前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

紀(jì)建英 藍(lán)魏芳 王毅

前置胎盤是妊娠期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與孕婦年齡、妊娠次數(shù)、剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)等因素有關(guān)，不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可引起胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、羊水栓塞、孕婦圍產(chǎn)期大出血、新生兒窒息等不良情況，甚至危及母嬰健康[1,2]。剖宮產(chǎn)是前置胎盤患者終止妊娠的主要手段，但因?qū)m頸和子宮下段平滑肌組織缺少，恢復(fù)能力較差，術(shù)中止血困難，易發(fā)生產(chǎn)后出血[3,4]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的危險(xiǎn)性，病情發(fā)展迅速，若不及時(shí)實(shí)施相應(yīng)措施干預(yù)，會(huì)增加子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡[5]。本次研究旨在分析影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的護(hù)理措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2020年6 月期間麗水市婦幼保健院產(chǎn)科收治的186例行剖宮產(chǎn)分娩的前置胎盤患者，年齡23～44 歲，平均年齡為（35.21±2.96）歲；孕周29～41 周，平均孕周（37.10±2.18）周；經(jīng)產(chǎn)婦118例、初產(chǎn)婦68例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①前置胎盤符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、MRI 等影像學(xué)檢查確診；②行剖宮產(chǎn)分娩；③凝血功能正常；④認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①自身免疫系統(tǒng)疾病者；②血液系統(tǒng)疾病者；③精神疾患者；④合并嚴(yán)重臟器功能障礙性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集入組患者年齡、產(chǎn)次、妊娠晚期出血、文化程度、既往剖宮產(chǎn)史、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠期合并癥、胎盤植入和粘連情況、胎盤附著部位等情況。

1.2.2 產(chǎn)后出血量測(cè)量 稱重法測(cè)量產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后出血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05[血液比重（g/ml）]。將產(chǎn)婦娩出胎兒后24 h 內(nèi)出血總量≥1000 ml 定義為產(chǎn)后出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；多因素分析使用logistic回歸分析。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析 根據(jù)產(chǎn)后的出血量將納入產(chǎn)婦分為產(chǎn)后出血組47例、產(chǎn)后未出血組139例。影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析見(jiàn)表1。

表1 影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析/例（%）

續(xù)表1 影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析/例（%）

由表1 可見(jiàn)，產(chǎn)后出血組胎盤植入、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著前壁、妊娠晚期出血、流產(chǎn)次數(shù)＞2 次、胎盤粘連、完全性前置胎盤比例高于產(chǎn)后未出血組（χ2分別=12.40、26.97、7.47、5.33、9.11、8.34、12.60，P均＜0.05）；兩組文化程度、年齡、妊娠期合并癥、產(chǎn)次比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.18、0.01、0.08、1.24，P均＜0.05）。

2.2 影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析見(jiàn)表2

表2 影響前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素多因素分析

由表2 可見(jiàn)，妊娠晚期出血、完全性前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、胎盤附著前壁、胎盤粘連、流產(chǎn)次數(shù)＞2 次、胎盤植入均是影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的高危因素（P均＜0.05）。

3 討論

前置胎盤容易誘發(fā)胎位不正、妊娠晚期出血、產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、不良妊娠結(jié)局等多種嚴(yán)重后果，是妊娠晚期常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，兇險(xiǎn)程度高，容易誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至部分患者需切除子宮，危害性極大[8,9]。

本次研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)史、妊娠晚期出血、胎盤粘連、胎盤附著前壁、胎盤植入、完全性前置胎盤、流產(chǎn)次數(shù)＞2 次是影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。分析原因在于：①剖宮產(chǎn)史：既往有剖宮產(chǎn)史的患者子宮壁會(huì)遺留瘢痕，再次妊娠時(shí)，胎盤可能附著于瘢痕處，易誘發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤，增加胎盤植入發(fā)生概率，胎盤剝離難度也會(huì)有所增加，影響剝離面血竇閉合，易誘發(fā)產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)術(shù)中操作會(huì)損傷子宮內(nèi)膜，影響子宮肌層，當(dāng)此處有孕囊著床時(shí)，會(huì)造成子宮蛻膜血管發(fā)育不佳，絨毛侵入子宮漿膜層或肌層風(fēng)險(xiǎn)較高，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胎盤植入，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。②妊娠晚期出血：前置胎盤子宮下段形成過(guò)程中，附著于此處的胎盤可能因無(wú)法延伸而發(fā)生剝離，造成血竇出血，若不能及時(shí)得到有效控制，會(huì)增加剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生概率。③胎盤粘連、胎盤植入：胎盤粘連、胎盤植入可能會(huì)對(duì)子宮收縮形成抑制，阻礙子宮壁血竇收縮閉合難度；隨著孕周延長(zhǎng)，逐漸拉長(zhǎng)子宮下段，在該處附著的胎盤無(wú)法隨其延伸，易造成子宮壁與胎盤錯(cuò)位，造成之間連接的血管斷裂，增加產(chǎn)后出血發(fā)生率[12，13]。④胎盤附著前壁：子宮前壁是剖宮產(chǎn)手術(shù)切口的常見(jiàn)位置，一旦胎盤附著于此位置，產(chǎn)后出血發(fā)生率相對(duì)較高。⑤完全性前置：完全性前置胎盤患者的宮頸內(nèi)口會(huì)被胎盤組織完全覆蓋，胎盤子宮下段組織相對(duì)薄弱，肌層收縮能力較弱，此時(shí)附著在宮頸口的胎盤會(huì)壓迫血竇，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)大出血。⑥流產(chǎn)次數(shù)＞2 次：流產(chǎn)術(shù)中宮腔操作能夠損傷子宮內(nèi)膜，形成瘢痕，再次妊娠時(shí)若胚胎在子宮瘢痕位置種植，易出現(xiàn)愈合不良、局部血供不足等現(xiàn)象，為攝取更多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，擴(kuò)大胎盤面積或受精卵下移，增加胎盤粘連或胎盤植入發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，容易誘發(fā)產(chǎn)后出血[14,15]。另外，流產(chǎn)次數(shù)高者會(huì)相應(yīng)的增加子宮肌層退行性病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)分娩時(shí)會(huì)對(duì)子宮收縮造成影響，相應(yīng)的延長(zhǎng)胎盤娩出時(shí)間，增加產(chǎn)后出血量。

針對(duì)上述情況，需對(duì)育齡期女性加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教，詳細(xì)講解避孕措施的重要性，增強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)，減少或避免因意外妊娠所致的流產(chǎn)手術(shù)。重視產(chǎn)前保健和產(chǎn)前檢查，防止胎盤植入或粘連等情況發(fā)生。完善產(chǎn)前各項(xiàng)檢查、分析既往病史，了解產(chǎn)婦是否存在引起產(chǎn)后出血的高危因素，若孕婦已經(jīng)出現(xiàn)產(chǎn)后出血高危因素，產(chǎn)前需通過(guò)B超檢查，全面評(píng)估切口適宜位置。對(duì)助產(chǎn)醫(yī)生加強(qiáng)培訓(xùn)，提升剖宮產(chǎn)技能，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)與知識(shí)宣教，減輕其心理負(fù)擔(dān)。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察胎兒情況與產(chǎn)程進(jìn)展，一旦產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)指征則及時(shí)實(shí)施手術(shù)分娩，防止因產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)而引起宮縮乏力、增加術(shù)中取頭難度而引起子宮切口撕裂等。胎兒娩出后即刻經(jīng)宮體肌內(nèi)注射10 U 縮宮素，緩解宮縮乏力，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。必要時(shí)可行子宮下段壓迫縫合術(shù)，其對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，不會(huì)影響血液供應(yīng)，可保護(hù)子宮組織，減輕患者疼痛，且止血作用較好?？p針緊貼肌層，可有效避開(kāi)外側(cè)組織，確保漿膜層不被穿透，保留周圍組織、臟器的完整性。

綜上所述，妊娠晚期出血、剖宮產(chǎn)史、胎盤粘連、完全性前置胎盤、胎盤附著前壁、流產(chǎn)次數(shù)＞2 次、胎盤植入是影響前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員在妊娠期需仔細(xì)排除各危險(xiǎn)因素，及時(shí)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施干預(yù)，以減少產(chǎn)后出血發(fā)生。