脈沖射頻治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析

李遠棟 卜寒梅 王平 崔中賞 張超 劉愛峰

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)骨傷診療中心，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心300381

0 引 言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨傷科的常見骨關(guān)節(jié)疾病，其主要病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的慢性炎癥、關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷和繼發(fā)性骨質(zhì)增生[1]，患者常常會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及僵硬等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形，以致患者出現(xiàn)殘疾[2-3]。隨著人口老齡化的加重，KOA發(fā)病率逐年升高，嚴重影響人們的生活質(zhì)量[4]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，中國KOA的發(fā)病率為8.1%，其中在女性中為10.3%，在男性中為5.7%[5]。KOA的治療方法主要為保守治療與手術(shù)治療[6]，各種治療方式均有一定的特色與療效，但對于何種治療方式的療效最佳，尚未有定論[7]。而近年來，脈沖射頻（pulsed radio-frequency，PRF）作為臨床治療慢性疼痛性疾病的技術(shù)被廣泛應(yīng)用于KOA治療[8-10]，但諸多研究者對PRF對KOA的療效卻存在一定的爭議。本研究通過搜集PRF治療KOA的臨床對照研究文獻，比較PRF對KOA的臨床療效，希望為臨床應(yīng)用PRF治療KOA提供有效的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究采取的文獻納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①納入對象：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；性別及年齡不限。②研究類型：公開發(fā)表、臨床對照試驗研究、基線情況明確。③治療措施：對照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、口服藥物、針刀及運動等療法；試驗組采用PRF治療或PRF治療聯(lián)合對照組的治療措施（包括假射頻、口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、運動療法等）。④結(jié)局指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分（visual analoguescale，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario MacMaster University，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、Lysholm評分和總有效率，且結(jié)局指標(biāo)試驗數(shù)據(jù)可靠。

本研究采取的文獻排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①重復(fù)發(fā)表的文獻、綜述或系統(tǒng)評價及評論、會議論文。②尸體和動物試驗研究。③無全文的評論和摘要。④論述KOA以外類型關(guān)節(jié)炎的文獻。⑤數(shù)據(jù)不詳細及原始資料無法獲取的文獻。

1.2 文獻檢索策略

文獻檢索范圍：The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Medline、EMBASE、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、EBSCO及網(wǎng)絡(luò)搜索引擎檢索。文獻檢索時間范圍：數(shù)據(jù)庫建立時間至2021年2月。中文檢索詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、膝增生性關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)病、脈沖射頻。英文檢索詞：kneeosteoarthritis、osteoarthritis of knee、knee joint proliferative arthritis、knee disease、the knee degenerative osteoarthrosis、pulsed radiofrequency。若存在無法獲取的文獻，可與作者聯(lián)系。

1.3 篩選文獻策略

首先，利用Note Express軟件管理檢索到的文獻，進行文獻篩選，通過查重軟件將重復(fù)文獻篩除。然后，閱讀文獻的題目及摘要，再次排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻。之后，閱讀篩選后的文獻，剔除存在沒有設(shè)置對照組、結(jié)果不全及質(zhì)量過低等問題的文獻，如果在整個研究過程中出現(xiàn)對文獻篩除出現(xiàn)異議，則需要協(xié)商決定。最后，由2名研究者對納入的文獻進行數(shù)據(jù)采集。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者按照《Cochrane評價手冊（5.1版）》推薦的Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，對納入文獻中的研究進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源。每項指標(biāo)的結(jié)果以“是”、“否”、“不清楚”表示。將結(jié)果錄入Review Manager 5.3軟件，統(tǒng)一對納入文獻中的研究進行質(zhì)量評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

連續(xù)性變量指標(biāo)資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類變量指標(biāo)資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點估計值以及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。各研究間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗及I2進行統(tǒng)計學(xué)分析。若P≥0.05，I2≤50%，表明各研究間不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect）；若P＜0.05，I2＞50%，表明各研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機效應(yīng)模型。當(dāng)數(shù)據(jù)無法進行Meta分析時，則只進行描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻421篇，經(jīng)過初步篩查去除重復(fù)文獻166篇，閱讀文獻題目和摘要后再次排除227篇不符合評價要求的文獻，剩余的38篇文獻經(jīng)過閱讀全文后排除30篇，排除原因包括未設(shè)置對照組、文獻質(zhì)量差、數(shù)據(jù)不全等。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的8篇文獻[9-16]（圖1）。

圖1 文獻篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻的基本特征

共納入8篇文獻，共包括KOA患者411例，其中有試驗組200例，對照組211例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

本研究所納入的文獻均未獲得其試驗計劃書，故在選擇性報告方面判定為風(fēng)險不確定。其中有5項研究未實行盲法被判定為高風(fēng)險，其余根據(jù)具體情況判定，具體結(jié)果如圖2所示。

圖2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS評分比較

在納入的研究中，有7項研究統(tǒng)計比較了兩組治療后的VAS評分[12-13,15-19]，共包含KOA患者411例，其中試驗組203例，對照組208例。研究結(jié)果表明，7項研究間存在異質(zhì)性（P<0.000 1，I2=79%）。隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗組降低VAS評分的效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.81，95%CI（-1．37，-0．26），P＝0.004]。（圖3）

圖3 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分（VAS）影響的森林圖

2.4.2 WOMAC評分比較

在納入的研究中，有3項研究對治療后WOMAC評分進行了統(tǒng)計，共納入129例，其中試驗組63例，對照組66例。研究結(jié)果表明，3項研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.006，I2=80%）。隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，試驗組改善WOMAC評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-12.32，95%CI(-24.49，-0.15），P=0.05]。（圖4）

圖4 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)影響的森林圖

2.4.3 Lysholm評分比較

在納入的研究中，有3項研究統(tǒng)計比較了兩組治療后的Lysholm評分[16，18-19]，共計119例，其中試驗組56例，對照組63例。研究結(jié)果顯示，3項研究間不存在異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%）。固定效應(yīng)模型研究結(jié)果顯示，試驗組改善Lysholm評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.26，95%CI（0.53，7.99），P=0.03]。（圖5）

圖5 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對Lysholm評分影響的森林圖

2.4.4 有效率比較

在納入的研究中，有2項研究統(tǒng)計了兩組治療后的有效率[16,18]，共計52例，其中試驗組28例，對照組24例。研究結(jié)果顯示，兩項研究間不存在異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%）。固定效應(yīng)模型研究結(jié)果顯示，治療后試驗組的有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=6.26，95%CI（1．26，31．01），P=0.02]。（圖6）

圖6 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對有效率影響的森林圖

2.4.5 亞組分析

對于統(tǒng)計VAS評分的7項研究以納入的膝關(guān)節(jié)例數(shù)是否超過30例和對照組是否以關(guān)節(jié)內(nèi)注射為指標(biāo)進行亞組分組并進行亞組分析。結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)例數(shù)對異質(zhì)性影響較大。納入膝關(guān)節(jié)例數(shù)超過30例的有3項研究[12,15,17]，其異質(zhì)性參數(shù)為P=0.85，I2=0%；納入膝關(guān)節(jié)例數(shù)不超過30例的有4項研究，其異質(zhì)性參數(shù)為P=0.19，I2=40%。上述結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)例數(shù)對Meta分析的異質(zhì)性影響顯著。（圖7）

圖7 亞組分析結(jié)果森林圖

3 討論與結(jié)論

KOA以慢性膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙為臨床特征，嚴重時可導(dǎo)致殘疾并影響生活質(zhì)量。PRF治療是一種減少KOA相關(guān)疼痛及可部分改善膝關(guān)節(jié)功能障礙而無不良反應(yīng)的新療法[20]。PRF技術(shù)最早出現(xiàn)于1998年，其利用短脈沖的射頻電流，脈沖間隔較長，工作時的溫度一般在42℃以下，以避免對組織造成永久性熱損傷；脈沖的目的是改變疼痛信號的處理，但避免神經(jīng)纖維的相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷。PRF技術(shù)適應(yīng)了電流的傳輸模式，具有較高的安全性，在治療三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等領(lǐng)域已經(jīng)取得顯著的臨床療效[21]，并且可通過調(diào)整電壓模式產(chǎn)生不同的臨床療效[22]。近幾年，諸多研究者開始將PRF技術(shù)應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療且已經(jīng)取得了初步成效。有研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRF治療不僅可緩解疼痛還可改善炎性指標(biāo)。本研究中，共納入8篇隨機對照研究文獻，并且按照《Cochrane評價手冊（5.1版）》對納入研究的治療及偏倚風(fēng)險進行分析，并進行Meta分析。研究結(jié)果表明，PRF治療KOA在降低VAS評分、改善WOMAC評分與Lysholm評分及提高有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療。

綜上所述，雖然本研究所納入的8項研究中在對照組中所使用的干預(yù)措施不一致，但其并未對Meta分析的異質(zhì)性產(chǎn)生顯著影響。本研究存在的不足如下：納入的文獻數(shù)量較少、大部分研究樣本量較少、僅有兩項研究提到了盲法。這些不足可能會導(dǎo)致PRF的臨床療效被高估，影響臨床療效指標(biāo)的分析結(jié)果。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)開展大樣本、多中心及采用雙盲、隱藏分配方式的隨機對照研究，為PRF治療KOA的臨床療效提供更可靠的循證依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突