帕瑞昔布鈉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯用于全麻婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果研究

張衛(wèi)花 王君 邵雪泉 余芳 徐志毅 魏紅琴

研究顯示，帕瑞昔布鈉對腹腔鏡手術(shù)后的疼痛有很好的治療作用[1]。區(qū)域阻滯可抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量[2]。隨著超聲技術(shù)的介入，腹橫肌平面（transverse abdominis plane block，TAP）阻滯已經(jīng)廣泛用于下腹部手術(shù)及婦科腹腔鏡手術(shù)等患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。本次研究擬在全麻誘導(dǎo)前靜脈預(yù)注帕瑞昔布鈉聯(lián)合TAP 阻滯的基礎(chǔ)上，評價腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月至2021 年2 月衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院擬在全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者90例，年齡28～55 歲，平均年齡（50.27±6.43）歲；體重52～71 kg，平均（61.76±10.89）kg；所有患者按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthiology，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準為：①嚴重心血管疾病患者；②消化道潰瘍病史患者；③肝腎功能不全患者；④有慢性疼痛及精神障礙類疾病患者；⑤凝血功能障礙患者；⑥有非甾體類抗炎藥、酰胺類局部麻醉藥及已知的磺胺類藥物過敏史患者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準，并與患者或家屬均簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為三組（n=30）：全麻誘導(dǎo)前靜脈預(yù)注帕瑞昔布鈉聯(lián)合TAP 阻滯+PCIA 組（GPT+PCIA 組）、全麻聯(lián)合TAP 阻滯+PCIA 組（GT+PCIA 組）、全麻+PCIA組（G+PCIA組）。三組患者的基線資料見表1。三組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組的基線資料比較

1.2 方法 所有患者開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測生命體征。麻醉誘導(dǎo)：依次靜注咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.3～04 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、羅庫溴胺0.8 mg/kg 及地塞米松5 mg。患者氣管插管成功后行機械通氣，術(shù)中靜脈麻醉至手術(shù)完畢（丙泊酚40～120 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1），間斷靜脈追加維庫溴銨2～4 mg 維持麻醉，術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓在34～45 mmHg，術(shù)中通過腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測調(diào)節(jié)其丙泊酚和瑞芬太尼輸注速率，維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。GPT+PCIA 組于麻醉誘導(dǎo)前15 min 靜脈預(yù)注帕瑞昔布鈉40 mg。GPT+PCIA 組和GT+PCIA組均于麻醉誘導(dǎo)后采用經(jīng)典的Petit 三角入路行TAP 阻滯。G+PCIA 組于麻醉誘導(dǎo)前不預(yù)注帕瑞昔布鈉或不實施TAP 阻滯。將超聲探頭置于髂嵴和肋弓之間，垂直于腋前線軸，在腋前線水平上緩慢移動探頭，直至超聲圖像清晰顯示皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹腔。利用平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針沿與超聲探頭長軸平行方向進針，當(dāng)穿刺針抵達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間注入1 ml藥物，確定藥物在筋膜間隙擴散時，回抽無血后均勻注入0.375%羅哌卡因20 ml；隨后以同樣方法進行對側(cè)TAP阻滯。所有操作由超聲神經(jīng)阻滯經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)師實施。所有患者手術(shù)結(jié)束前10 min靜注舒芬太尼5 μg 預(yù)防蘇醒期痛覺過敏；并靜注托烷司瓊5 mg 預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊10 mg。若術(shù)后靜態(tài)數(shù)字評分法（numerical rating scale，NRS）評分≥4 分，則靜脈給予曲馬多1.5 mg/kg進行補救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 記錄三組患者的手術(shù)時間、術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚維持用藥量，比較術(shù)畢拔管后5 min（T1）、離開麻醉后監(jiān)測治療室時（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）和48 h（T5）患者靜態(tài)、動態(tài)（劇烈咳嗽和突然翻身）及內(nèi)臟痛的NRS 評分和舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS）評分。BCS 評分標準：0 分：持續(xù)疼痛；1 分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2 分：安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3 分：深呼吸時無痛；4 分：深呼吸和咳嗽時均無痛。同時記錄術(shù)后48 h 內(nèi)補救鎮(zhèn)痛率及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中麻醉維持用藥和手術(shù)時間比較見表2

表2 三組患者術(shù)中麻醉維持用藥和手術(shù)時間比較

由表2 可見，三組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.87，P＞0.05）。三組丙泊酚用量、瑞芬太尼用量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=4.65、4.57，P均＜0.05）。兩兩比較，與G+PCIA 組比較，GT+PCIA 組和GPT+PCIA 組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯減少（LSD-t分別=2.28、2.66、2.35、2.28，P均＜0.05）。GT+PCIA 組和GPT+PCIA 組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（LSD-t分別=0.14、0.90，P均＞0.05）。

2.2 三組不同時點NRS和BCS評分比較見表3

由表3 可見，三組患者靜態(tài)、動態(tài)時及內(nèi)臟痛NRS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=13.87、15.66、12.94，P均＜0.05）。與G+PCIA 組比較，GT+PCIA 組在T1～T3時點和GPT+PCIA 組患者在T1～T4時點靜態(tài)、動態(tài)時及內(nèi)臟痛NRS 評分明顯降低（LSD-t分別=7.89、8.33、2.48、13.77、16.77、3.81、8.36、7.84、2.27、11.27、10.13、3.10、2.16 及5.54、4.95、3.40、7.80、11.60、4.94、2.20，P均＜0.05）；與GT+PCIA 組比較，GPT+PCIA 組在T1～T2時點靜態(tài)、動態(tài)時、內(nèi)臟痛NRS 評分明顯降低（LSD-t分別=2.47、2.93、2.74、2.75、2.65、2.55，P均＜0.05）。三組術(shù)后BCS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=11.35，P＜0.05）。與G+PCIA 組比較，GT+PCIA 組在T1～T3和GPT+PCIA 組在T1～T4時點BCS 評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（LSD-t分別=3.79、3.38、2.23、6.05、7.90、2.60、2.25，P均＜0.05）；與GT+PCIA 組比較，GPT+PCIA 組在T1～T2時點的BCS 評分明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（LSD-t分別=2.16、2.64，P均＜0.05）。

表3 三組患者不同時點NRS疼痛評分和BCS評分比較/分

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)和補救鎮(zhèn)痛情況 G+PCIA 組全麻蘇醒期躁動6例（20.00%）、術(shù)后48 h內(nèi)使用曲馬多補救鎮(zhèn)痛7例（23.33%）、惡心嘔吐8例（26.67%），而GT+PCIA 組和GPT+PCIA 組全麻蘇醒期患者安靜無躁動發(fā)生，術(shù)后48 h 內(nèi)均無需使用曲馬多補救鎮(zhèn)痛，僅GT+PCIA 組發(fā)生惡心嘔吐1例（3.33%）。與G+PCIA 組比較，GT+PCIA 組和GPT+PCIA 組術(shù)后全麻蘇醒期躁動、補救鎮(zhèn)痛和惡心嘔吐發(fā)生率明顯降低（χ2分別=4.63、5.77、4.68，P均＜0.05）。三組患者均無呼吸抑制發(fā)生。

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)是加速康復(fù)外科的重要手段。雖為微創(chuàng)手術(shù)，但仍有患者術(shù)后存在疼痛，有時甚至難以忍受。引起婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛的主要原因有腹壁切口疼痛和內(nèi)臟痛，以及由氣腹造成的腹壁擴張或膈下刺激引起的肩背部疼痛等[3]。Sj?vall等[4]研究表明，在未經(jīng)任何鎮(zhèn)痛處理的情形下，婦科腹腔鏡手術(shù)后72 h 內(nèi)疼痛評分比開腹手術(shù)后更高。帕瑞昔布鈉一種選擇性環(huán)氧化酶-2 抑制劑，可通過抑制外周及中樞的環(huán)氧化酶-2 表達減少外周及中樞前列腺素合成，從而抑制外周及中樞敏化，發(fā)揮外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛作用?；颊咴趩未戊o脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，7～13 min 即可出現(xiàn)可感知的止痛作用，23～39 min 產(chǎn)生具有臨床意義的止痛作用[1]，作用維持時間可達12 h。對預(yù)防中到重度術(shù)后疼痛療效明顯。

羅哌卡因由于對中樞神經(jīng)和心肌的毒性較低，濃度適度時可產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離的特點。研究顯示，0.25%～0.75%羅哌卡因20 ml行TAP 阻滯用于前列腺開放手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果較好[5]。本次研究選擇在超聲引導(dǎo)下，雙側(cè)各注射0.375%羅哌卡因20 ml進行TAP阻滯[3，6]?？梢暬曇龑?dǎo)技術(shù)可全程觀察穿刺針走向和局麻藥的擴散情況，有利于提高穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛可抑制術(shù)后外周或中樞敏化，抑制痛敏反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛藥物需要[7]。本次研究GT+PCIA 組和GPT+PCIA 組在麻醉誘導(dǎo)后采用經(jīng)典的Petit 三角入路行TAP 阻滯，均屬于預(yù)防性鎮(zhèn)痛，可阻止外周和中樞敏化，抑制痛覺過敏，減少全身麻醉藥物用量。本次研究結(jié)果顯示，與G+PCIA 組比較，GT+PCIA 組和GPT+PCIA 組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量減少，術(shù)后GT+PCIA 組患者在T1～T3時點和GPT+PCIA 組患者在T1～T4時點靜態(tài)和動態(tài)時及內(nèi)臟痛NRS 評分明顯降低，且BCS 評分明顯升高（P均＜0.05）；且全麻蘇醒期躁動、術(shù)后48 h 內(nèi)使用曲馬多補救鎮(zhèn)痛及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯減少（P均＜0.05），提示麻醉誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯，可產(chǎn)生較為完善的鎮(zhèn)痛效果，減少了術(shù)中阿片類藥物的用量，且可協(xié)同增強術(shù)后PCIA的效果，有利于減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。

本次研究結(jié)果進一步顯示，與GT+PCIA 組比較，GPT+PCIA 組在T1～T2時點靜態(tài)、動態(tài)及內(nèi)臟痛NRS 評分明顯降低，且在T1～T2時點BCS 評分明顯升高（P均＜0.05），表明全麻誘導(dǎo)前靜脈預(yù)注帕瑞昔布鈉聯(lián)合全麻誘導(dǎo)后常規(guī)實施TAP 阻滯具有更完善的超前鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并與術(shù)后應(yīng)用PCIA泵入鎮(zhèn)痛藥結(jié)合，可獲得更長時間且更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于帕瑞昔布鈉預(yù)先給藥的鎮(zhèn)痛作用是作用于全身，與羅哌卡因的局部作用可以互相彌補。帕瑞昔布鈉可有效緩解內(nèi)臟痛，而羅哌卡因用于TAP 阻滯則對切口痛有很好的抑制作用。兩藥聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛技術(shù)更有利于增強婦科腹腔鏡術(shù)后PCIA的效果，提高患者的舒適度，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。

本次研究存在一定的不足之處，如未能分組觀察TAP 阻滯羅哌卡因的最佳適宜濃度和容量。另外，未能設(shè)立硬膜外阻滯與TAP 阻滯多模式鎮(zhèn)痛的效果對比，還需在后續(xù)的研究中深入探討。

綜上所述，相對于單純?nèi)槁?lián)合PCIA 而言，TAP 阻滯聯(lián)合PCIA 和帕瑞昔布鈉聯(lián)合TAP 阻滯并接鎮(zhèn)痛泵行PCIA用于婦科腹腔鏡手術(shù)患者，可減少術(shù)中阿片類藥物用量，并能達到更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。帕瑞昔布鈉聯(lián)合超聲引導(dǎo)TAP 阻滯更有利于增強術(shù)后PCIA的效果，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)。