離斷從而保持空腸原有蠕動波與電節(jié)律，充分發(fā)揮傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)點，操作簡便[10]。對于胃-空腸直線切割吻合器吻合后留下的共同開口的關(guān)閉目前主要有閉合器關(guān)閉與手工縫合兩種，如采用輸入襻對大彎的胃空腸吻合方式，共同開口段小腸會曠置，因此不需要保持足夠的腸腔寬度，遠端胃畢Ⅱ重建+Braun吻合可選擇直線切割閉合器關(guān)閉共同開口，操作更加便捷高效。但共同開口閉合時需將不同組織厚度的胃壁與小腸壁用同一釘高的直線切割閉合器閉合，小腸端因閉合高度較高極易出現(xiàn)切割緣出血，往往需要額外的燒灼或縫合止血。而手工縫合關(guān)閉共同開口具有可節(jié)省耗材費用、吻合口不易狹窄等優(yōu)勢，其安全性也被證實[11]，但用普通可吸收線連續(xù)縫合時，對主刀的縫合技能及團隊的配合要求較高，學(xué)習(xí)曲線偏長。

倒刺縫線是一種具有與縫合方向相反的倒刺的單股縫線，因其特殊的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢近年逐漸在腹腔鏡手術(shù)中得到應(yīng)用。意大利學(xué)者對84例胃旁路手術(shù)以隨機對照的方式進行研究，其中46例應(yīng)用KBAS連續(xù)縫合進行胃腸旁路吻合，結(jié)果證實了KBAS連續(xù)縫合在胃腸吻合中的可靠性[12]。近年，越來越多的醫(yī)療中心報道使用KBAS連續(xù)縫合關(guān)閉胃腸吻合后形成的共同開口，但與切割閉合器直接關(guān)閉的優(yōu)劣一直未進行相應(yīng)的對比研究。本研究回顧性收集了近年我中心接受TLDG+畢Ⅱ式重建+Braun吻合術(shù)的病例資料，總結(jié)分析了KBAS連續(xù)縫合與直線切割閉合器關(guān)閉胃腸共同開口的操作便捷性、圍手術(shù)期安全性及耗材費用等方面的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明兩種方法均能達到共同開口的滿意閉合，術(shù)后吻合口漏、出血、吻合口狹窄及腸梗阻等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均較低，但KBAS組關(guān)閉耗材費用更低，而閉合器組能更快完成關(guān)閉操作，具有較高的安全性與操作便捷性。

在全腹腔鏡下行胃腸吻合采取右側(cè)站位時，建議采取輸出襻對大彎側(cè)的方向，以保證輸出襻的順暢。選擇切割閉合器關(guān)閉共同開口的技巧：(1)胃腸吻合時應(yīng)盡量保持殘胃與小腸對齊(圖1)，從而留下盡量小的共同開口以利于閉合(圖2)；(2)助手需要分別提起共同開口的前角與中心點(如提拉困難可分別縫合一針固定)，然后以1～2道切割閉合器完成閉合(圖3)；(3)因胃壁明顯厚于空腸壁，小腸交疊閉合端切割緣極易出現(xiàn)出血(圖4箭頭)，需重視；如有切割緣出血，建議以高頻電刀進行燒灼或直接縫合止血(圖5)，以避免術(shù)后出血。閉合器閉合后的視圖見圖6。以KBAS縫合共同開口時，縫合技巧為：(1)建議選擇15～20 cm的3-0 KBAS，主刀立于右側(cè)；(2)如共同開口腸壁不規(guī)則或組織條件差，可預(yù)先進行修剪；(3)第一針入針點、最后一針出針點均需越過閉合線0.5 cm以上(圖7)；(4)縫合第一層為胃-空腸壁全層縫合，第二層為漿肌層縫合包埋；(5)縫合完成KBAS留置1 cm左右剪斷，無需打結(jié)或上夾；縫合完成后的吻合口見圖8。

圖1 胃腸側(cè)側(cè)吻合時，殘胃壁與空腸壁盡量對齊后擊發(fā)吻合 圖2 對齊后吻合，形成的共同開口較小且整齊

圖3 提起共同開口近遠端將殘胃緣與空腸緣對齊后擊發(fā) 圖4 胃壁明顯厚于空腸壁，小腸交疊閉合端切割緣極易出血(箭頭)

圖5 切割緣出血需加強縫合或電刀燒灼妥善止血 圖6 切割閉合器閉合共同開口后視圖

圖7 KBAS連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口第一針需越過閉合線0.5 cm以上 圖8 KBAS連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口后視圖

綜上所述，完全腹腔鏡下行TLDG后畢Ⅱ+Braun吻合時，掌握正確方法與技巧，應(yīng)用直線切割閉合器或KBAS連續(xù)縫合關(guān)閉共同開口均是安全且容易實施的，術(shù)者可根據(jù)自身情況選擇合適的手術(shù)方式。但本研究目前僅為單中心回顧性隊列研究，因手術(shù)總例數(shù)限制且并發(fā)癥發(fā)生率較低，目前研究的數(shù)據(jù)尚未體現(xiàn)出兩種閉合方式安全性方面的差異，下一步本中心計劃進行前瞻性隨機對照研究，進一步探索兩種共同開口關(guān)閉方式的優(yōu)劣。