整合護(hù)理模式在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動下農(nóng)村心腦血管疾病高危人群中的效果初探

洪燕玲 張麗珍 翁丹

心腦血管疾病是心血管與腦血管疾病的統(tǒng)稱[1]。醫(yī)聯(lián)體將同一區(qū)域中的醫(yī)療資源整合，一所區(qū)域醫(yī)療中心聯(lián)合若干所二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[2]。整合型護(hù)理是將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的投入、分配、管理和組織化整合在一起的概念[2]。本次研究應(yīng)用以護(hù)理團(tuán)隊(duì)為主導(dǎo)的整合護(hù)理模式，對農(nóng)村心腦血管疾病高危人群進(jìn)行干預(yù)，探討其效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2020 年5 月至2020 年2 月麗水市中心醫(yī)院3 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)12 個(gè)村納入觀察組，另抽取3 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)12 個(gè)村納入對照組，采用詢問病史與測量血壓的方式從全村居民中篩檢出心腦血管疾病高危人群，通過單純隨機(jī)抽樣方法產(chǎn)生隨機(jī)名單，兩組分別納入200例高危人群。高危人群納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①年齡≥50 歲；②血脂水平異常；③高血壓病史，≥140/90 mmHg，或正在服用降壓藥；④高血糖，空腹血糖≥5.6 mmol/L；⑤吸煙；⑥肥胖（BMI≥26 kg/m2）；⑦有心腦血管意外家族史。存在3 項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素。入選患者均經(jīng)社區(qū)醫(yī)生篩選。其中觀察組失訪5例，對照組失訪6例，最終完成研究的包括觀察組195例，對照組194例。觀察組中男性103例、女性92例；年齡50～81 歲，平均（72.09±6.91）歲；受教育程度：大專及以上9例、中專及高中23例、初中41例、小學(xué)及以下122例。對照組中男性105例、女性89例；年齡51～82 歲，平均（72.93±6.75）歲；受教育程度：大專及以上8例、中專及高中25例、初中44例、小學(xué)及以下117例。兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)性管理模式，定期電話隨訪、上門隨訪，提供用藥指導(dǎo)、健康教育、心理疏導(dǎo)，若病情出現(xiàn)異常，囑患者及時(shí)去醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，持續(xù)干預(yù)1年。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動下的整合護(hù)理模式干預(yù)，組建管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施健康宣教、日常生活行為干預(yù)等，持續(xù)干預(yù)1年。具體如下：

1.2.2.1 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn) 采用釘釘、千聊、微信等網(wǎng)絡(luò)開展理論培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例討論，通過電話、微信群、釘釘群等臨床指導(dǎo)、咨詢形式進(jìn)行，涉及的教學(xué)內(nèi)容包括《心腦血管疾病高危人群篩查與干預(yù)項(xiàng)目技術(shù)方案》。

1.2.2.2 健康宣教 健康宣教包括集中宣教和家庭訪視宣教。集中宣教采用健康知識宣傳海報(bào)，播放疾病防治視頻，印發(fā)宣傳手冊，通過多種形式提高疾病防治相關(guān)知識普及。每月派專家下社區(qū)進(jìn)行坐診，開展心腦血管疾病疾病知識健康大講堂，并在現(xiàn)場予以答疑解惑，有針對性的進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，內(nèi)容包括：①心腦血管疾病基本知識；②主要危險(xiǎn)因素；③心肌梗死、腦梗死相關(guān)并發(fā)癥緊急處理方法；④飲食及運(yùn)動指導(dǎo)；⑤安全用藥指導(dǎo)；⑥心理調(diào)適指導(dǎo)；⑦血壓、血糖、血脂檢測方法指導(dǎo)；⑧戒煙戒酒指導(dǎo)；⑨睡眠健康指導(dǎo)。家庭訪視宣教由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期入戶，對干預(yù)對象進(jìn)行評估，依照健康教育專題內(nèi)容給予現(xiàn)場面對面的指導(dǎo)，針對具體情況提出個(gè)體化的干預(yù)意見，為使其鞏固相關(guān)知識，提供健康教育手冊便于學(xué)習(xí)。

1.2.2.3 日常生活行為干預(yù) 對管理對象進(jìn)行分組，每1 名社區(qū)責(zé)任醫(yī)師對應(yīng)20 名管理對象，每月至少1 次面對面的溝通或兩次以上的電話隨訪，尋求家屬配合，監(jiān)督管理對象飲食、運(yùn)動及用藥情況。①飲食干預(yù)：制定出個(gè)性化的飲食方案，同時(shí)發(fā)放食物交換表，指導(dǎo)根據(jù)本人飲食習(xí)慣，依照表中食物進(jìn)行等值交換。強(qiáng)調(diào)限制高熱量、油脂類及高膽固醇食物攝入，增加綠色蔬菜等膳食纖維的攝入。②運(yùn)動干預(yù)：指導(dǎo)干預(yù)對象保證每周3 次1 h 以上的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動：如慢跑、快走、游泳、太極拳等，每次活動量根據(jù)個(gè)體情況而定，以不出現(xiàn)勞累、心悸等為宜。③建立自我監(jiān)測行為：指導(dǎo)干預(yù)對象記錄飲食、運(yùn)動監(jiān)測表，要求其每天將三餐飲食品種、攝入量、運(yùn)動形式、運(yùn)動量、服藥情況進(jìn)行按時(shí)準(zhǔn)確記錄。

1.3 觀察指標(biāo) ①主要臨床結(jié)局：比較兩組干預(yù)后1 年死亡率、冠心病急性事件發(fā)生率和腦卒中發(fā)生率。②健康教育知識掌握情況：健康知識掌握情況的問卷內(nèi)容包括五個(gè)維度：疾病知識、疾病危險(xiǎn)因素、合理用藥知識、日常預(yù)防知識、臨床治療知識。③日常生活行為：調(diào)查干預(yù)前后管理對象吸煙、大量飲酒、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉、體力勞動、鍛煉身體、用藥規(guī)律比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要結(jié)局比較 觀察組干預(yù)1年期間死亡5例（2.56%），冠心病急性事件發(fā)生4例（2.05%），腦卒中發(fā)生5例（2.56%）。對照組干預(yù)1 年期間死亡6例（3.09%），腦卒中發(fā)生8例（4.12%），冠心病急性事件發(fā)生7例（3.61%）。兩組干預(yù)1 年期間死亡率、冠心病急性事件發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.10、0.86、0.73，P均＞0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后日常生活行為比較見表1

表1 兩組干預(yù)前后日常生活行為比較

由表1 可見，兩組干預(yù)前日常生活行為吸煙、大量飲酒、體力勞動、鍛煉身體、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉、用藥規(guī)律比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=0.06、0.02、0.41、0.66、0.08、0.03、0.14、0.15，P均＞0.05）。觀察組干預(yù)后日常生活行為中的大量飲酒、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉比例低于對照組，鍛煉身體、用藥規(guī)律比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.13、4.30、4.37、4.27、4.77、8.89，P均＜0.05）。

2.3 兩組健康教育知識掌握情況見表2

由表2 可見，兩組干預(yù)前健康教育知識中疾病知識、疾病危險(xiǎn)因素、合理用藥知識、日常預(yù)防知識、臨床治療知識掌握率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分 別=0.13、0.17、0.03、0.06、0.04，P均＞0.05）。觀察組干預(yù)后健康教育知識中的疾病知識、疾病危險(xiǎn)因素、合理用藥知識、日常預(yù)防知識、臨床治療知識掌握率均高于高于對照組（χ2分別=8.71、15.32、48.84、11.40、16.30，P均＜0.05）。

3 討論

心腦血管疾病是由遺傳與環(huán)境共同作用的結(jié)果，其中生活方式不規(guī)律，高齡、肥胖、飲食不合理、缺乏運(yùn)動、吸煙、大量飲酒、高血壓、高血糖、血脂異常、遺傳被認(rèn)為是已知的危險(xiǎn)因素[3]。農(nóng)村由于經(jīng)濟(jì)水平較低、居民文化程度較低，居住相對分散，與城市社區(qū)比較，農(nóng)村社區(qū)心血管疾病干預(yù)與管理工作的開展相對較為困難[4]。

醫(yī)聯(lián)體框架使大醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊密地聯(lián)系起來，將等級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分享至基層，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，依托二級以上綜合醫(yī)院豐厚的醫(yī)療實(shí)力，來提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療水平，為分級診療的落實(shí)打下基礎(chǔ)[5]。醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動采取一系列幫扶基層舉措來增加群眾就醫(yī)便利性，暢通轉(zhuǎn)診渠道，緩解二級以上綜合醫(yī)院壓力，提高醫(yī)療資源配置效率。

本次研究通過使用整合護(hù)理模式在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動下的農(nóng)村心腦血管疾病高危人群進(jìn)行篩查和干預(yù)的管理工作，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后日常生活行為中的吸煙、飲酒、飲食重油、飲食重鹽、喜食肥肉比例下降，鍛煉身體、規(guī)律用藥比例升高，生活方式改善優(yōu)于對照組（P均＜0.05），進(jìn)一步降低血壓、血糖、血脂水平。表明整合護(hù)理模式在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動下的農(nóng)村心血管疾病高危人群的防治和管理，效果顯著。此模式鼓勵(lì)監(jiān)督高危人群戒煙限酒、合理膳食、控制體重、進(jìn)行適度的體力勞動與體育鍛煉，增強(qiáng)群眾對心腦血管疾病的認(rèn)識，加強(qiáng)自身健康素養(yǎng)，提高自我防護(hù)能力，幫助及時(shí)糾正不良習(xí)慣，養(yǎng)成健康的日常生活行為。

醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動下的整合護(hù)理模式，一方面由?？漆t(yī)護(hù)人員定期下社區(qū)門診，帶領(lǐng)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范化診療，為患者提供藥物、生活方式指導(dǎo)等干預(yù)措施；另一方面對農(nóng)村心腦血管疾病高危人群進(jìn)行科學(xué)有效管理，將豐富的臨床知識與經(jīng)驗(yàn)傳播給社區(qū)醫(yī)生與護(hù)士，形成通暢的路徑式、網(wǎng)格式管理，再由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)個(gè)體情況提供個(gè)性化生活行為干預(yù)建議，提高管理對象對教育知識掌握率。本次研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后管理對象對心腦血管疾病的疾病知識、疾病危險(xiǎn)因素、安全用藥知識、日常預(yù)防知識、臨床治療知識的掌握均優(yōu)于對照組（P均＜0.05），表明醫(yī)聯(lián)體模式下指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生對心腦血管疾病高危人員進(jìn)行健康教育管理在提高社區(qū)醫(yī)生及腦心血管疾病高危人員疾病危險(xiǎn)因素知曉率方面均可產(chǎn)生積極促進(jìn)作用。與張蓬川等[6]研究結(jié)果一致。本次研究因時(shí)間和地域限制，納入樣本量較少，且納入對象地域較為單一，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏移，期待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究。

綜上所述，整合護(hù)理模式在醫(yī)聯(lián)體聯(lián)動下的農(nóng)村心腦血管疾病高危人群的應(yīng)用，改善其健康體檢指標(biāo)，改變?nèi)粘Ｉ钚袨?，提高健康知識掌握率，以期減少農(nóng)村心腦血管疾病高危人群的高危因素，降低冠心病急性事件、腦卒中的發(fā)生、死亡，減輕農(nóng)村家庭負(fù)擔(dān)，并對農(nóng)村心腦血管疾病高危人群防治具有積極意義。