Siewert Ⅱ/Ⅲ型胃食管結(jié)合部腺癌近切緣長度的臨床意義

鄧振汝，鄭佳彬，李 勇

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江，524000；2.廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東省人民醫(yī)院普通外科)

胃食管結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是指腫瘤中心位于食管-胃交界上下方5 cm內(nèi)的腺癌，并跨越或接觸胃食管結(jié)合部。近年，胃癌的全球發(fā)病率有所下降，AEG的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，AEG也受到越來越多學(xué)者的關(guān)注[1-2]。目前主要根據(jù)Siewert分型將AEG分為3型：Siewert Ⅰ型指腫瘤中心位于齒狀線上方1～5 cm，Siewert Ⅱ型指腫瘤中心位于齒狀線上方1 cm與下方2 cm間，Siewert Ⅲ型指腫瘤中心位于齒狀線下方2～5 cm[3]。AEG解剖位置特殊，病理特性、生物學(xué)行為、流行病學(xué)特點(diǎn)與食管癌、胃癌均有所區(qū)別。雖然放療、化療、免疫治療的興起，改善了患者的生存，但手術(shù)治療仍是實(shí)現(xiàn)根治性治療的關(guān)鍵[4-6]。然而，目前關(guān)于手術(shù)治療AEG近切緣的最佳長度尚無明確定義[7]。為保證腫瘤的根治性切除，有的外科醫(yī)生會(huì)選擇較長的近切緣。部分研究者認(rèn)為，縮短近切緣利于術(shù)后消化道的重建、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高術(shù)后生活質(zhì)量[8]。確定Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG近切緣的最佳長度對(duì)手術(shù)治療、患者生存預(yù)后具有十分重要的意義。因此，本研究探討Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG近切緣長度的臨床意義，尋找最佳近切緣長度，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2004年1月至2018年12月于廣東省人民醫(yī)院胃腸外科接受R0手術(shù)的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者的臨床資料，通過CT、造影、胃鏡、術(shù)后病理確定Siewert分型。R1切除、胸外科行胸腔鏡或開胸治療的患者均不納入本研究。

1.2 觀察指標(biāo) 基本資料、治療措施、5年生存率、危險(xiǎn)因素。

1.3 隨訪 通過門診、電話、郵件等方式進(jìn)行隨訪，最后一次隨訪時(shí)間為2020年12月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件、X-tile軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；分類變量以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)。將單因素分析有意義的變量(P<0.05)納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 本研究共納入166例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，其中腹腔鏡組86例，開腹組80例?；颊呋举Y料、術(shù)后病理、治療措施見表1。X-tile軟件確定近切緣長度最佳截值為1.5 cm。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者臨床資料的比較

2.2 生存分析 近切緣長度≤1.5 cm的患者5年生存率小于近切緣長度>1.5 cm的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(39.5% vs. 64.1%，P=0.017)；近切緣長度≤1.5 cm時(shí)，腹腔鏡組與開腹組5年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(29.4% vs. 48.3%，P=0.797)；近切緣長度>1.5 cm時(shí)，腹腔鏡組5年生存率大于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(70.8% vs. 54.1%，P=0.031)，見圖1～圖3。

圖1 近切緣長度分組的生存曲線圖

圖2 近切緣長度≤1.5 cm時(shí)手術(shù)方式分組的生存曲線圖

圖3 近切緣長度>1.5 cm時(shí)手術(shù)方式分組的生存曲線圖

2.3 腹腔鏡組與開腹組圍手術(shù)期的比較 腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；腹腔鏡組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。兩組吻合口漏、吻合口狹窄、乳糜瘺、腸梗阻、腹腔出血、切口感染、肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 腹腔鏡組與開腹組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

表3 腹腔鏡組與開腹組并發(fā)癥的比較(n)

2.4 因素分析 單因素分析顯示術(shù)后T分期、術(shù)后N分期、近切緣長度是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P=0.013、0.009、0.017)，見表4。將上述因素納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析顯示，近切緣長度是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.125，95%CI：1.459-6.695，P=0.003)，見表5。

表4 AEG患者預(yù)后的單因素分析

表5 AEG患者預(yù)后的多因素分析

3 討 論

因AEG獨(dú)特的生物學(xué)行為、特殊的解剖位置、基因分型，在手術(shù)治療方面與常規(guī)食管癌、胃癌不同，大部分需手術(shù)治療。手術(shù)近切緣長度是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，但目前此方面的研究較少，因此本研究旨在探討Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的最佳近切緣長度，以期指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后治療。

本研究結(jié)果顯示，近切緣長度是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近切緣長度≤1.5 cm患者的5年生存率小于近切緣長度>1.5 cm的患者。既往研究表明，近切緣長度是影響預(yù)后的重要因素[9-13]。Mine等[14]的一項(xiàng)單中心回顧性研究分析了140例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，研究表明近切緣長度大于2 cm是足夠的，術(shù)后N分期、近切緣長度是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。這與我們的研究結(jié)果相吻合，該研究的近切緣長度較長可能與納入Siewert Ⅱ型AEG患者比例(65.7%)較高有關(guān)。

腹腔鏡手術(shù)使手術(shù)視野可視化提高,利于患者術(shù)后康復(fù)，被越來越多的臨床醫(yī)生青睞。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長于開腹組，但術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時(shí)間優(yōu)于開腹組。Wang等[15]回顧分析了75例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的資料，結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)(P<0.001)，術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)(P<0.001)，術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間短于開腹手術(shù)(P<0.001)，術(shù)后住院時(shí)間短于開腹手術(shù)(P=0.007)。日本JCOG0912 Ⅲ期研究結(jié)果顯示[16]，對(duì)于Ⅰa/Ⅰb期胃癌，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間長于開腹手術(shù)，出血量少于開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組術(shù)后3～4級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率(3.3% vs. 3.7%，P=0.72)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣的，韓國的Klass-01研究結(jié)果顯示[17]，腹腔鏡治療Ⅰ期胃癌的總體生存率、癌癥特異生存率與開腹手術(shù)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.64、0.91)，表明腹腔鏡手術(shù)是安全的。本研究結(jié)果顯示，近切緣長度大于1.5 cm時(shí)，腹腔鏡組5年生存率大于開腹組，兩組術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄、乳糜瘺、腸梗阻、腹腔出血、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)是安全的治療措施。對(duì)于Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，我們建議保證切緣長度大于1.5 cm的基礎(chǔ)上，選擇腹腔鏡手術(shù)治療，以減少創(chuàng)傷、加速康復(fù)。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究為單中心回顧性研究，存在信息偏倚，需要多中心、大樣本的前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)一步驗(yàn)證。第二，由于標(biāo)本離體后的彈性回縮，近切緣長度的測(cè)量可能與實(shí)際數(shù)值存在偏差。

綜上所述，結(jié)合我們中心的數(shù)據(jù),建議在保證近切緣長度大于1.5 cm的基礎(chǔ)上，選擇腹腔鏡手術(shù)，利于減少術(shù)中出血量、獲取更多的淋巴結(jié)、縮短術(shù)后住院時(shí)間。