康柏西普聯(lián)合不同手術(shù)方式對新生血管性青光眼療效觀察

牛童童，鄧 月，劉 毅，雷代坤，楊永利

0引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)是一類臨床常見的繼發(fā)性青光眼，原發(fā)病常見于眼后段缺血性疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy, DR)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion, RVO)等，NVG患者視覺功能明顯下降[1]。NVG的病理機制為虹膜與房角表面新生纖維血管膜形成，導(dǎo)致虹膜和小梁網(wǎng)黏連，阻礙房水流出，從而引發(fā)眼壓升高。NVG患者血清及房水中炎癥因子如白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細胞介素-8(interleukin-8，IL-8)升高，提示炎癥因子參與了NVG的形成[2]。血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是引起眼內(nèi)形成新生血管的重要因素[3]。因此目前以抗VEGF為核心的NVG治療已成為現(xiàn)階段青光眼研究領(lǐng)域的重要治療方法，而康柏西普作為新一代抗VEGF融合蛋白，能有效控制新生血管的形成，使虹膜及房角的新生血管暫時消退，為NVG患者創(chuàng)造進一步手術(shù)條件[4]。我院對NVG患者采用了玻璃體腔注射康柏西普后，再行手術(shù)治療的方案，并且同時對NVG患者房水中炎癥因子變化進行了分析，現(xiàn)將報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選擇2019-01/2020-02在中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院全軍眼科中心就診的NVG患者102例102眼，按照隨機數(shù)字抽簽法分為小梁切除術(shù)組和EX-PRESS(EX-PRESS引流器植入術(shù))組。小梁切除術(shù)組50例50眼，男23例23眼，女27例27眼，年齡28～60，(平均43.22±15.32)歲；其中DR 26眼，RVO(包括CRVO及BRVO)18眼，視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(center retinal artery occlusion，CRAO)4眼，眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)2眼。EX-PRESS組52例52眼，男25例25眼，女27例27眼，年齡26～62，(平均44.12±13.45)歲；其中DR 28眼，RVO(包括CRVO及BRVO)16眼，CRAO 6眼，OIS 2眼。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病病程、病因、術(shù)前視力等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。納入標準:(1)確診為NVG，臨床分期為Ⅲ期；(2)年齡≥18歲；(3)既往無眼部抗青光眼手術(shù)史;(4)否認全身嚴重心腦血管疾病或精神疾??；(5)能堅持隨訪觀察者。排除標準:(1)合并其他類型青光眼者;(2)眼部感染性疾病者;(3)角膜白斑、晶狀體明顯混濁等無法行視網(wǎng)膜激光光凝者；(4)術(shù)后不能按時隨訪者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(No.201802018),遵循《赫爾辛基宣言》的原則,所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普注射液所有患者表面麻醉后，結(jié)膜囊內(nèi)清潔消毒，開瞼器開瞼。然后用30號注射器針頭，在顳下方距離角鞏膜緣處3.5～4mm進針，玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普0.05mL/0.5mg。術(shù)后局部予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼。注射后3～5d行進一步手術(shù)治療。手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師完成。

1.2.2采集房水并對房水中VEGF和IL-6及IL-8水平進行檢測常規(guī)消毒，開瞼器開瞼，使用胰島素針尖在角膜緣內(nèi)1mm行前房穿刺引流房水，不接觸角膜內(nèi)皮、虹膜和晶狀體，每次收集房水150μL，標本移至EP管后在-80℃的冰箱中保存。

主要試劑：人VEGF、人IL-6、人IL-8 ELISA試劑盒(美國R&D Systems公司)。采用酶聯(lián)免疫吸附分析法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)檢測患者房水中VEGF、IL-6、IL-8水平。建立ELISA標準曲線，100μL/孔，設(shè)置兩個復(fù)孔，于4℃下放置48h。將樣品3 500r/min離心15min，取上清液待測；將ELISA板用PBST清洗，加待測樣品，陰性對照及倍比稀釋標準品100μL/孔，室溫下孵育1h，PBST洗滌4次后加入一抗稀釋液，每孔100μL，室溫孵育1h，PBST清洗4次后加入二抗室溫孵育1h，加入顯色緩沖液，室溫下顯色5～20min，于450nm下測吸光度值，得出房水中VEGF、IL-6、IL-8水平。

1.2.3小梁切除手術(shù)患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾,術(shù)眼行球后阻滯麻醉及球結(jié)膜下浸潤麻醉,打開球結(jié)膜，牽引上直肌，角膜緣后8～10mm處做以角膜緣為基底結(jié)膜瓣，1/2鞏膜厚度，4mm×4mm大?。辉陟柲ぐ晗路胖媒?.4mg/mL絲裂霉素C的棉片3min，生理鹽水反復(fù)沖洗鞏膜瓣、結(jié)膜瓣下及角膜表面；顳側(cè)前房穿刺降低眼壓。切除1mm×2mm小梁組織以及相應(yīng)部位的周邊虹膜。10-0縫線固定鞏膜瓣頂端2針，預(yù)留可調(diào)整縫線1針,隨后縫合球結(jié)膜。顳側(cè)前房穿刺口注入平衡鹽溶液以重建前房，觀察濾過泡隆起情況，確保前房深度正常且穩(wěn)定；結(jié)膜下注射地塞米松，結(jié)膜內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗墊覆蓋術(shù)眼。

1.2.4EX-PRESS引流器植入手術(shù)消毒、麻醉、制作鞏膜瓣、絲裂霉素的應(yīng)用同小梁切除術(shù)；沿鞏膜瓣下方透明角膜處用25G針頭穿刺進入前房，于穿刺口植入EX-PRESS引流器，確認前房內(nèi)部分與虹膜平行，且內(nèi)口無堵塞；后手術(shù)操作同小梁切除術(shù)。

1.2.5觀察指標(1)房水檢測：兩次房水分別在玻璃體腔注射康柏西普術(shù)前及術(shù)后3～5d(行濾過手術(shù)時)采集，觀察房水中VEGF、IL-6、IL-8變化情況；(2)虹膜消退情況：觀察虹膜及前房角新生血管消退情況，完全消退指的是裂隙燈下觀察虹膜及房角均未見到新生血管，部分消退指房角或虹膜新生血管均較前變細，無消退指的是虹膜或房角的新生血管無明顯變化；(3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA)變化、眼壓、抗青光眼藥物種類及數(shù)量：于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12mo時使用國際標準視力表檢測BCVA及使用眼壓計測量眼壓，記錄此時患者使用的青光眼藥物及數(shù)量。

1.2.6臨床療效評價隨訪12mo，觀察兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥情況、分析兩組臨床療效，療效指標：完全成功:術(shù)后末次隨訪,未用抗青光眼藥物情況下術(shù)眼6mmHg≤眼壓≤21mmHg,且無嚴重眼部并發(fā)癥；條件成功:術(shù)后末次隨訪加用抗青光眼藥物情況下,術(shù)眼6mmHg≤眼壓≤21mmHg,且無嚴重眼部并發(fā)癥；手術(shù)失敗:術(shù)后加用抗青光眼藥物眼壓>21mmHg,或二次行抗青光眼手術(shù)治療,或出現(xiàn)嚴重眼部并發(fā)癥[5]?？傆行?(完全成功眼數(shù)+條件成功眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1玻璃體腔注射康柏西普后細胞因子變化情況玻璃體腔注射康柏西普3～5d后，細胞因子VEGF、IL-6、IL-8表達明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)，見表1。

表1 玻璃體腔注射康柏西普前后細胞因子變化情況

2.2玻璃體腔注射康柏西普后新生血管消退情況玻璃體腔注射康柏西普3～5d后，有79眼(77.5%)新生血管完全消退，21眼(20.6%)新生血管部分消退，2眼(1.9%)新生血管無消退。

2.3兩組患者治療前后眼壓變化情況兩組患者手術(shù)前后眼壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=10.131，P組間<0.01；F時間=596.5,P時間<0.01；F組間×?xí)r間=1.25,P組間×?xí)r間=0.28)。兩組患者術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1mo組間眼壓無明顯差異性，術(shù)后3、6、12mo組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組術(shù)后各時間點眼壓均較術(shù)前下降(均P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者治療前后眼壓比較

2.4兩組患者治療前后視力變化情況治療前兩組視力分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組視力分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、3mo的BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),術(shù)后6、12mo的BCVA相比較，EX-PRESS組優(yōu)于小梁切除術(shù)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后視力情況 眼

2.5兩組患者治療前后抗青光眼藥物變化情況治療前兩組使用青光眼藥物種類差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后隨訪12mo，兩組使用抗青光眼藥物種類較術(shù)前均減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間使用抗青光眼藥物相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后抗青光眼藥物使用比較 種)

2.6兩組患者術(shù)后臨床療效分析隨訪12mo，EX-PRESS組患者總有效率為86.5%，高于小梁切除術(shù)組的70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后臨床療效比較 眼(%)

2.7兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析兩組患者術(shù)后前房出血比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其余并發(fā)癥兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 眼(%)

3討論

NVG是一類復(fù)雜的難治性青光眼，其病理機制為缺血、缺氧刺激導(dǎo)致虹膜及房角產(chǎn)生新生血管。后段缺血性疾病發(fā)生時，如RVO、DR，視網(wǎng)膜缺血缺氧，色素上皮細胞釋放VEGF，VEGF表達增加并與它的兩個受體VEGFR-1和VEGFR-2結(jié)合，導(dǎo)致血管上皮細胞增殖和遷移，并增強了血管通透性，引起IL-6、IL-8等炎癥因子以及其他血管生成因子釋放增加，擴散到眼前段，從而引起虹膜新生血管[1]，對于NVG患者，最初新生血管以毛細血管擴張的形式首先出現(xiàn)于瞳孔緣，前房角可見少量新生血管，此時眼壓處于正常范圍，隨后新生血管膜覆蓋前房角與虹膜，小梁網(wǎng)功能受損，眼壓升高，此時房角為開放狀態(tài)，后期纖維血管膜收縮致周邊虹膜前黏連，前房角關(guān)閉，眼壓明顯升高[6]?？筕EGF藥物通過競爭性抑制VEGF與其受體結(jié)合的能力來抑制內(nèi)皮細胞的增殖和血管生成，從而治療新生血管疾病。目前臨床上可用的抗VEGF藥物主要為單克隆IgG抗體和重組融合蛋白兩種類型，而后者不僅可以阻斷VEGF-A釋放，而且可以抑制VEGF-B和胎盤生長因子表達，因此其抗VEGF的作用應(yīng)比單克隆IgG抗體高[7]?？蛋匚髌兆鳛樾乱淮筕EGF融合蛋白，能有效控制新生血管的形成，使虹膜及房角的新生血管暫時消退,在新生血管消退后，此時再行進一步手術(shù)治療，可以提高NVG患者手術(shù)的安全性和成功率[8]。

Chono等[9]對32例NVG患者房水及玻璃體中促炎細胞因子分布進行了分析，其Cox比例風(fēng)險模型表明術(shù)前IL-8升高是NVG患者濾過手術(shù)失敗的重要原因，提示我們NVG患者術(shù)前除控制眼壓外，還需進行抗炎治療。Hou等[10]將原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)與NVG患者的虹膜標本進行分析后發(fā)現(xiàn)NVG組中IL-2、IL-6和TNF-α水平均顯著高于POAG患者。推測NVG患者出現(xiàn)原發(fā)病時，缺血缺氧誘導(dǎo)出視網(wǎng)膜的低度炎癥狀態(tài)，多種炎癥因子水平升高，白細胞黏附、聚集于視網(wǎng)膜血管中，損傷視網(wǎng)膜血管，內(nèi)皮細胞功能障礙，黏附因子與內(nèi)皮細胞結(jié)合后，血流受阻，促使視網(wǎng)膜、虹膜等新生血管形成。有研究表明，玻璃體腔注射康柏西普可以降低NVG患者房水中炎癥因子表達，并證實其可以抑制NVG患者新生血管生成，甚至有文獻報道前房內(nèi)注射康柏西普對于玻璃體切除術(shù)后硅油眼并發(fā)的晚期NVG患者安全有效[11-12]。本研究分別在玻璃體腔注射康柏西普術(shù)前及術(shù)后3～5d(行濾過手術(shù)時)收集房水并采用ELISA進行分析，結(jié)果顯示在玻璃體腔注射康柏西普后，NVG患者房水中VEGF、IL-6、IL-8均降低，這與Guo等[13]研究一致，說明康柏西普除了具有抑制房水中VEGF的水平外，還可以有效抑制炎癥因子如IL-6、IL-8的表達，從而抑制炎癥反應(yīng)及血管生成。本研究中為102眼NVG患者玻璃體腔注射康柏西普3～5d后，觀察發(fā)現(xiàn)有79眼(77.5%)新生血管完全消退，21眼(20.6%)新生血管部分消退，2眼(1.9%)新生血管無消退，為進一步手術(shù)創(chuàng)造條件。

濾過手術(shù)是治療青光眼最有效的方法[12]。小梁切除術(shù)及EX-PRESS引流器植入術(shù)均可引流房水，降低眼內(nèi)壓，只是對于兩者在NVG患者治療的療效說法不一。近來有研究表明，與單純小梁切除術(shù)相比，在NVG患者中植入EX-PRESS引流器可能更有效，更安全[14-15]。Hanna等[16]對因PDR繼發(fā)NVG的晚期青光眼患者行EX-PRESS引流器植入手術(shù)，發(fā)現(xiàn)EX-PRESS引流器對于晚期NVG伴PDR的患者不僅可以良好的降低眼壓，同時可以穩(wěn)定這些患者的BCVA。Shinohara等[17]對使用小梁切除術(shù)及EX-PRESS引流器植入術(shù)的患者進行了隨訪，發(fā)現(xiàn)NVG患者植入EX-PRESS引流器比單獨使用小梁切除術(shù)降眼壓效果更好且安全性更高。國內(nèi)也有多項研究表明，EX-PRESS引流器植入術(shù)對于NVG患者療效高于小梁切除術(shù)[18-19]。本研究中，EX-PRESS組手術(shù)成功率遠高于小梁切除術(shù)組。有研究認為前房積血是NVG患者中行小梁切除術(shù)失敗的一大原因，而EX-PRESS引流器植入術(shù)中前房操作極少,手術(shù)時間短,手術(shù)過程中可以很好的維持前房的穩(wěn)定狀態(tài)，所以術(shù)后前房出血較少[20]。兩組術(shù)后并發(fā)癥種類并無明顯差別，但小梁切除術(shù)組前房出血發(fā)生率為16.0%，高于EX-PRESS組(1.9%)，推測這是EX-PRESS組手術(shù)成功率較高的原因之一。國內(nèi)諸多臨床研究也證實了小梁切除術(shù)中前房出血的發(fā)生率高于EX-PRESS引流器植入術(shù)[18-19]，這與我們的研究一致。

也有研究認為EX-PRESS引流器植入術(shù)對于NVG患者雖然安全性更高，但是降眼壓較小梁切除術(shù)更差[21]。對兩組隨訪12mo，發(fā)現(xiàn)兩者均可穩(wěn)定的降低患者的眼壓，且隨訪3、6、12mo時，EX-PRESS組降眼壓幅度稍優(yōu)于小梁切除術(shù)組，但隨訪末期兩組使用的抗青光眼藥物數(shù)量及種類相似，差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，所以本研究認為兩者對于NVG患者降眼壓效果相似。由于EX-PRESS引流器在鞏膜瓣下連接前房與鞏膜下腔，通過限制性地引流房水到鞏膜內(nèi)間隙來控制眼壓，對前房擾動小，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，所以EX-PRESS的視力恢復(fù)較小梁切除術(shù)組更快。雖然有研究指出，EX-PRESS引流器植入術(shù)后依然要面對濾過通道瘢痕化的問題，但由于植入器特殊的材料，其瘢痕化發(fā)生率較小梁切除術(shù)低，這也是EX-PRESS組手術(shù)成功率較高的原因之一[5]。患者在行濾過手術(shù)前注射抗VEFG藥物，術(shù)后仍然需要繼續(xù)治療原發(fā)病，如行視網(wǎng)膜激光光凝，再次玻璃體腔注射抗VEGF藥物等，否則即使短期眼壓控制，遠期還會因繼續(xù)新生血管化而導(dǎo)致眼壓復(fù)升、手術(shù)失敗。

綜上所述，短期觀察玻璃體腔注射康柏西普后行EX-PRESS引流器植入術(shù)可穩(wěn)定控制患者眼壓，且并發(fā)癥較少，但本研究隨訪時間較短，樣本量較小，對于其長期效果還待進一步觀察。