不同程度近視患者SMILE術(shù)后有效光學(xué)區(qū)的研究

陳敬旺，柯慧敏，凌 玲，周文天

0引言

近年來，屈光手術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)方式也不斷改進(jìn)，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)以其微創(chuàng)、無瓣等特點(diǎn)受到越來越多患者的青睞。許多研究表明，SMILE矯正屈光不正具有較高的安全性及有效性[1]。但有部分患者在行SMILE手術(shù)后可能會出現(xiàn)夜間視力下降、對比敏感度降低、眩光等癥狀，有學(xué)者認(rèn)為這些癥狀與術(shù)后有效光學(xué)區(qū)(effective optical zone，EOZ)大小有關(guān)[2-3]。故本研究擬比較不同程度近視患者SMILE術(shù)后EOZ的變化情況及其影響因素，并研究術(shù)后EOZ的變化對患者視覺質(zhì)量的影響，為臨床上SMILE手術(shù)光學(xué)區(qū)的選擇提供參考依據(jù)。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選擇2019-10/2020-10于我院接受SMILE手術(shù)且術(shù)前光學(xué)區(qū)直徑設(shè)計為6.5mm的近視患者50例92眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)前驗(yàn)光球鏡度數(shù)≤-10.00D，柱鏡度數(shù)≤-0.50D；(3)最近2a內(nèi)等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent，SE)穩(wěn)定，且每年SE變化在0.5D范圍內(nèi)；(4)術(shù)前檢查時配戴軟性角膜接觸鏡者停戴至少2wk，配戴硬性角膜接觸鏡者停戴至少1mo；(5)所有患者均無任何眼部疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前驗(yàn)光球鏡度數(shù)>-10.00D，柱鏡度數(shù)>0.5D的患者；(2)患有其他眼科疾病或眼部有活動性感染病變者；(3)患有自身免疫性疾病及全身結(jié)締組織疾病者；(4)患有眼部外傷史或手術(shù)病史者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》并經(jīng)南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均在術(shù)前簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前檢查包括裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、SE、眼壓、裂隙燈顯微鏡、中央角膜厚度、驗(yàn)光及眼底檢查，應(yīng)于暗室下用Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)測得角膜地形圖、非球面參數(shù)Q值及角膜高階像差等檢查，其中角膜高階像差檢查包括全角膜總高階像差、角膜球差、角膜垂直彗差和水平彗差。有手術(shù)均由一名熟練的屈光外科醫(yī)生使用VisuMax飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，術(shù)眼常規(guī)消毒麻醉后，術(shù)者操作手柄調(diào)整手術(shù)床位置，使術(shù)眼對準(zhǔn)接觸鏡，囑患者術(shù)眼注視正上方指示燈，通過顯微鏡使透鏡中心與角膜頂點(diǎn)對位滿意后，啟動負(fù)壓抽吸

固定眼球，然后進(jìn)行激光掃描。所有患者的透鏡直徑均設(shè)計為6.5mm，角膜帽厚度設(shè)定為120μm，角膜帽的直徑7.5mm，邊切口寬度為2mm。掃描完成后解除負(fù)壓吸引，顯微鏡下分離并取出透鏡，檢查透鏡的完整性，手術(shù)完成。術(shù)后均需局部滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液，每天4次，持續(xù)2wk；0.1%氟米龍滴眼液，每天4次，每周減量1次，持續(xù)1mo；0.1%玻璃酸鈉滴眼液，每天4次，持續(xù)1mo。所有患者術(shù)后3mo均需復(fù)查UCVA、眼壓、驗(yàn)光、裂隙燈檢查及Pentacam角膜地形圖。同時根據(jù)術(shù)前及術(shù)后Pentacam切向曲率差異圖測EOZ大小。手術(shù)前后EOZ、Q值及角膜高階像差變化量用Δ表示，其計算方法為術(shù)后3mo數(shù)值-術(shù)前數(shù)值。

圖1 Pentacam術(shù)前與術(shù)后切向曲率差異圖。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。三組患者計量資料符合或近似正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，三組間比較采用單因素方差分析。若存在差異，進(jìn)一步兩兩比較使用LSD-t檢驗(yàn)。手術(shù)前后資料比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)性分析法進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者臨床資料比較本研究入組的所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。共納入患者50例92眼，其中男24例43眼，女26例49眼，年齡18～35(平均23.17±4.06)歲。根據(jù)術(shù)前SE進(jìn)行分組[5]：低度近視組：-0.50D-6.00D 12例22眼。三組患者年齡、術(shù)前BCVA比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前UCVA、術(shù)前SE、術(shù)前角膜厚度、切削深度及剩余角膜基質(zhì)床厚度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者臨床資料比較

2.2三組患者手術(shù)前后EOZ比較三組患者術(shù)后3mo EOZ比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.445，P<0.05)，其中低度、中度近視組與高度近視組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，低度近視組與中度近視組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低、中、高度近視組患者手術(shù)前后有效光學(xué)區(qū)變化量(ΔEOZ)分別為-1.43±0.69、-1.42±0.43、-2.00±0.58mm。三組患者術(shù)后3mo EOZ均低于術(shù)前預(yù)計光學(xué)區(qū)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2。

表2 三組患者手術(shù)前后EOZ比較 mm

2.3三組患者手術(shù)前后角膜Q值比較術(shù)前三組患者角膜Q值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.934)，術(shù)后3mo三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。三組間兩兩比較，低度近視組患者角膜Q值與中度、高度近視組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中度近視組與高度近視組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。低、中、高度近視組患者手術(shù)前后角膜Q值變化量(ΔQ)分別為0.44±0.17、0.80±0.28、0.85±0.67mm。低、中、高度近視組患者術(shù)后3mo角膜Q值均較術(shù)前明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。術(shù)后角膜Q值與術(shù)前SE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.342，P<0.05)。

表3 三組患者手術(shù)前后角膜Q值比較

2.4三組患者手術(shù)前后角膜高階像差比較三組患者術(shù)前角膜總高階像差、球差、垂直彗差及水平彗差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)后3mo角膜總高階像差、球差及垂直彗差比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，水平彗差比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者術(shù)后角膜總高階像差、垂直彗差均較術(shù)前明顯增加，中、高度近視組患者球差較術(shù)前增加，中度近視組患者水平彗差較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，三組患者其余指標(biāo)手術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。低、中、高度近視組患者手術(shù)前后角膜總高階像差變化量分別為0.094±0.121、0.245±0.207、0.224±0.328μm；球差變化量分別為0.007±0.086、0.115±0.116、0.099±0.130μm；垂直彗差變化量分別為-0.166±0.178、-0.305±0.172、-0.188±0.299μm；水平彗差變化量分別為-0.009±0.153、-0.073±0.166、-0.023±0.279μm。術(shù)后3mo角膜球差變化量與EOZ變化量成負(fù)相關(guān)(r=-0.336，P<0.05)，見圖2。SMILE術(shù)后總高階像差、垂直彗差及水平彗差變化量與有效光學(xué)區(qū)變化量無相關(guān)性(均P>0.05)。

表4 三組患者手術(shù)前后角膜高階像差比較

圖2 術(shù)后角膜球差變化量與EOZ變化量相關(guān)性。

2.5EOZ與手術(shù)參數(shù)的相關(guān)性分析術(shù)后EOZ直徑與術(shù)前SE呈正相關(guān)(r=0.357，P<0.05)，與中央角膜切削深度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.316，P<0.05)，與剩余角膜基質(zhì)床厚度呈正相關(guān)(r=0.275，P<0.05)，與術(shù)后角膜Q值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.353，P<0.05)，見圖3。術(shù)后角膜Q值變化量與EOZ變化量成負(fù)相關(guān)(r=-0.339，P<0.05)，見圖4。SMIEL術(shù)后EOZ與術(shù)前角膜厚度無相關(guān)性(P>0.05)。

圖3 各手術(shù)參數(shù)與EOZ相關(guān)性分析 A:術(shù)前SE與EOZ相關(guān)性；B:角膜切削深度與EOZ相關(guān)性；C:術(shù)后角膜Q值與EOZ相關(guān)性；D：剩余角膜基質(zhì)床厚度與EOZ相關(guān)性。

圖4 術(shù)后角膜Q值變化量與EOZ變化量相關(guān)性。

3討論

SMILE作為一種新型的角膜屈光手術(shù)，近年來受到臨床上廣泛的關(guān)注。然而SMILE手術(shù)也有一些不足之處，有些患者術(shù)后會出現(xiàn)夜間視力不佳、重影等癥狀，有研究發(fā)現(xiàn)這些癥狀的產(chǎn)生與患者術(shù)后EOZ有關(guān)[3, 6]。當(dāng)光學(xué)區(qū)設(shè)計不當(dāng)或術(shù)后光學(xué)區(qū)過小，光線就可以通過瞳孔穿過角膜切削區(qū)域周邊的過渡區(qū)，增加角膜像差，導(dǎo)致患者術(shù)后視覺質(zhì)量下降。而當(dāng)光學(xué)區(qū)設(shè)計過大時，切削角膜組織過多，角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性降低，就會降低屈光手術(shù)的安全性[7]。

EOZ是指在激光切削角膜之后提供功能性視力的角膜前表面區(qū)域，也是視覺質(zhì)量最好的區(qū)域。目前EOZ的測量由于測量方法、參照點(diǎn)等因素影響，還沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上主要是通過角膜地形圖和光線追蹤原理等方法來測量術(shù)后EOZ[8-9]。有學(xué)者通過對比角膜地形圖及調(diào)制傳遞函數(shù)測量兩種方法測量EOZ直徑，發(fā)現(xiàn)用角膜地形圖上切向曲率差異圖可以直觀測量術(shù)后光學(xué)區(qū)大小，且重復(fù)性高[10]。故本文使用切向曲率差異圖測量術(shù)后EOZ直徑。

本研究中低、中、高度近視患者術(shù)后EOZ分別為5.07±0.69、5.08±0.43、4.50±0.58mm，三組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中高度近視組較低、中度近視組術(shù)后EOZ明顯縮小。以往的研究中，Hou等[4]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前球鏡度數(shù)不超過-8.00D，柱鏡度數(shù)不超過-0.50D的近視患者，行SMILE術(shù)后3mo EOZ為5.34±0.23mm，稍高于本研究結(jié)果，考慮是其納入對象不同及樣本近視程度沒有分組影響的。Qian等[8]研究顯示在術(shù)前預(yù)計光學(xué)區(qū)6.5mm組，所有患者術(shù)后EOZ為5.09±0.83mm，其中SE<-6.00D患者術(shù)后EOZ為5.23±0.97mm，SE≥-7.50D患者術(shù)后EOZ為4.67±0.70mm，與本研究結(jié)果相似。

本研究發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后EOZ均較術(shù)前預(yù)計光學(xué)區(qū)偏小，以往的研究認(rèn)為可能是跟角膜形態(tài)改變、傷口愈合、激光在周邊切削的能耗降低及角膜生物力學(xué)改變等因素有關(guān)，其中術(shù)后角膜扁平化是影響術(shù)后EOZ的重要因素[11-13]。本研究中低、中、高度近視患者角膜Q值分別為0.22±0.17、0.57±0.34、0.63±0.73，都較術(shù)前明顯增加。結(jié)果顯示SMILE手術(shù)后角膜Q值由負(fù)值向正值化改變，表明SMILE手術(shù)可以改變術(shù)后角膜形態(tài)，由術(shù)前的橢球形變?yōu)樾g(shù)后的扁平形。Yu等[14]研究表明SMILE術(shù)后3mo在6mm范圍內(nèi)的角膜Q值為0.46±0.27。Zhang等[15]研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)屈光手術(shù)后，角膜前表面Q值由負(fù)值向正值偏移，由術(shù)前的-0.22±0.09變?yōu)樾g(shù)后的0.81±0.35。這些結(jié)果基本與本研究結(jié)果大致相同。本研究中SMILE術(shù)后角膜Q值與術(shù)前SE呈負(fù)相關(guān)，即術(shù)前需要矯正的SE越大，角膜切削組織越多，角膜Q值變化越顯著。有研究表明可能與角膜中央切削組織過多，剩余中央角膜組織張力降低，周邊角膜的張力對中央角膜組織有一定的牽拉作用。同時，中央角膜垂直方向的受力也會隨著角膜組織的切削而變化，從而導(dǎo)致角膜非球面性發(fā)生改變[16]。

本研究結(jié)果顯示SMILE術(shù)后EOZ直徑與術(shù)前SE、剩余角膜基質(zhì)床厚度呈正相關(guān)，與中央角膜切削深度、術(shù)后角膜Q值呈負(fù)相關(guān)。即術(shù)前需要矯正的SE越大，角膜切削深度越大，剩余角膜基質(zhì)床厚度越小，術(shù)后越扁平，EOZ越小。Hou等[4]認(rèn)為術(shù)后EOZ與角膜非球面性改變有關(guān)，角膜中央切削組織過多，剩余角膜組織張力降低，周邊角膜的張力對中央角膜組織牽拉增強(qiáng)，導(dǎo)致術(shù)后EOZ變小。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者角膜總高階像差、球差、垂直彗差比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，SMILE術(shù)后角膜球差變化量與EOZ變化量成負(fù)相關(guān)，即術(shù)前需要矯正的SE數(shù)越大，術(shù)后光學(xué)區(qū)越小，術(shù)后角膜像差增加越明顯。以往也有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)屈光手術(shù)后光學(xué)區(qū)越小，瞳孔過大時，光線則可以穿過光學(xué)區(qū)周邊的過渡區(qū)，引起角膜像差的增加[17-18]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)術(shù)后光學(xué)區(qū)超過瞳孔的16.5%，可以有效降低術(shù)后角膜高階像差的產(chǎn)生，當(dāng)光學(xué)區(qū)比瞳孔小9%，會導(dǎo)致術(shù)后角膜高階像差增加50%[19]。

綜上所述，SMILE術(shù)后EOZ均低于術(shù)前預(yù)計光學(xué)區(qū)，且術(shù)前SE越高，術(shù)后光學(xué)區(qū)越小，術(shù)后角膜球差增加越多。另外，角膜切削深度、剩余角膜基質(zhì)床厚度、角膜非球面性改變均可影響術(shù)后EOZ大小。因此手術(shù)醫(yī)師在臨床上需要綜合考慮患者術(shù)前SE、瞳孔直徑、角膜厚度等因素合理的設(shè)計光學(xué)區(qū)大小及切削深度，使患者術(shù)后可以獲得良好的視覺質(zhì)量。