經(jīng)皮射頻消融術(shù)在小體積腎錯構(gòu)瘤治療中的初步應用

張鑫圣 周劍宇 張穎 趙水平 李欣 劉世雄

腎錯構(gòu)瘤又稱腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML），是腎臟最常見的良性腫瘤。作為良性腫瘤，早期RAML 并不會給機體造成嚴重影響，但隨著腫瘤生長，體積增大，一部分腫瘤破潰出血，輕則引起血尿、腰痛、腹痛等不適，重則導致失血性休克，危及生命，嚴重者有丟失腎臟的風險。由腎臟良性腫瘤引發(fā)“丟腎”的情況在臨床上屢見不鮮，本次研究對15例小體積RAML 患者早期實行了經(jīng)皮射頻消融治療，隨訪期間在原腫瘤區(qū)域均無腫瘤殘留或復發(fā)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月至2020 年2 月期間浙江省臺州市中心醫(yī)院（臺州學院附屬醫(yī)院）就診的15例小體積RAML 患者，均行超聲引導下射頻消融（radio frequency ablation，RFA）治療，排除合并嚴重的心腦血管疾病或凝血機制障礙等疾病的患者。其中男性5例、女性10例；年齡25～55 歲，中位年齡40.73 歲；腫瘤位于左側(cè)7例、右側(cè)8例；內(nèi)生型腫瘤4 個、外生型腫瘤11 個；腫瘤平均直徑（1.53±0.31）cm。

1.2 方法 經(jīng)皮射頻消融操作前常規(guī)行血常規(guī)、血生化、凝血功能、腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）檢查，排除操作禁忌。所有患者均由有經(jīng)驗的同一超聲醫(yī)師專人操作。RFA 前仔細閱讀CT影像資料，根據(jù)腫瘤位置判定好穿刺路徑及進針點，局部浸潤麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛。于穿刺點部位取約3 mm 切口，依次切開皮膚及皮下組織，通過切口置入射頻針。在超聲實時動態(tài)引導下，將射頻針尖端準確定位到腫瘤中心部位，然后開啟Cool-tip 冷循環(huán)射頻消融治療儀行射頻消融，組織溫度可升至60 ℃以上并殺死腫瘤細胞。當一過性高回聲在射頻針尖端膨脹時，提示局部腫瘤組織已完全凝固壞死，再把射頻針移動到尚未消融或消融欠完全的腫瘤區(qū)繼續(xù)進行消融，直至整個腫瘤區(qū)及其周圍出現(xiàn)均勻的高回聲。射頻結(jié)束前調(diào)節(jié)輸出功率使射頻針尖溫度保持在90 ℃～100 ℃，持續(xù)約10 s，從而使針道碳化止血，亦可防止針道轉(zhuǎn)移。消融過程中，如果患者不能耐受疼痛，則降低消融功率或暫停消融。治療結(jié)束后，組織溫度升至60 ℃以上，可保證殺死腫瘤細胞。必要時可以單針多次消融。術(shù)后常規(guī)行抗炎、鎮(zhèn)痛、補液支持治療。

1.3 觀察指標 術(shù)后次日常規(guī)行血常規(guī)檢查，術(shù)后3個月常規(guī)復查腎臟增強CT 及GFR 檢查，并進行手術(shù)前后相關(guān)檢查指標觀察，指標包括氧合血紅蛋白（oxyhemoglobin，HbO2）、血小板（blood platelet，PLT）。術(shù)后6個月復查腎臟CT平掃。

2 結(jié)果

2.1 所有患者術(shù)后隨訪截止時間為2020 年5月，隨訪3～15 個月，中位隨訪時間為7.52個月。所有患者均治療成功，術(shù)中無因疼痛難忍或其他特殊情況而中斷消融治療，平均手術(shù)操作時間（22.52±6.81）min，平均術(shù)后住院時間（2.52±2.10）d。有1例患者于術(shù)后出現(xiàn)腰部疼痛，無血尿和腎性高血壓等并發(fā)癥出現(xiàn)，予使用抗生素、止血、適當止痛、補液等治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。隨訪期間所有患者在原腫瘤區(qū)域均無腫瘤殘留或復發(fā)。

2.2 術(shù)后3個月HbO2、PLT 及GFR 與術(shù)前比較見表1

表1 射頻消融術(shù)前后相關(guān)檢查指標比較

由表1可見，患者射頻消融術(shù)后3個月HbO2、PLT及GFR與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=1.13、-1.47、-1.62，P均＞0.05）。

3 討論

RAML 在成人中發(fā)病率可達0.13%，女性多見，男女發(fā)病率約為1∶4[1]。既往RAML 的治療原則是：對于小的無癥狀腫瘤，可以選擇隨診觀察；對于大的腫瘤或有癥狀的腫瘤，可以采用高選擇性栓塞術(shù)或保留腎單位腫瘤切除術(shù)；對于那些引起自發(fā)性出血的腫瘤，則多選擇腎臟切除術(shù)。由于RAML 的治療國內(nèi)尚無指南推薦方案。大多數(shù)情況下，臨床醫(yī)師遵循以上原則，對于體積較小的RAML 一般推薦患者隨訪觀察，只有腫瘤體積較大時才建議采取外科手術(shù)干預。然而，長時間的隨訪觀察并不能抑制腫瘤的生長，也不能緩解患者的焦慮情緒。在臨床實踐中經(jīng)常碰到這樣的病例：由于患者習慣后產(chǎn)生麻痹思想而失訪，忽視了腫瘤體積進一步增大，突發(fā)破裂出血導致失血性休克，或是由于腫瘤體積增大，待到外科手術(shù)時已經(jīng)無法保留腎臟，而必須采取腎切除的情況。因此，早期對小體積RAML 積極給予微創(chuàng)干預，避免其進一步生長破潰出血，是本次研究尋求的新的治療思路。RFA 是一種熱凝固療法，利用460～500 KHz 的射頻交變電場，通過射頻電極針，使其周圍組織中的帶電粒子高速振蕩摩擦產(chǎn)生60 ℃～110 ℃的高溫，導致蛋白變性，腫瘤組織產(chǎn)生凝固性壞死，從而滅活腫瘤細胞。與此同時，高溫可致腫瘤周圍血管凝固而達到病灶遲發(fā)性缺血的作用[2]。20 世紀90 年代，RFA 開始應用于實體腫瘤的治療。1997 年報道了首例腎腫瘤射頻消融術(shù)[3]，1999 年首例B 超監(jiān)測下經(jīng)皮腎腫瘤射頻消融術(shù)成功實施[4]。近十余年來，RFA 在實體腫瘤中的治療作用逐漸被認識和接受，越來越廣泛用于肝癌、腎癌、肺癌等實體腫瘤的治療。RFA 具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。隨著近年來中長期隨訪結(jié)果的發(fā)表，其安全性及有效性正被逐漸認可，RFA 在腎腫瘤治療中扮演越來越重要的角色。RFA 根據(jù)不同入路又可分為經(jīng)皮RFA、開放RFA 及經(jīng)腹腔鏡RFA 三大類。其中經(jīng)皮RFA 因其創(chuàng)傷小、操作簡便、可重復性高、恢復周期短等優(yōu)點而廣被選用。本次研究在實踐中體會到：經(jīng)皮入路穿刺針需要在B 超引導下避開腹腔臟器及腸管來操作，所以腫瘤位于腎臟背側(cè)時操作入路相對簡便，對周邊組織帶來副損傷的可能性小。在臨床病例選擇時可以先考慮此類型的患者，優(yōu)先選擇RFA技術(shù)微創(chuàng)治療。

綜上所述，對早期RAML 進行RFA 技術(shù)干預可避免腫瘤進一步生長，近期隨訪療效是明確的。術(shù)后相關(guān)檢驗、檢查指標顯示該治療對患者機體沒有造成不良影響，患腎的分腎功能在治療前后沒有發(fā)生統(tǒng)計學意義上的改變。

由于本次研究只是單中心小樣本的回顧性研究，目前尚缺乏多中心大樣本的前瞻性研究，在射頻消融適應證、具體治療方案等方面尚未形成統(tǒng)一標準。需要將來將該技術(shù)進一步推廣，獲得大數(shù)據(jù)下的統(tǒng)計學資料，再進行歸納總結(jié)。