慢性竇道創(chuàng)面的治療進(jìn)展

顧 佳 邰寧正

慢性創(chuàng)面通常指持續(xù)存在1個月以上，經(jīng)正規(guī)治療無明顯愈合傾向，處于病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)的創(chuàng)面。慢性竇道創(chuàng)面作為其中一個特殊的類型，常繼發(fā)于糖尿病足潰瘍、壓瘡、感染性創(chuàng)面、醫(yī)源性損傷等。一般情況下，傷口經(jīng)過止血、炎癥、肉芽組織形成和組織重塑這一復(fù)雜的動態(tài)調(diào)節(jié)過程，有序愈合。由于慢性創(chuàng)面受到感染、細(xì)胞因子、組織蛋白酶、免疫細(xì)胞等各種內(nèi)外因素影響，使創(chuàng)面修復(fù)環(huán)節(jié)被破壞，愈合無法正常進(jìn)行。慢性竇道創(chuàng)面由于深部組織感染壞死，且只有1個盲管開口于體表，導(dǎo)致壞死組織清除不徹底，引流不暢，加之其形態(tài)復(fù)雜，內(nèi)部彎曲狹長，分支較多，累及不同的組織層面，影響創(chuàng)面血供，肉芽老化，使竇道壁纖維機(jī)化致創(chuàng)面反復(fù)感染，細(xì)菌生物膜形成，遷延不愈，成為臨床治療的難點。目前，傳統(tǒng)的治療方法包括手術(shù)清創(chuàng)、換藥、負(fù)壓吸引等，而新型治療方法有富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)/富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)、新型敷料、光學(xué)療法、氧療及內(nèi)鏡治療等。慢性竇道創(chuàng)面的治療，首先應(yīng)控制基礎(chǔ)疾病，去除病因，為創(chuàng)面的治療提供窗口，在此基礎(chǔ)上結(jié)合不同治療方法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1 竇道的評估

竇道的治療首先需要明確竇口直徑、竇道的深度、方向、有無分支或異物，以及與周圍組織的關(guān)系，并對竇道創(chuàng)面行細(xì)菌學(xué)檢測。對于淺表、病程短的簡單竇道，臨床常用探針或血管鉗緩慢順勢探入竇道至無法探入，取出后再測量長度。若竇道病程長，病變復(fù)雜，形態(tài)不規(guī)則，常使用造影進(jìn)行診斷。傳統(tǒng)的X線造影方法圖像直觀，操作簡便，缺點是軟組織無法顯影，不能顯示壞死組織及周圍軟組織情況，同時注射對比劑時因竇口與注射器不匹配易發(fā)生對比劑外溢，對于狹長竇道亦無法充分填滿而顯示不全。楊光遠(yuǎn)使用介入放射法通過導(dǎo)絲引導(dǎo)深入細(xì)長竇道，可減少對比劑外溢，對全程顯示有明顯優(yōu)勢。借助CT、MRI的三維重建，直觀地顯示竇道大小及與周圍不同組織的解剖學(xué)關(guān)系，對復(fù)雜性竇道的手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。目前，有學(xué)者將內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于竇道，可直接觀察創(chuàng)面形態(tài)、創(chuàng)面腔深部是否存在異物、壞死物、纖維增生板層等病理特征，顯示其在竇道深度和縱深探測方面優(yōu)于常規(guī)檢查方法。內(nèi)鏡聯(lián)合造影還可以了解竇道創(chuàng)面整體形態(tài)，對臨近體腔的竇道是否突破體腔的診斷更為準(zhǔn)確，避免漏診、誤診。

2 慢性竇道創(chuàng)面治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

2.1 手術(shù)治療 單一無分支的簡單竇道常采用保守治療，竇道形態(tài)復(fù)雜、感染嚴(yán)重、遷延不愈、深部殘留異物或壞死組織難以清除的復(fù)雜竇道大多需手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)在竇道形成3個月后，此時竇道周圍組織急性炎癥消退，竇道纖維瘢痕組織完整易于切除。通過術(shù)前造影確診，術(shù)中于竇道口注入美蘭標(biāo)示有助于完整切除竇道。由于竇道周圍多有炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織粘連較重，因此,手術(shù)中要操作輕柔，保護(hù)周圍正常組織，又要徹底切除竇道病變組織，消除感染源，避免復(fù)發(fā)。復(fù)雜的竇道創(chuàng)面切除后，常使用皮瓣移植填充竇道創(chuàng)面缺損。皮瓣移植術(shù)式眾多，關(guān)鍵是要保證皮瓣血運。同時術(shù)后要保證引流通暢。手術(shù)治療優(yōu)勢在于創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量高、復(fù)發(fā)率低，療程短，避免了長期換藥的痛苦，其缺點是創(chuàng)傷大，同時對手術(shù)醫(yī)師操作要求高。

2.2 負(fù)壓吸引技術(shù)

2.2.1 負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD) VSD是近十幾年來開展的創(chuàng)面治療新方法，隨著該項技術(shù)的不斷推廣和發(fā)展，目前已廣泛運用于各種急慢性創(chuàng)面的治療，取得確切的療效。VSD促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制包括：①通過負(fù)壓吸力使毛細(xì)血管擴(kuò)張，提高局部毛細(xì)血管的密度，增加創(chuàng)周血液灌注，改善創(chuàng)面微循環(huán)。②及時引流滲出物和壞死組織，減輕創(chuàng)面水腫，避免滲液積聚，降低創(chuàng)面的細(xì)菌負(fù)荷，防止細(xì)菌毒素吸收和感染擴(kuò)散，緩解局部炎癥反應(yīng)，并且形成的密閉濕性環(huán)境有利于創(chuàng)面愈合，隔絕外部細(xì)菌。③降低膠原酶活性，阻止膠原蛋白大量丟失，從而加速慢性創(chuàng)面的愈合。④VSD產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力，可以將創(chuàng)周組織拉至中心，促進(jìn)膠原纖維重新排列整齊。同時作用于細(xì)胞膜引起信號傳導(dǎo)，促進(jìn)表達(dá)多種生長因子，加速修復(fù)細(xì)胞的增殖和血管生成。Kim等研究發(fā)現(xiàn)，VSD最適合用于復(fù)雜傷口，例如糖尿病足感染合并廣泛生物膜的傷口。李中華等分別用凡士林紗布及干紗布、藻酸鹽敷料和水膠體敷料、中心負(fù)壓持續(xù)吸引治療125例慢性竇道患者，結(jié)果顯示,相較于傳統(tǒng)敷料和濕性敷料，負(fù)壓治療能明顯加快創(chuàng)面愈合。Luo等使用負(fù)壓吸引治療了12例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核伴慢性竇道患者，顯示其愈合效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)敷料。雖然VSD應(yīng)用范圍廣，效果顯著，但在應(yīng)用VSD技術(shù)時，應(yīng)注意探查竇道情況，避免與體腔相通，或深部有血管、神經(jīng)裸露，同時應(yīng)使用抗拉力強(qiáng)的引流材料避免拆除負(fù)壓時殘留于竇道內(nèi)。

2.2.2 負(fù)壓拔罐 拔罐是利用熱脹冷縮或負(fù)壓抽吸使拔罐器內(nèi)形成真空狀態(tài)，產(chǎn)生一定負(fù)壓，其作用機(jī)理類似VSD。不同之處在于拔罐是將負(fù)壓作用于竇道外口，對竇道深部的吸力較?。欢鳹SD可以任意裁剪適應(yīng)竇道形態(tài)，置入竇道深部，充分填塞接觸創(chuàng)面。拔罐器不應(yīng)持續(xù)使用，且貼合效果不如VSD，使用時須貼緊皮膚防止漏氣，應(yīng)用于四肢等不平整部位受到限制。鄭文立等研究表明對于簡單竇道，拔罐與VSD療效相當(dāng)，對于復(fù)雜竇道，則只有VSD有效。

2.3 換藥 換藥是慢性創(chuàng)面治療中應(yīng)用最多，最基本的操作，極大地影響傷口愈合速度。換藥的目的是觀察并判斷創(chuàng)面情況，引流壞死組織，減少創(chuàng)面受損及感染。換藥過程中可以合理使用抗生素、生長因子及新型敷料等以降低創(chuàng)面感染、促進(jìn)愈合。傳統(tǒng)換藥主要以濕紗條引流為主，輔以局部紅外線照射等促進(jìn)創(chuàng)面干燥的干性療法。但在用紗條填塞竇道時，易殘留紗布細(xì)屑形成新的異物，造成感染，愈合時底部愈合慢，上部愈合快，形成假性愈合，使竇道復(fù)發(fā)。

2.3.1 中藥治療 中醫(yī)治療竇道歷史悠久，方法眾多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：竇瘺形成，多為營衛(wèi)氣血瘀滯，臟腑失調(diào)，余毒未清，久治不愈。治療上需溫陽活血，早期提膿祛腐、后期生肌斂瘡。中醫(yī)治療常采用內(nèi)外合治，外治法作用直接，使用摻藥、貼敷、藥捻、沖洗灌注等療法，亦有顯著效果。目前臨床應(yīng)用較多的濕潤燒傷膏，其含有黃芩甙、小檗堿、地龍、罌粟殼等成分，可破壞細(xì)菌的生長環(huán)境，抑制細(xì)菌生長，有效防治創(chuàng)面感染，溶解吸收壞死組織，使創(chuàng)面處于濕潤環(huán)境內(nèi)避免病原菌的生長繁殖，并可激活創(chuàng)面內(nèi)的再生細(xì)胞，修復(fù)創(chuàng)面。賴曉敏等使用濕潤燒傷膏聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿治療慢性難愈性竇道，結(jié)果顯示治療4周后，單用濕潤燒傷膏治療總有效率為52.17%,濕潤燒傷膏聯(lián)合醫(yī)用膠原蛋白海綿總有效率為82.16%。

2.3.2 新型敷料 相較于傳統(tǒng)干性愈合方法，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境更利于創(chuàng)面愈合。隨著“傷口濕性愈合學(xué)說”的提出，新型敷料不斷涌現(xiàn)，其具有減少滲液，保持濕潤及微氧微酸環(huán)境，抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)壞死組織溶解，利于細(xì)胞增殖，加速肉芽形成等優(yōu)勢。新型敷料現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為醫(yī)用敷料的主流，主要有藻酸鹽類、膠原類敷料。藻酸鹽敷料含有海藻酸鹽纖維，有極強(qiáng)的吸水性，能在創(chuàng)面吸收滲液形成凝膠，維持竇道濕潤環(huán)境，刺激內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)血管及成纖維細(xì)胞的生長，形成新鮮肉芽填充竇道，刺激細(xì)胞增殖，促進(jìn)愈合。單純藻酸鹽敷料作用有限，常與其他促愈活性高分子復(fù)合。含銀離子海藻酸鹽敷料具有殺菌和高滲液吸收性。含殼聚糖海藻酸鹽敷料具有抗炎鎮(zhèn)痛，促進(jìn)凝血和創(chuàng)面愈合作用。含明膠海藻酸鹽敷料可活化巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)局部殺菌能力，促進(jìn)生長因子釋放，刺激細(xì)胞增殖。張翔運等應(yīng)用藻酸鹽濕性治療23例慢性竇道患者，結(jié)果相比傳統(tǒng)換藥愈合時間短，減少了換藥次數(shù)，有效減輕患者疼痛。膠原蛋白敷料具有很強(qiáng)的延伸力及良好的保水性，其可在竇道內(nèi)形成支架結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)真皮組織生長，吸收創(chuàng)面分泌物，減輕疼痛刺激，破壞細(xì)菌生長環(huán)境，促進(jìn)纖維組織的生成，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。使用單層型膠原支架敷料填塞竇道應(yīng)松緊適宜，過緊不利于降解，過松修復(fù)作用減弱。

2.4 PRP/PRF

2.4.1 PRP PRP是將自體靜脈血通過離心，提取血小板及血漿的濃縮物。目前臨床普遍認(rèn)可的PRP血小板濃度是正常濃度的4～8倍。PRP中高濃度的血小板通過凝血酶激活后釋放多種有活性的生長因子，主要包括血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子、成纖維生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、血小板源性生長因子、表皮生長因子、結(jié)締組織生長因子、胰島素樣生長因子、角質(zhì)細(xì)胞生長因子、白介素-8等，這些生長因子通過協(xié)同作用促進(jìn)成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞分化生長，加強(qiáng)膠原蛋白合成及血管再生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時PRP中大量白細(xì)胞有抗炎抑菌作用，有研究表明PRP可抑制金葡菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯桿菌生長，并減輕局部炎性反應(yīng)。使用時將PRP凝膠注入竇道內(nèi)，可充分填充腔隙，提供濕性愈合環(huán)境，其中的血小板通過體外促凝劑激活，可快速釋放生長因子，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。同時于竇道壁注射PRP，由于通過自身凝血過程激活，其生長因子作用緩慢，持續(xù)時間長，可以促進(jìn)晚期創(chuàng)面愈合。龍照忠等采用PRP聯(lián)合新型敷料治療60例慢性竇道患者，發(fā)現(xiàn)其可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦。目前,我國主要采用二次離心法制備PRP，但由于實際操作中離心力、離心時間、設(shè)備、技術(shù)等參數(shù)的不同，尚無統(tǒng)一制備方法，制成的PRP療效也不盡相同。

2.4.2 PRF PRF是全血經(jīng)低速離心后由纖維蛋白原緩慢聚合而成的第2代血小板濃縮物。相較于PRP，其制備簡單，僅需一步離心，并且由于去除了外源性添加劑的作用，PRF中纖維蛋白含量豐富，其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)更接近于生理狀態(tài)。纖維蛋白支架為組織細(xì)胞提供了增殖分化場所，使新生組織快速長入，加快營養(yǎng)物質(zhì)及氧氣彌散。PRF聚集形成的致密穩(wěn)定的三維纖維蛋白結(jié)構(gòu)，含有循環(huán)血液中大部分的血小板及白細(xì)胞，可以緩慢釋放多種生長因子，并有局部抗炎作用。此后,隨著表面纖維蛋白的降解，新生肉芽組織替代，暴露纖維蛋白網(wǎng)深層血小板，激活并繼續(xù)釋放血小板源性生長因子、血管內(nèi)皮生長因子等活性成分，從而發(fā)揮長效促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。研究證實，這種緩慢釋放細(xì)胞因子的過程可長達(dá)28 d。由于PRF組織相容性好，在治療竇道時，無需顧忌深部血管、神經(jīng)、肌腱、骨等重要組織的暴露，可以很好保護(hù)并促進(jìn)周圍肉芽組織向暴露組織表面生長。任重道遠(yuǎn)等將慢性竇道創(chuàng)面患者于竇道腔內(nèi)清創(chuàng)術(shù)后行PRF注射填塞治療，結(jié)果與對照組相比，PRF治療可有效縮短病程，并具有抗感染作用，療效顯著。

2.5 光學(xué)療法 光學(xué)療法是利用各種光線輻射治療疾病的物理療法，通過特定光波的生物作用可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，目前，臨床常用的有紅外線、紫外線、激光及光動力療法。大劑量的紫外線照射可以清除創(chuàng)面壞死組織、控制感染、抑制肉芽增生；小劑量的紫外線照射使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液循環(huán)，刺激細(xì)胞分裂增殖，促進(jìn)膠原蛋白合成，從而發(fā)揮抗炎、促愈等作用。紅外線主要通過輻射性熱效應(yīng)增加局部組織溫度，促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加氧分壓，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)。高強(qiáng)度激光主要用于切除壞死組織，清潔創(chuàng)面。CO激光清創(chuàng)精確，治療引流不暢的深部竇道時，可先用CO激光切開竇道，作用于壞死組織使其氣化，利于新生組織生長。超脈沖CO點陣激光用于清創(chuàng)疼痛輕，封閉了毛細(xì)血管而出血少，控制感染效果好。低強(qiáng)度激光通過光生物調(diào)節(jié)作用，刺激多種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的細(xì)胞因子表達(dá)和釋放，作用于細(xì)胞能提高中性粒細(xì)胞吞噬能力，增加膠原合成，并能抑制細(xì)菌增殖和生物膜形成。亓培帥使用小功率氦氖激光聯(lián)合中藥洗劑治療117例頑固性竇道，結(jié)果顯示創(chuàng)面縮小、膿性分泌物減少明顯，總有效率為93.16%。光動力療法的基本原理是光與光敏劑的光化學(xué)反應(yīng)。光將光敏劑從基態(tài)激發(fā)至高能狀態(tài)，與微生物相互作用產(chǎn)生的單線態(tài)氧、氧自由基等多種活性氧物質(zhì)，具有毒性作用并使靶細(xì)胞失活?；谘趸瘬p傷的非特異性作用，有效避免細(xì)菌形成耐藥性，具有良好抗菌效應(yīng)。Tan等利用光纖作為光源，深入竇道，使用20% 5-氨基酮戊酸光動力療法治愈了7例伴有竇道形成的感染性潰瘍。

2.6 氧療 氧氣對創(chuàng)面愈合起到重要的輔助作用，缺氧環(huán)境將影響細(xì)胞增殖速度、血管生成、膠原蛋白合成及白細(xì)胞抗炎作用等。高壓氧能增加血液中氧含量，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)血管相關(guān)生長因子的分泌，加速重建血管，并能發(fā)揮白細(xì)胞趨化作用，加速溶解壞死組織，抑制炎癥反應(yīng)。Dauwe等提出高壓氧對壞死組織感染、放射性皮瓣壞死、慢性潰瘍等難愈性創(chuàng)面有一定的輔助治療作用，可以促進(jìn)復(fù)雜傷口愈合。局部氧療通過一定含量的氧氣吹拂創(chuàng)面，于表面形成薄痂，可以保護(hù)新生肉芽組織，同時增加局部氧供，促進(jìn)血管再生、細(xì)胞增殖及肉芽組織生長。目前，局部氧療有局部加壓氧療、局部連續(xù)常壓氧療、含氧敷料等，在臨床上有一定的療效。孫柯等研究顯示，當(dāng)創(chuàng)面局部氧流量為2 L/min，維持氧分壓為45～80 mmHg時，有利于肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.7 內(nèi)鏡治療 近年來，內(nèi)鏡技術(shù)作為一種新的治療手段，在各學(xué)科都有廣泛應(yīng)用，取得顯著效果。研究表明內(nèi)鏡技術(shù)治療竇道創(chuàng)面具有可行性和有效性。Milone等借助內(nèi)鏡輔助消融術(shù)治療慢性藏毛竇，安全有效，患者疼痛減輕、并發(fā)癥少、感染率低。姚京等使用內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合補片治療18例慢性腹壁竇道，結(jié)果顯示該技術(shù)具有手術(shù)視野清晰、壞死組織清理徹底、術(shù)中出血量少、術(shù)后竇道愈合快等優(yōu)點。通過內(nèi)鏡深入竇道創(chuàng)面，可以按慢性創(chuàng)面修復(fù)原則進(jìn)行清創(chuàng)治療。合理使用輔助器械清除壞死組織、纖維增生及深部異物，聯(lián)合CO激光等技術(shù)清理創(chuàng)面，鏡下使用抗生素或促愈藥物，并可將敷料和引流材料置入竇道底部，確保引流充分。

慢性竇道創(chuàng)面的治療方法多樣，相關(guān)治療已取得良好效果，也涌現(xiàn)出了許多新的治療方式。手術(shù)療程短，修復(fù)質(zhì)量高，適用于復(fù)雜竇道，但創(chuàng)傷大，患者對手術(shù)意愿低。傳統(tǒng)換藥應(yīng)用廣泛，方便低廉，但在更換敷料時易機(jī)械性牽拉傷口，形成再次損傷，使用中藥換藥有良好的抗菌促愈作用。新型敷料和VSD近年來發(fā)展迅速，促進(jìn)創(chuàng)面愈合療效顯著。光療和氧療無創(chuàng)，疼痛輕，在創(chuàng)面愈合中有獨特優(yōu)勢，但樣本少，在我國尚未普及。內(nèi)鏡應(yīng)用于竇道創(chuàng)面作為一種創(chuàng)新技術(shù)，在診斷和治療方面有深入推廣的價值，尚待繼續(xù)研究和改進(jìn)。目前,雖然有各種慢性竇道創(chuàng)面的治療方法，但在臨床工作中需要結(jié)合實際情況，制訂適合患者的個性化方案。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和慢性竇道創(chuàng)面形成機(jī)制的深入研究，能尋找到更為有效的治療慢性竇道創(chuàng)面的方法。