Teach-back健康教育在糖尿病足患者中的應(yīng)用價(jià)值

慕景蘭 程亞艷 孔艷華 魏 瀅 周玉森

糖尿病足是糖尿病患者的常見慢性并發(fā)癥?；颊咦晕易o(hù)理能力低下是糖尿病患者足潰瘍發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，健康教育可提高患者對糖尿病的準(zhǔn)確認(rèn)識，改善生活方式，從而促進(jìn)糖尿病足患者控制空腹血糖、提高治療效果。Teach-back健康教育是一種以患者為中心、 指導(dǎo)其關(guān)于自我護(hù)理的一種交流方式，這種方法允許教育者檢查患者的記憶和理解錯(cuò)誤，加強(qiáng)和鞏固信息，并且和患者進(jìn)行一個(gè)開放性的對話，它不是一個(gè)簡單的提供信息過程，而是一個(gè)迭代的不斷重復(fù)過程。目前，Teach-back健康教育在冠心病、心力衰竭、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等患者中廣泛應(yīng)用，可有效改善預(yù)后、治療依從性、對知情同意書的理解等，而探討其在糖尿病足患者中的干預(yù)效果鮮有報(bào)道。本文擬通過隨機(jī)對照研究，探討Teach-back健康教育法在糖尿病足患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年4月亳州市人民醫(yī)院收住院的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)并發(fā)糖尿病足患者52例，其中男性33例，女性19例，年齡47～83歲，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合T2DM及糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)；②糖尿病足Wagner分級為2～3級；③年齡≥18歲；④具有良好的溝通能力；⑤患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能超過正常上限3倍、腎功能異常者；②生活不能自理者；③合并腫瘤等惡性疾病者；④有精神疾病者；⑤不能定期復(fù)診或不愿配合者。兩組患者年齡、性別、創(chuàng)面評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組患者住院期間均進(jìn)行降糖治療，足部傷口按照TIME原則進(jìn)行換藥處理。為避免組間影響，兩組患者分置于不同治療區(qū)進(jìn)行健康教育。

1.2.1 對照組 治療期間對患者進(jìn)行傳統(tǒng)的健康教育，即采用授課-答疑的方式進(jìn)行健康教育。具體做法：給患者發(fā)放健康宣教手冊，責(zé)任護(hù)士按健康教育表單到患者床邊進(jìn)行口頭宣教和操作示范，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運(yùn)動、各種降糖藥應(yīng)用、胰島素注射、血糖自我監(jiān)測、并發(fā)癥護(hù)理、糖尿病足日常護(hù)理、足潰瘍換藥治療等，每天講解1節(jié)課。及時(shí)解答患者的疑問，無相關(guān)疑問即代表本輪健康教育結(jié)束。出院后電話隨訪指導(dǎo)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測、用藥，患者出院后1、3個(gè)月通過門診復(fù)診，評價(jià)了解患者糖尿病及糖尿病足自護(hù)行為、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和傷口愈合情況。

1.2.2 觀察組 治療期間在對患者采用傳統(tǒng)的健康教育方法基礎(chǔ)上，加用Teach-back健康教育方法，具體操作：①成立Teach-back健康教育小組，由10名護(hù)士組成Teach-back健康教育小組。組長由具有副高職稱的傷口造口?？谱o(hù)士1名擔(dān)任，副組長由糖尿病?？谱o(hù)士長擔(dān)任，糖尿病?？谱o(hù)士5名，傷口造口?？谱o(hù)士3名。組長組織健康教育、傷口造口及糖尿病足專家對小組成員進(jìn)行Teach-back健康教育及糖尿病足相關(guān)知識的培訓(xùn)。主要內(nèi)容包括Teach-back健康教育的概念,在健康教育實(shí)施過程、基本程序、注意事項(xiàng)及Teach-back健康教育等方面的臨床實(shí)例分析。小組成員經(jīng)考核合格后方可參加Teach-back健康教育。糖尿病?？浦R培訓(xùn)包括糖尿病治療“五駕馬車”、糖尿病足的發(fā)病原因、治療方法、日常護(hù)理方法及預(yù)后等知識。分工：組長負(fù)責(zé)工作協(xié)調(diào),副組長負(fù)責(zé)督查落實(shí)情況，并分析改進(jìn)出現(xiàn)的問題；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行宣教、設(shè)計(jì)糖尿病患者自我管理行為量表、糖尿病足部自我護(hù)理問卷、壓瘡愈合評估表等調(diào)查表，檢查糖尿病足健康宣教實(shí)施情況及患者反饋；傷口造口?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行傷口注意事項(xiàng)相關(guān)知識教育、傷口換藥和電話隨訪。

②編寫Teach-back健康教育指導(dǎo)單：小組成員參考國內(nèi)外Teach-back 法的各項(xiàng)研究內(nèi)容，根據(jù)糖尿病疾病的特點(diǎn)制定糖尿病 Teach-back 健康教育指導(dǎo)單。指導(dǎo)單共有8個(gè)維度，30個(gè)問題，內(nèi)容包括糖尿病飲食、運(yùn)動、各種降糖藥應(yīng)用、胰島素注射、血糖自我監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防、糖尿病足護(hù)理、足潰瘍換藥治療等知信行方面的知識。見表2。

表2 糖尿病足病 Teach-back 健康教育指導(dǎo)單

③Teach-back健康教育的實(shí)施：糖尿病?？谱o(hù)士按照Teach-back 健康教育的四大步驟(解釋、評估、澄清、理解)實(shí)施。首先，糖尿病?？谱o(hù)士到患者床邊進(jìn)行宣教，宣教前評估患者的基本信息(病情、理解力、視力、情緒等)，了解患者糖尿病內(nèi)容知信行情況，選擇合適的時(shí)機(jī)和方式進(jìn)行一對一宣教，時(shí)長10～15 min，盡量用通俗易懂的語言進(jìn)行授課和講解，保證患者對宣教內(nèi)容的充分理解，可使用輔助工具以提高授課效果。宣教結(jié)束后評估患者對宣教內(nèi)容的理解程度，請患者進(jìn)行復(fù)述，必要時(shí)操作演練，以評價(jià)患者是否真正掌握了宣教的內(nèi)容。對患者回答含糊不清、不正確或演練不規(guī)范的動作及時(shí)指出，并給予再次重點(diǎn)宣講或演練。最后采用開放式的方法進(jìn)行提問，護(hù)士確認(rèn)患者表述正確無誤，表明患者已掌握當(dāng)天的學(xué)習(xí)內(nèi)容，此次教育活動結(jié)束。整個(gè)健康教育時(shí)間以不超過30 min為宜，上午下午各一次，出院前完成全部健康教育內(nèi)容。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 患者出院后定期門診隨訪，比較干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月兩組患糖尿病自護(hù)行為、糖尿病足自護(hù)行為及空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2-hourpostprandialplasmaglucose，2 h PPG)、糖化血紅蛋白(glycatedhemoglobinA1c，HbA1c)水平。比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月的足部創(chuàng)面愈合情況。①糖尿病自護(hù)行為：采用漢化的糖尿病自護(hù)行為量表(中文版SDSCA)評價(jià)。量表的重測信度為0.763～1.000，內(nèi)部各條目一致性系數(shù)為0.555～0.933。量表總分0～70分，得分越高，表示糖尿病自護(hù)能力越強(qiáng)。②糖尿病足自護(hù)行為：采用漢化馬拉加大學(xué)糖尿病足部自我護(hù)理問卷(簡稱DFSQ_UMA)評價(jià)，Cronbachs’α系數(shù)為0.873，重測信度系數(shù)為0.832。問卷總分16～90分，得分越高，表示糖尿病患者的足部護(hù)理行為越好。③血糖指標(biāo)：出院3個(gè)月門診復(fù)查，采用己糖激酶法檢測FBG、2 h PPG和HbAlc水平。④足部傷口評價(jià)：采用壓瘡愈合計(jì)分量表(pressure ulcer scale for healing,PUSH)進(jìn)行評分。該表由傷口面積、滲液量大小和組織類型描述3個(gè)計(jì)分項(xiàng)組成，總分0～17分，評分無變化視為無效，分?jǐn)?shù)升高視為傷口情況惡化，分?jǐn)?shù)下降視為傷口愈合有效。其中，傷口面積=長×寬(身體縱軸測量為長，橫軸測量為寬)。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖尿病及糖尿病足自護(hù)行為比較 觀察組干預(yù)前后糖尿病自護(hù)行為和足部自護(hù)行為得分差值高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組糖尿病及糖尿病足自護(hù)行為比較分)

2.2 兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組干預(yù)前后FBG、2 h PPG、HbAlc降幅高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組血糖相關(guān)水平比較

2.3 兩組傷口愈合情況比較 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PUSH評分存在時(shí)間和交互效應(yīng)，觀察組干預(yù)后1、3個(gè)月的PUSH評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PUSH評分比較分)

3 討論

3.1 實(shí)施Teach-back健康教育能提高糖尿病足患者的自護(hù)能力 糖尿病足潰瘍是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有患病周期長、致殘致死率高等特點(diǎn)。有研究指出，提高糖尿病患者自我行為管理能力是預(yù)防和治療糖尿病足最有效的措施之一，如何通過科學(xué)有效的健康教育提高糖尿病患者自我管理行為值得臨床研究探討。亳州市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科采用Teach-back健康教育方法有計(jì)劃、有目的向糖尿病足患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識和操作的講解演示，宣教結(jié)束后，通過提問了解糖尿病患者或家屬對知識的理解和記憶程度，責(zé)任護(hù)士根據(jù)其掌握情況對糖尿病知識的重點(diǎn)和難點(diǎn)再次反復(fù)指導(dǎo)，確保了糖尿病健康教育的有效實(shí)施。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)前后糖尿病自護(hù)行為和足部自護(hù)行為得分差值高于對照組(

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<0.05)，本研究結(jié)果略高于李溫榮的基于授權(quán)理論健康教育研究結(jié)果。分析原因可能是傳統(tǒng)健康教育是一種單向的、以說教或發(fā)放宣傳手冊等方式為主的填鴨式教育方法，不能及時(shí)評價(jià)患者的理解力和信息掌握程度。Teach-back健康教育是一種雙向式的信息傳遞模式，教育者對受教者宣教后，鼓勵(lì)其用自己的語言表達(dá)所理解的信息，并針對存在的問題給予再次強(qiáng)調(diào)，直至受教育者掌握正確的信息。3.2 實(shí)施Teach-back健康教育能促進(jìn)患者血糖控制達(dá)標(biāo) 有報(bào)道指出糖尿病患者血糖控制不佳與糖尿病知識缺乏有密切關(guān)系?；颊咴诮邮芙逃倪^程中，接收并保留下來的信息有一半是錯(cuò)誤的，且40%～80%的內(nèi)容被立刻遺忘。這就需要用一種有效的健康教育方法來提高患者對疾病自我認(rèn)識和管理能力，Teach-back 健康教育可有效改善慢性病患者的疾病管理知識、治療依從性與疾病自我管理效能，從而影響其血糖水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)前后FBG、2 h PPG、HbAlc降幅高于對照組(

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<0.05)。分析原因可能是觀察組采用Teach-back健康教育，使患者主動參與到健康教育活動中，通過一個(gè)迭代的不斷重復(fù)過程，能更好掌握相關(guān)健康知識，積極配合藥物治療，從而使患者血糖控制良好。3.3 實(shí)施Teach-back健康教育能促進(jìn)患者傷口愈合 糖尿病足的發(fā)生嚴(yán)重威脅著患者的健康和生存質(zhì)量，糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者的40倍。糖尿病患者血糖控制及自護(hù)行為能力差是足部潰瘍發(fā)生的根本原因。傷口糖分有助于形成金黃色葡萄球菌生物被膜，它是傷口細(xì)菌存在的主要因素，也是傷口久治不愈的原因，因此控制血糖對傷口愈合至關(guān)重要。PUSH評分與糖尿病足傷口愈合有關(guān)，分值越低，傷口愈合時(shí)間越快。本研究通過Teach-back健康教育法對患者進(jìn)行糖尿病及足部健康教育，結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后1、3個(gè)月的PUSH評分低于對照組 (

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<0.05)?；颊咦悴孔宰o(hù)能力提高，利于養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，促進(jìn)傷口愈合。

綜上所述，Teach-back健康教育可提高糖尿病足患者自我護(hù)理行為，促進(jìn)血糖控制，加快傷口愈合。本研究存在的不足是干預(yù)對象集中在一個(gè)病區(qū)、樣本數(shù)量少、未采用雙盲，護(hù)士操作時(shí)會存在標(biāo)本沾染現(xiàn)象，可能使試驗(yàn)結(jié)果存在一定偏倚。后期擬擴(kuò)大樣本量、啟動多中心參與、設(shè)計(jì)更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繛榕R床提供參考。