角膜塑形鏡對近視青少年兒童脈絡(luò)膜厚度及眼軸影響的meta分析

王曉敏 周剛 余麗華

近視是一項(xiàng)危害青少年眼健康的公共衛(wèi)生難題。隨著電子用品的流行及學(xué)習(xí)壓力增大，青少年過度用眼頻率增加，我國青少年近視發(fā)生率逐年上升，且趨向低齡化[1]。青少年近視若未能及時(shí)控制，發(fā)展為高度近視后會(huì)引起視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜退行性病變、青光眼等一系列并發(fā)癥，甚至致盲[2]。近年來，佩戴角膜塑形鏡作為一種安全有效的非手術(shù)矯治近視的方式受到國內(nèi)外廣泛關(guān)注。艾欣等[3]發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡可以延緩眼軸增長的趨勢，緩解近視的進(jìn)展，從而降低近視度數(shù)。此外，有研究報(bào)道角膜塑形鏡可以改變脈絡(luò)膜厚度[4]。脈絡(luò)膜是一種富含血管組織的結(jié)構(gòu)，有滋養(yǎng)外層視網(wǎng)膜的作用，其結(jié)構(gòu)的改變與近視的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。鑒于此，本次研究通過綜合分析角膜塑形鏡對眼軸及脈絡(luò)膜厚度的影響，進(jìn)一步探討角膜塑形鏡對近視防控的作用機(jī)制及可行性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 根據(jù)本次研究的研究目的，閱讀查找到相關(guān)文獻(xiàn)。檢索的國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，包括PubMed、Medline、Embase、Cochrane、Web of Science、CNKI及萬方。檢索年限為截止至2020年9月。中文檢索詞為“角膜塑形鏡”、“近視”，“眼軸”、“脈絡(luò)膜”；英文檢索詞包括：“orthokeratology”、“orthokeratology lens”、“myopia”、“axial length”、“choroidal thickness”。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：年齡在6～18 歲的雙眼近視或單眼近視患者；②研究類型：所有類型均可；③干預(yù)措施：單眼或雙眼近視佩戴角膜塑形鏡鏡作為實(shí)驗(yàn)組，前后對照或者以單焦點(diǎn)框架鏡的對照；④觀察指標(biāo)：平均眼軸變化量及脈絡(luò)膜厚度變化，其中脈絡(luò)膜厚度包括了黃斑中心凹，中心凹鼻側(cè)1 mm、2 mm、3 mm，顳側(cè)1 mm、2 mm、3 mm，上方1 mm、2 mm、3 mm，及下方1 mm、2 mm、3 mm 處的脈絡(luò)膜厚度。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①研究對象年齡＞18 歲；②數(shù)據(jù)不完整或無法提取的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④多焦點(diǎn)框架鏡。

1.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評估及數(shù)據(jù)提取 由2 名獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn)，決定是否納入。根據(jù)Cochrane評價(jià)員手冊對納入的隊(duì)列研究及類實(shí)驗(yàn)研究采用Newcastle-Ottawa 量 表（newcastle-ottawa scores，NOS）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，對于隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 11.0 軟件進(jìn)行meta 分析。首先對納入研究數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若I2＜50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若I2＞50%，采取隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。連續(xù)變量中，若度量單位相同則采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），不同則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差，均計(jì)算95%CI。發(fā)表偏倚采用漏斗圖及Egger’s 檢驗(yàn)評估。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn) 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)879 篇。閱讀題目和摘要，初篩出45 篇相關(guān)文獻(xiàn)，逐步排除32 篇文獻(xiàn)，最終13 篇研究進(jìn)入meta 分析[4～16]，納入文獻(xiàn)的研究類型、基本資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評分見表1。

表1 文獻(xiàn)一般資料及文獻(xiàn)質(zhì)量評分

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1 眼軸變化值見圖1 對8 項(xiàng)分析眼軸變化的研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)各研究之間有明顯異質(zhì)性（I2=72.1%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示角膜塑形鏡眼軸增長速度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-0.09，95%CI-0.12～-0.07，P＜0.05）。Egger’s 檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯偏倚（P＞0.05）[4，5，8，9，11，12，15，16]。

2.2.2 脈絡(luò)膜厚度變化見圖1 6 項(xiàng)研究報(bào)道了角膜塑形鏡對脈絡(luò)膜厚度的影響[6，7，10，13，14，16]。異質(zhì)性分析后研究間未發(fā)現(xiàn)具有明顯異質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.05），采用固定效應(yīng)模型對其他指標(biāo)進(jìn)行合并分析，結(jié)果顯示佩戴角膜塑形鏡后，黃斑中心凹（WMD=17.41，95%CI5.25～29.57，P＜0.05）、顳側(cè)（1 mm，WMD=23.78，95%CI15.64～31.94；2 mm，WMD=28.19，95%CI20.15～36.23；3 mm，WMD=21.40，95%CI10.38～32.42，P均＜0.05）、鼻側(cè)（1 mm，WMD=21.81，95%CI12.45～31.18；2 mm，WMD=23.79，95%CI14.13～33.46，P均＜0.05）、及上方厚度（1 mm，WMD=32.08，95%CI22.84～41.32，P＜0.05）、下方的厚度（1 mm，WMD=30.08，95%CI20.50～39.65，P均＜0.05）均明顯增加。Egger’s檢驗(yàn)均未發(fā)現(xiàn)各研究有明顯偏倚。

圖1 角膜塑形鏡對眼軸變化值影響的合并分析森林圖

3 討論

多項(xiàng)研究報(bào)道，佩戴角膜塑形鏡與眼軸增長及脈絡(luò)膜厚度變化有關(guān)[6，7，12，16]，但各研究間結(jié)果并不一致。本次研究通過合并13 項(xiàng)研究共814例近視患者后，發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后可眼軸的增長速度減緩，且黃斑部脈絡(luò)膜厚度均有所增加。

在近視的相關(guān)因素研究中，普遍認(rèn)為眼軸的長度及脈絡(luò)膜的厚度與近視的屈光度具有明顯相關(guān)性[15～17]。隨著兒童成長發(fā)育，兒童脈絡(luò)膜變厚，眼軸也相應(yīng)增長。若兒童近視程度進(jìn)行性加深，眼軸長度持續(xù)增長，屈光度增加。Zedan等[18]發(fā)現(xiàn)非近視眼軸每年平均增長約0.39 mm，而近視兒童眼軸平均增大約0.49 mm。佩戴角膜塑形鏡后眼軸增長明顯減緩（0.08～0.15 mm）[4，6，9]。早期Cheung 等[19]通過對單眼近視兒童隨訪2 年后發(fā)現(xiàn)，佩戴角膜塑形鏡眼的眼軸增加長度明顯低于對側(cè)正視眼眼軸的增加長度（0.13 mm vs.0.34 mm）。張瑞琪等[16]研究通過自身對照研究后發(fā)現(xiàn)，隨訪6 個(gè)月后佩戴角膜塑形鏡眼的眼軸長度增長量明顯低于觀察組（0.09 mm vs.0.26 mm）。這些與本次研究合并分析結(jié)果基本一致。Tetsuhiko 等[20]根據(jù)兒童不同的屈光度分層分析后發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡只減緩高度近視兒童眼軸的增長率。Tsai 等[15]對不同近視程度的兒童隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡對高度近視患兒眼軸的增長率改善明顯好于低度近視，且還發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡對眼軸增長率的影響不會(huì)隨兒童年齡增大而改變。這些表明角膜塑形鏡對治療高度近視的大齡青少年同樣有不錯(cuò)的效果。

脈絡(luò)膜是一種富含血管組織的結(jié)構(gòu)，除了能夠滋養(yǎng)外層視網(wǎng)膜外，還可以通過調(diào)節(jié)其厚度適應(yīng)近視或遠(yuǎn)視的狀態(tài)。在動(dòng)物近視模型中，發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜急劇增厚，眼軸縮短，將視網(wǎng)膜推向新的圖像平面，從而使得圖像更為清晰[21]。Chen 等[7]通過對近視青少年進(jìn)行3 周隨訪后發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后脈絡(luò)膜厚度明顯增加，且比框架鏡組增加明顯，其原理可能與視網(wǎng)膜離焦作用有關(guān)。Lee等[22]對36 名佩戴角膜塑形鏡的成年近視患者進(jìn)行為期12 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)佩戴角膜塑形鏡的患者脈絡(luò)膜厚度增加，并與治療時(shí)間呈正相關(guān)。但早期Gardner 等[6]的研究并未發(fā)現(xiàn)佩戴9 個(gè)月后脈絡(luò)膜厚度明顯增加，這可能與其小樣本量有關(guān)。角膜塑形鏡對脈絡(luò)膜的影響可能由于其對視覺功能的改善，脈絡(luò)膜血液循環(huán)增加，進(jìn)而使得脈絡(luò)膜厚度增加。此外，角膜塑形鏡與角膜間形成的負(fù)液壓起到吸盤效應(yīng)，改善了脈絡(luò)膜的穩(wěn)態(tài)結(jié)構(gòu)致使脈絡(luò)膜的厚度增加[22]。

綜上所述，配戴角膜塑形鏡在延緩眼軸長度增加的同時(shí)，增厚脈絡(luò)膜，有效地控制近視的進(jìn)展。本次研究雖較全面的納入了大量研究進(jìn)行了合并分析，但納入的研究中隨機(jī)對照研究很少，且大部分研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，部分合并分析發(fā)現(xiàn)研究間異質(zhì)性較高。這些均影響本次研究結(jié)論的可靠性，未來仍需多中心大樣本研究進(jìn)一步探討角膜塑形鏡對眼軸及脈絡(luò)膜的長期影響。