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    韓明向從“濕勝則陽微”論治肺心病經(jīng)驗(yàn)

    2021-11-11 08:57:58鄭彩霞
    關(guān)鍵詞:韓明利小便通陽

    劉 洋,鄭彩霞

    (1.淮北市中醫(yī)醫(yī)院肺病科,安徽 淮北 235000;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科,安徽 合肥 230031)

    肺心病雖以咳喘等標(biāo)實(shí)發(fā)作為主,但本質(zhì)屬虛、寒,西醫(yī)之解痙平喘、利尿治療雖短期效捷,但長期使用會(huì)導(dǎo)致患者心肺陽氣虧虛,病情反復(fù)發(fā)作。韓明向教授為全國第二批及第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科肺病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病。韓明向認(rèn)為,“濕勝”是產(chǎn)生痰飲的根源,而濕性黏滯重濁,陽氣又為濕邪所郁遏,耗傷陽氣致“陽微”,導(dǎo)致陽氣不足,氣不化水,水濕停聚,上逆心肺誘發(fā)咳喘。其基于“濕勝則陽微”理論提出肺喜溫而惡寒,用溫法治療慢性咳喘收效甚佳?,F(xiàn)從“濕勝則陽微”理論探討“溫陽化濕法”治療肺心病的機(jī)制,以期為肺心病的治療提供新思路。

    1 “濕勝則陽微”理論探析

    《溫?zé)嵴摗费?“且吾吳濕邪害人最廣,如面色白者,須要顧其陽氣,濕勝則陽微也……通陽不在溫,而在利小便?!睗駷殛幮埃K陽傷陽,化濕則可通陽護(hù)陽,治療當(dāng)以淡滲之品通陽利濕,使?jié)袢リ枏?fù)則病易愈?!皾袷㈥栁ⅰ币环矫媸怯捎跐裥氨旧頌殛幮?,容易困厄、耗傷陽氣;另一方面是由于治療濕邪之藥物多為寒涼淡滲之耗傷陽氣之品,此所謂“因藥致病”。脾為生痰之源,脾陽虛者,本多痰濕,通陽不在溫補(bǔ)而在祛濕,通陽的方法在于疏利氣機(jī)、利小便使邪有出路,多以通利小便達(dá)到機(jī)體陽氣通達(dá)的目的。但肺心病屬于陰寒類、寒濕類疾患,且患者多為寒濕體質(zhì),葉天士在《臨證指南醫(yī)案·濕》病案中非常重視體質(zhì)在濕邪治療中的地位,亦有不少治療寒濕的病案,常選苓姜術(shù)桂湯、術(shù)附湯等溫陽除濕,三仁湯、三香湯、五苓散等利濕宣氣,補(bǔ)中益氣湯調(diào)理脾胃。因此,臨證中不可拘泥于“不在溫,利小便”,因“痰飲”總屬陽虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之候,應(yīng)適當(dāng)選用溫藥以溫化痰飲?!皾駝賱t陽微”揭示了陽虛質(zhì)與濕邪的關(guān)系,即陽氣不振易生濕邪。濕邪內(nèi)生,易困阻陽氣,其本質(zhì)上是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物。肺通調(diào)水道,脾氣散精主運(yùn)化,而陽氣虧虛易致脾陽不振、運(yùn)化失常,從而導(dǎo)致濕邪內(nèi)生。此處的“陽”多指肺脾腎三臟的陽氣,肺行水、脾制水、腎主水,三臟共同參與水液代謝過程,若陽氣受損,不能行水,則水濕停聚。濕為陰邪易傷陽氣,濕勝則陽微,“濕勝”和“陽微”是相對的;“陽化氣”功能不足,陽氣失于溫煦推動(dòng)無力,水液代謝失常,導(dǎo)致“陰成形”太過,形成水飲、痰濁等病理產(chǎn)物。韓明向認(rèn)為陽虛易生濕邪,治療陽虛濕盛,往往助陽與化濕同施,選用麻黃、附子、干姜、細(xì)辛、白術(shù)以溫經(jīng)散寒、健脾助陽化濕。肺心病患者多由肺脾腎三臟氣化失調(diào),痰飲水濕內(nèi)停,陽氣郁遏,“濕勝陽微”所致。濕邪留戀,氣化郁阻,豬苓、滑石等利水消腫之藥多為寒涼之性,易致濕邪冰伏,酌加溫補(bǔ)陽氣之干姜、白術(shù)、附子,使陰寒濕濁之邪得以溫化,小便氣化,陽氣得復(fù)。

    2 “通陽不在溫,而在利小便”當(dāng)靈活運(yùn)用

    濕邪黏滯、重濁,易留滯于三焦,影響陽氣正常輸布,阻礙氣機(jī)運(yùn)行,治宜宣上、寬中、利下,如三仁湯、甘露消毒丹?!巴枴奔葱枤?,用于濕阻氣機(jī)、陽郁不伸之證,與“溫陽”不同,“通陽”適用于濕阻證,其目的在于“通”,“不在溫”是溫通之意,并非不用溫性藥。通陽是宣發(fā)氣機(jī)、通津液,對于陽氣不化而陰邪壅滯者,可酌加附子、干姜、蒼術(shù)等溫通之品溫通陽氣,使氣機(jī)調(diào)暢,小便通利,濕濁外泄,陽氣自無阻遏而外達(dá)。《濕熱病篇》言:“濕中少陰之陽,宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味?!蓖趺嫌⒄J(rèn)為:“此濕邪為寒濕也,即濕邪累及陽氣之證。”濕邪重濁難消,“通陽不在溫,而在利小便”當(dāng)根據(jù)患者不同的表現(xiàn),選用溫藥溫補(bǔ)陽氣以治本。同時(shí),輔以利小便、攻逐水飲的方藥溫化飲邪以達(dá)到標(biāo)本兼顧。故治當(dāng)扶陽燥濕,用人參、附子補(bǔ)脾腎陽,茯苓、白術(shù)健脾燥濕。因此,對于肺心病之陰寒類、寒濕類慢性咳喘疾病,韓明向多用溫潤之品治療。臨證不可拘泥于“不在溫,利小便”,當(dāng)觀其脈證,知犯何逆,選用溫藥通陽者,不可不知。

    3 濕勝陽虛是肺心病發(fā)病關(guān)鍵

    3.1 溫陽化濕運(yùn)脾陽 肺心病患者常伴有咳嗽、咳痰、氣喘胸悶等癥狀,反復(fù)發(fā)作,遷延難愈。韓明向認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵為陽虛陰盛,津液不歸正化,痰飲內(nèi)伏為患,故多以宣肺散寒、溫肺化痰為主,以溫辨治。濕盛陽困,氣化偏阻,則可見“面浮跗腫,足肢清冷,便溏數(shù)解不暢,脈濡細(xì)”,其因?yàn)槠㈥柌蛔悴荒軠仞B(yǎng),當(dāng)以溫陽化濕為法,方用苓桂術(shù)甘湯加減。濕為陰邪,其勢流下,以甘淡滲濕之品可使?jié)裥皬男”闩懦觯瑵袢t三焦氣機(jī)宣展,陽氣通暢。又以桂枝、白術(shù)、白豆蔻、附子等性溫之品,“太陰濕土,得陽始運(yùn)”,則陽得以通,脾陽得運(yùn),陰寒自消。韓明向以溫藥治療慢性咳喘類疾病,多以四子溫肺湯(白芥子、黃荊子、葶藶子、蘇子、麻黃、杏仁、白豆蔻、白術(shù)、茯苓、桂枝、干姜等)、附子理中丸、苓桂術(shù)甘湯化裁,與張仲景之“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”相符。

    3.2 太陰同治化濕濁,三焦同治助宣通 脾虛易生痰濕藏于肺,則肺苦氣逆,三焦決瀆不行,水氣泛溢,發(fā)為腫、滿、喘。韓明向認(rèn)為,肺心病之本在脾,標(biāo)在肺,脾為太陰濕土?!鹅`樞·經(jīng)脈》:“肺為手太陰之脈,是動(dòng)則病肺脹滿,膨之而喘咳。”治宜兩太陰同治,用附子、白術(shù)、白豆蔻等溫脾陽,脾陽一振則濕濁、陰寒自消,再以桑白皮、葶藶子、防己等祛濕利水藥使水濕從小便而出,桑白皮、葶藶子歸肺經(jīng),既可通水之下源,又得以行水之上源,可調(diào)暢肺氣,肺氣一行,則水濕下輸膀胱而出,喘平腫消。肺心病之面浮足腫、喘息脹滿多為脾陽虧虛,傳樞失靈,氣化阻滯不行而釀生痰濁之象,乃屬手太陰肺之治節(jié)不利,足太陰脾之清氣不升而壅滯,從而導(dǎo)致肺、脾二臟之氣結(jié)不行,發(fā)為脹滿。因此,韓明向指出肺心病非“見脹治脹”,當(dāng)從兩太陰論治,以溫陽化濕、行氣祛痰為治療法則。其認(rèn)為對于濕邪偏盛為主,正氣尚可者,又當(dāng)“先治濕,后治本”,對于濕邪日久,脾腎陽氣衰微者,以補(bǔ)火助陽,溫運(yùn)中焦。濕邪從三焦論治是溫病學(xué)派治濕邪的一大特點(diǎn),韓明向結(jié)合溫病治法在臨證中對濕阻上焦者加杏仁、白豆蔻等開宣肺氣,以滑石、通草通利膀胱;對于脾陽不運(yùn)、濕阻中焦者,用理中丸、六君子湯溫中燥濕、健脾利濕;對于濕熱充斥下焦,腹脹滿,二便不利者,以通為法,選用五苓散、大黃、厚樸、大腹皮等導(dǎo)濁外出。

    3.3 脾腎同治,益火補(bǔ)土培元陽 肺之呼吸不利,除肺本臟之氣逆亂,可涉及脾、腎陽氣氣化不足。腎為陽氣之根本,腎陽虛則神疲乏力,面浮跗腫、喘息氣短為脾腎陽虛、濕阻四肢之象,當(dāng)以益火補(bǔ)土法培補(bǔ)腎之元陽。韓明向常在方中加附子、肉桂、鹿角霜等溫助腎陽,又佐茯苓、白術(shù)等溫脾陽,脾腎同治以圖固本培元。腎陽恢復(fù),進(jìn)而促進(jìn)氣的產(chǎn)生、運(yùn)動(dòng)和氣化,使面目、肢體浮腫盡退。治療當(dāng)以扶陽為主,通過加強(qiáng)機(jī)體“陽化氣”功能,使機(jī)體陽氣處于亢奮狀態(tài),以溫散“陰成形”的痰濕濁邪之物。《金匱要略》中所論述治療痰飲的方藥均為溫陽利水之品,可見肺心病其病理屬性為“濕勝陽虛”已確鑿無疑。由此可見,陽化氣不及,“陽微”導(dǎo)致“濕勝”太過,形成痰濁、濕阻,“濕勝則陽微”是肺心病形成的重要因素。腎為氣之根,腎陽乃先天之陽,脾陽乃后天之陽,兩者相輔相成,故在疾病的治療中應(yīng)培補(bǔ)先天腎陽,溫運(yùn)后天脾陽,使人體陽氣的功能恢復(fù)。溫法在肺系疾病中應(yīng)用廣泛且療效確切,《金匱方衍義》曰:“痰飲由水停也,得寒則聚,得溫則行,況水從乎氣。溫藥具有宣發(fā)陽氣、通調(diào)水道之功能。”

    韓明向根據(jù)長期的臨床實(shí)踐,指出胸脅脹滿、心悸目眩、小便不利、水腫、舌苔白滑為肺心病的辨證要點(diǎn)。其基于肺喜溫而惡寒的理論,確立溫陽化濕法為基本治法。

    4 臨證驗(yàn)案

    劉某,男,72歲。因“反復(fù)胸悶氣喘8年,加重伴雙下肢水腫5 d”于2019年3月15日就診。西醫(yī)診斷為肺心病??滔掳Y見咳嗽,痰白清稀量多,稍動(dòng)則喘,午后低熱,惡風(fēng),頭汗出,背部發(fā)冷,脘腹脹滿,面部及下肢浮腫,小便清長,肢體沉重,口唇青紫,舌淡苔白,脈浮。中醫(yī)診斷為肺脹(脾腎陽虛、寒痰阻肺證),法當(dāng)健運(yùn)脾陽、溫化寒痰,兼以利水消腫。處方:黃芪30 g,茯苓24 g,葶藶子、大棗各15 g,防己、白術(shù)、澤瀉各12 g,白芥子、黃荊子、蘇子、杏仁、桂枝各10 g,白豆蔻8 g,干姜6 g。7劑,水煎服。

    2019年3月23日二診:體溫正常,頭汗止,水腫消除,喘息已平,咳嗽,痰量亦少,仍感背冷,四肢不溫,舌象、脈象同前。此為腎督陽衰,風(fēng)冷外襲。上方去杏仁、黃荊子、白豆蔻、葶藶子,加制附子(先煎)15 g、鹿角霜10 g。7劑,水煎服。

    2019年5月2日三診:諸癥減輕,背冷明顯好轉(zhuǎn),四肢稍溫,舌象、脈象同前。繼守上方10劑。

    2019年5月13日四診:藥后諸癥悉減,囑服用腎氣丸、參苓白術(shù)丸調(diào)理。隨訪1年,未見急性加重。

    按 本案患者咳嗽,痰白清稀,脘腹脹滿,面部及下肢浮腫,小便清長,舌淡苔白,脈浮,皆呈現(xiàn)出一派寒濕之象,辨為肺腎陽虛、寒痰阻肺證。治法為溫陽化飲、健脾補(bǔ)腎,采用四子溫肺湯加減。方中黃荊子性溫,祛風(fēng)解表、止咳平喘,與蘇子、白芥子合用可外散風(fēng)寒、內(nèi)蠲痰飲。患者惡風(fēng),易汗出,脈浮,實(shí)為表虛,由于表虛陽氣不足,濕郁體表而不去,故身重浮腫。此種表虛不可發(fā)汗,當(dāng)以益氣固表、健中補(bǔ)胃而外實(shí)于表,故以黃芪、大棗補(bǔ)表氣之虛?;颊咚疂駜?nèi)停周身浮腫,選用防己通十二經(jīng),外宣內(nèi)達(dá),上行下出,以治腫脹。低熱、惡風(fēng)、頭汗出為濕阻上焦之象,以杏仁、白豆蔻開宣肺氣、宣發(fā)郁熱,葶藶子、澤瀉瀉肺利水消腫以通水之下源。該方集溫化、溫補(bǔ)、利濕于一體,補(bǔ)消結(jié)合,藥合病機(jī)。二診時(shí),患者咳、痰、喘皆減輕,仍有背冷,四肢不溫。韓明向認(rèn)為,此為腎督陽虛太甚之故,加入附子以溫養(yǎng)下元,配伍血肉有情之品鹿角霜引諸藥直入腎督。三診時(shí),患者諸證皆減,背冷明顯減輕,四肢末端稍溫,守上方以鞏固療效,使陽氣得復(fù)、痰飲得化、氣機(jī)得降、諸癥得除。

    5 小結(jié)

    韓明向認(rèn)為:肺心病多屬陰寒類、寒濕類之慢性咳喘疾患,治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)陽氣,即使?jié)裥盎療?,用清涼藥也?yīng)慎重,以免寒涼過度,重傷陽氣,造成陽氣衰亡之險(xiǎn);陽虛痰飲內(nèi)伏,外寒引動(dòng)內(nèi)飲為其病機(jī)特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)以溫立法,辨證論治。臨證時(shí)要緊扣其“冷、淡、青、稀、白”的證候特點(diǎn),治療當(dāng)以溫陽化濕為法,隨證選用溫藥通陽,振奮脾陽、固本培元乃祛除痰濕之關(guān)鍵。通過宣通和溫補(bǔ)陽氣,溫化人體陰翳,以此達(dá)到陰陽調(diào)和,恢復(fù)臟腑功能,有效改善咳喘癥狀。

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