醫(yī)共體管理模式對(duì)房顫患者華法林抗凝治療效果的影響

吳相君 李吉新 吳紅星 倪桂蓮

臨床研究顯示，口服華法林抗凝治療可降低房顫患者腦卒中發(fā)病率和死亡率以及預(yù)后[1]，但基層醫(yī)院實(shí)際應(yīng)用華法林低，與指南推薦仍存在明顯差距。為了提升華法林在基層醫(yī)院使用率，本次研究對(duì)口服華法房顫患者采用醫(yī)共體管理模式，明顯提高了房顫患者華法林服藥的依從性，提高了凝血功能國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）的達(dá)標(biāo)率，并明顯降低了出血等不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2020 年10 月臨海市第一人民醫(yī)院醫(yī)共體腦卒中篩查門診就診的房顫患者100例，其中男性57例、女性43例；年齡61～78 歲，平均年齡（54.85±11.05）歲，所有患者都符合納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷為心房顫動(dòng)，且心臟彩超提示心臟無(wú)瓣膜疾病，CHADS2評(píng)分≥2 分，同意接受華法林抗凝治療；剔除標(biāo)準(zhǔn)包括：①有甲亢、嚴(yán)重貧血、肝腎疾病者；②嚴(yán)重凝血功能障礙患者；③有嚴(yán)重精神疾病者及癡呆癥狀患者；④不能完成后續(xù)隨訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為醫(yī)共體管理組50例和對(duì)照組50例。醫(yī)共體管理組中男性28例、女性22例；平均年齡（55.4±10.80）歲；文化程度文盲8例，小學(xué)、初中33例，高中及以上9例。對(duì)照組中男性29例、女性21例；平均年齡為（54.31±11.31）歲；文化程度文盲7例，小學(xué)、初中31例，高中及以上12例。兩組在年齡、性別及文化程度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組予普通常規(guī)管理，由腦卒中篩查門診醫(yī)生開具華法林醫(yī)囑時(shí)，告知患者華法林抗凝治療目的、出血風(fēng)險(xiǎn)、服藥時(shí)間、注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)INR時(shí)間等，并發(fā)放房顫華法林健康教育手冊(cè)，該手冊(cè)詳細(xì)講解華法林如何服藥、注意事項(xiàng)、以及如何自我管理等內(nèi)容。

醫(yī)共體管理組采用醫(yī)共體管理模式進(jìn)行干預(yù)，具體如下：①組建華法林治療管理團(tuán)隊(duì)：成立由縣級(jí)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生和醫(yī)共體下8 家衛(wèi)生院的護(hù)士、全科醫(yī)生組成的規(guī)范化管理團(tuán)隊(duì)。神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生對(duì)衛(wèi)生院全科醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士進(jìn)行口服華法林治療相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；建立醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度，聯(lián)合制定房顫患者口服華法林健康教育手冊(cè)，搭建醫(yī)共體內(nèi)的信息化平臺(tái)，解決區(qū)域數(shù)據(jù)信息共享、醫(yī)療資源共享和分級(jí)診療等功能。②華法林治療分級(jí)管理：?？漆t(yī)生對(duì)納入研究的房顫口服華法患者制定個(gè)性化劑量，負(fù)責(zé)開始口服華法林前半月的系統(tǒng)診治，等INR 穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回衛(wèi)生院由全科醫(yī)生進(jìn)行健康管理，一旦患者的INR 不穩(wěn)定或出現(xiàn)出血、栓塞等不良事件，由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生研究調(diào)整治療方案，?？漆t(yī)生每周1 次到醫(yī)共體內(nèi)各衛(wèi)生院的醫(yī)共體聯(lián)合門診坐診，對(duì)口服華法房顫患者進(jìn)行INR 監(jiān)測(cè)，以及根據(jù)INR 結(jié)果調(diào)整華法林用量及制定INR 監(jiān)測(cè)周期，對(duì)房顫患者進(jìn)行個(gè)性化治療指導(dǎo)。③華法林治療相關(guān)知識(shí)的健康宣教：全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)面對(duì)面、發(fā)放健康手冊(cè)、定期開展講座等方式進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括服藥時(shí)間、注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)INR 時(shí)間以及出血等不良癥狀。對(duì)自行停用華法林及未能及時(shí)到門診INR 監(jiān)測(cè)的患者，由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員上門隨訪，了解情況，宣教華法林治療的意義及監(jiān)測(cè)INR 的重要性，督促患者華法林治療及定期監(jiān)測(cè)INR。

1.3 觀察指標(biāo) ①華法林服藥依從性：包括服藥依從性參考中文版Morisky 服藥依從量表（Morisky medication adlherence scale，MMAS）[2]與定期監(jiān)測(cè)INR 的依從性評(píng)分。MMAS-8 量表設(shè)有8 個(gè)問(wèn)題，其中第1～7 題備選答案是或否，是記0 分，否記1 分；第8題備選項(xiàng)目及分值分別為：從不（1 分）、偶爾（0.75 分）、有時(shí)（0.5 分）、經(jīng)常（0.25 分）、所有時(shí)間（0 分）。量表滿分8 分，得分越高，依從性越好。監(jiān)測(cè)INR 的依從性在查閱文獻(xiàn)后制定的《定期監(jiān)測(cè)INR 的依從性判定表》[3]，對(duì)能否遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)INR 進(jìn)行判定，0～3 分依次表示根本做不到、偶爾能做到、基本能做到、完全做不到，分?jǐn)?shù)越高，表明監(jiān)測(cè)INR 的依從性越好。②INR 達(dá)標(biāo)率：分別在干預(yù)3 個(gè)月、干預(yù)6 個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)INR。INR2～3 為達(dá)標(biāo)，＜2 或＞3 為不達(dá)標(biāo)。③不良事件：觀察兩組干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后出血或腦栓塞事件發(fā)生率，出血包括皮下出血、牙齦出血、消化道出血及顱內(nèi)出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后華法林抗凝治療的依從性比較見表1

表1 兩組干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后華法林抗凝治療的依從性比較/分

由表1 可見，干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后，醫(yī)共體管理組患者的華法林服藥依從性MMAS-8 量表評(píng)分和INR 依從性評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=9.85、12.46、5.83、7.93，P均＜0.05）。

2.2 兩組干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后INR 達(dá)標(biāo)率和不良事件發(fā)生率比較見表2

表2 兩組干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后INR達(dá)標(biāo)率和不良事件發(fā)生率比較

由表2 可見，干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月后，醫(yī)共體管理組患者INR 達(dá)標(biāo)率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=6.83、9.33，P均＜0.05）。醫(yī)共體管理組患者的出血不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=4.43、8.27，P均＜0.05）。干預(yù)3 個(gè)月后，兩組腦栓塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.51，P＞0.05），但在干預(yù)6 個(gè)月后，醫(yī)共體管理組的腦栓塞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.43，P＜0.05）。

3 討論

有研究顯示，近10 年來(lái)我國(guó)房顫患病率增加20 倍，而由房顫引起的腦卒中增加了13 倍[4]，但是我國(guó)大部分房顫患者未應(yīng)用抗凝治療，特別是基層醫(yī)院，房顫患者抗凝治療率僅為10%，而21%患者選用抗血小板治療[5]。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因是多方面的，一方面，因?yàn)槿A法林治療窗狹窄，需定期復(fù)查凝血功能，監(jiān)測(cè)INR，并且華法林血藥濃度易受飲食等因素影響，患者服藥依從性差；另一方面，基層醫(yī)生對(duì)于房顫的危害性認(rèn)識(shí)不足，并對(duì)抗凝藥物華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度擔(dān)憂，并且在臨床工作中，對(duì)口服華法林的患者沒(méi)有一個(gè)系統(tǒng)管理模式。

醫(yī)共體是指每個(gè)縣根據(jù)自身情況，組建若干個(gè)以縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭、其他若干家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為成員單位的緊密型醫(yī)共體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)信息數(shù)據(jù)醫(yī)療資源共享、雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療等功能。本次研究對(duì)口服華法林的房顫患者采用醫(yī)共體管理模式，結(jié)果顯示，醫(yī)共體組患者口服華法林治療的依從性及監(jiān)測(cè)INR的依從性明顯高于普通對(duì)照組，醫(yī)共體組患者INR 的達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，而出血及栓塞等不良事件明顯低于對(duì)照組（P均＜0.05）。這是因?yàn)獒t(yī)共體模式管理有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①組建華法林治療管理團(tuán)隊(duì)，統(tǒng)一培訓(xùn)華法林治療的管理診療規(guī)范，實(shí)現(xiàn)?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生的無(wú)隙銜接，使患者在衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到同質(zhì)治療與指導(dǎo)。②開設(shè)醫(yī)共體?？坡?lián)合門診，?？漆t(yī)生每周1 次到醫(yī)共體內(nèi)各衛(wèi)生院的醫(yī)共體聯(lián)合門診坐診，對(duì)口服華法林房顫患者進(jìn)行INR 監(jiān)測(cè)，以及根據(jù)INR 結(jié)果調(diào)整華法林用量及制定INR 監(jiān)測(cè)周期，對(duì)口服華法林的房顫患者進(jìn)行健康教育講座，進(jìn)一步提高華法林治療管理方案的執(zhí)行力度。③通過(guò)面對(duì)面、發(fā)放健康手冊(cè)、定期開展講座、上門隨訪等方式健康宣教，提高了口服華法林的房顫患者的華法林相關(guān)知識(shí)，提高了患者服藥的依從性及對(duì)遵從醫(yī)囑的自我管理能力。④縣級(jí)綜合醫(yī)院通過(guò)對(duì)全科醫(yī)師培訓(xùn)、開設(shè)醫(yī)共體聯(lián)合門診等方式，提升了醫(yī)共體內(nèi)衛(wèi)生院的診療水平，使基層醫(yī)生對(duì)于房顫的危害性有正確的認(rèn)識(shí)，并掌握華法林抗凝使用原則。

綜上所述，醫(yī)共體管理模式有助于提高醫(yī)療資源的配置效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院-衛(wèi)生院-社區(qū)衛(wèi)生中心的無(wú)縫對(duì)接，給口服華法林患者提供了個(gè)體化且全面性、連續(xù)性的管理方式，對(duì)提高房顫患者口服華法林抗凝治療的依從性、INR 的達(dá)標(biāo)率及安全性具有積極的意義。但房顫患者的管理是一項(xiàng)持久而復(fù)雜的工作，本次研究觀察時(shí)間短，并且樣本量小，只選取了3 個(gè)月、6 個(gè)月的情況進(jìn)行研究，因此未來(lái)可把觀察時(shí)間延長(zhǎng)為1～2 年，并進(jìn)一步進(jìn)行多中心的大樣本臨床研究。