正常眼壓性青光眼患者視盤(pán)區(qū)血管密度與視野指數(shù)和視野損傷形態(tài)的關(guān)系

趙 娜，趙文君，唐云燕

0引言

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是臨床常見(jiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維病變，其發(fā)病機(jī)制目前仍未完全清楚，起病隱匿并緩慢進(jìn)展，且病程無(wú)法逆轉(zhuǎn)，因此容易導(dǎo)致患者視野缺損甚至喪失全部視力[1]。正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma，NTG)在青光眼中占比可高達(dá)70.0%(95%CI：62.0%～77.0%)，其主要特征為僅眼底和視野表現(xiàn)出青光眼性損害，但眼壓基本維持正常，故臨床診治難度進(jìn)一步增加[2]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)近年來(lái)逐漸發(fā)展成熟并廣泛應(yīng)用，不僅有利于清楚顯示視盤(pán)及周?chē)暰W(wǎng)膜微血管結(jié)構(gòu)，同時(shí)還可對(duì)血管密度進(jìn)行定量分析，對(duì)評(píng)估青光眼患者視盤(pán)微循環(huán)水平具有重要參考價(jià)值[3]。李漢林等[4]報(bào)道顯示NTG患者黃斑區(qū)形態(tài)特征改變與視野缺損緊密相關(guān)，采用OCTA技術(shù)進(jìn)行評(píng)估可在疾病早期實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)診斷，為治療提供依據(jù)?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外關(guān)于視盤(pán)區(qū)血管密度變化在NTG診治中的報(bào)道尚較為少見(jiàn)，本研究主要分析其與NTG患者視野指數(shù)(visual field index，VFI)和視野損傷形態(tài)分期的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取我院2018-12/2020-12確診及隨訪NTG患者106例106眼和POAG患者79例79眼進(jìn)行橫斷面研究，雙眼病變者采用隨機(jī)數(shù)字表選取1眼為樣本，所有患者均按指南[5]接受相關(guān)治療,根據(jù)患者敏感性選擇β受體阻滯劑、前列腺素類或碳酸酐酶抑制降眼壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)分別符合NTG和POAG相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥18歲；(3)屈光度數(shù)球鏡-6.00～+6.00D，柱鏡-3.00～+3.00D；(4)患者以及家屬均完全了解本研究?jī)?nèi)容并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)<0.5；(2)伴屈光介質(zhì)嚴(yán)重混濁；(3)合并引起視野損害的其它眼部或全身病變；(4)合并眼部手術(shù)或外傷病史；(5)無(wú)法配合完成相關(guān)檢測(cè)和隨訪。同時(shí)于我院健康體檢者中選取92名作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Humphrey視野檢查無(wú)明顯異常；(2)無(wú)青光眼家族史；(3)BCVA≥0.5且眼壓≤21mmHg；(4)年齡18～80歲；(5)未見(jiàn)其它眼部或全身性疾病；(6)既往無(wú)眼部手術(shù)或外傷病史。所有受試者均簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2方法

1.2.1視盤(pán)血管密度檢測(cè)采用OCTA血管成像系統(tǒng)掃描視盤(pán)區(qū)，囑患者取端坐位，下頜置于下頜托并將額頭向前緊挨額靠，待測(cè)眼保持凝視內(nèi)固視燈，以4.5mm×4.5mm標(biāo)準(zhǔn)Angio Disc量化程序采集圖像，獲取視盤(pán)區(qū)血管分布情況并根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度評(píng)估圖像質(zhì)量，檢查者根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整和重新掃描，確保圖像無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影或玻璃體漂浮物而采用影響分析，所有檢測(cè)均由同一名具有5a以上工作經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師獨(dú)立完成，檢查時(shí)間均為上午9∶00至12∶00，并囑被檢者檢查前1d禁飲咖啡，酒或攝取刺激性食物。將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入OCTA血管成像儀自帶軟件并自動(dòng)測(cè)量視盤(pán)區(qū)血管參數(shù)，其中0.9<像素比≤1.0表示視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈等大血管；0.7<像素比≤0.9表示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管等小血管；0<像素比≤0.3表示毛細(xì)血管間隙，計(jì)算4.5mm×4.5mm范圍內(nèi)各類型血管面積所占比例為血管密度。

1.2.2VFI檢測(cè)受檢者屈光矯正后采用全自動(dòng)視野計(jì)進(jìn)行檢查，采用中心視野24-2模式SITA-Fast策略采集數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析，背景光亮度設(shè)置為31.5Asb，同時(shí)以GoldmannⅢ白色視標(biāo)為視標(biāo)，生理盲點(diǎn)固視監(jiān)控，要求固視丟失率、假陽(yáng)性率和假陰性率均<15%，測(cè)量VFI和視野平均缺損(mean defect，MD)指標(biāo)。

1.2.3視野缺損形態(tài)分期根據(jù)單視野分析報(bào)告中模式偏差圖對(duì)視野損傷形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其中早期表現(xiàn)為旁中心暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯(簇點(diǎn)≥3，P<1%)或窄淺弓形暗點(diǎn)(P模式標(biāo)準(zhǔn)<1%)；中期表現(xiàn)為鼻側(cè)寬大階梯或暗點(diǎn)，聯(lián)合鼻側(cè)突破以及近半側(cè)缺損；晚期組表現(xiàn)為聯(lián)合鼻側(cè)突破，半側(cè)缺損伴另一側(cè)旁中心暗點(diǎn)或鼻側(cè)階梯，環(huán)形暗點(diǎn)；末期組表現(xiàn)為近全盲視野或殘存中心管狀視野、顳側(cè)視島，按照以上標(biāo)準(zhǔn)，本研究NTG患者中早期、中期、晚期和末期組分別為26、38、25和17眼。

1.2.4數(shù)據(jù)收集和分析采集三組受檢者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等基本資料，同時(shí)完成血壓、眼壓以及BCVA等相關(guān)指標(biāo)檢查，比較各組視盤(pán)血管密度和VFI差異，然后分析NTG患者視盤(pán)血管密度與VFI和視野缺損形態(tài)分期的關(guān)系。

2結(jié)果

2.1三組臨床基本資料比較三組性別、年齡、BMI、血壓、心率以及眼壓等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，POAG組眼壓明顯高于NTG組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組臨床基本資料比較

2.2三組視盤(pán)血管密度比較NTG組和POAG組視盤(pán)區(qū)全區(qū)域血管密度、大血管密度和毛細(xì)血管密度均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，無(wú)血管區(qū)密度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且NTG組和POAG組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組視盤(pán)血管密度比較

2.3三組VFI和MD比較NTG組和POAG組VFI均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，MD均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，NTG組和POAG組VFI和MD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組VFI和MD比較

2.4不同視野缺損形態(tài)分期NTG患者視盤(pán)血管密度比較隨著視野缺損形態(tài)分期增加，NTG患者視盤(pán)全區(qū)域血管密度和毛細(xì)血管密度呈明顯降低趨勢(shì)(P<0.05)，不同分期患者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，無(wú)血管區(qū)密度呈明顯上升趨勢(shì)(P<0.05)，且晚期組和末期組明顯高于早期組和中期組(P<0.05)，末期組明顯高于晚期組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 不同視野缺損形態(tài)分期NTG患者視盤(pán)血管密度比較

2.5NTG患者視盤(pán)血管密度與VFI和視野缺損形態(tài)分期的相關(guān)性分析NTG患者視盤(pán)全區(qū)域血管密度和毛細(xì)血管密度與VFI呈正相關(guān)性，與視野缺損形態(tài)分期呈負(fù)相關(guān)性，無(wú)血管區(qū)密度與VFI呈負(fù)相關(guān)性，與視野缺損形態(tài)分期呈正相關(guān)性(均P<0.05)，見(jiàn)表5，圖1。

表5 NTG患者視盤(pán)血管密度與VFI和視野缺損形態(tài)分期的相關(guān)性分析

圖1 NTG患者視盤(pán)血管密度與VFI和視野缺損形態(tài)分期的相關(guān)性分析。

3討論

近年來(lái)隨著人口老齡化發(fā)展，NTG發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，統(tǒng)計(jì)顯示全人口患病率約1%，其中60歲以上人群約4.8%[6]。既往臨床經(jīng)驗(yàn)表明將眼壓降低30%可有效延緩NTG患者視野損害進(jìn)展，提示眼壓仍為導(dǎo)致NTG的重要因素，其原因可能為患者雖然眼壓正常，但顱壓偏低導(dǎo)致跨篩板壓力梯度增加，從而造成視神經(jīng)軸損傷和視野缺損，此外研究認(rèn)為眼部或全身血流異常也可能參與NTG發(fā)病和進(jìn)展[7-9]。

視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)丟失導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度進(jìn)行性變薄是NTG主要病理特征，既往研究表明視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙可能在其中發(fā)揮重要作用，患者眼部血流阻力明顯增加而流速降低，視神經(jīng)血流灌注水平較正常人群大幅度減少，且通常在視神經(jīng)損害發(fā)生之前便已存在[10-11]。OCTA為無(wú)創(chuàng)性眼底檢查方法，通過(guò)多次掃描OCT信號(hào)變化來(lái)捕捉血管中紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，然后整合信息獲得高分辨率三維血管圖像，同時(shí)定量分析血管密度，具有簡(jiǎn)便易行、安全無(wú)創(chuàng)和可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)[12]。近年來(lái)OCTA在眼底疾病診斷及治療已逐漸展開(kāi)應(yīng)用，對(duì)評(píng)估視網(wǎng)膜血流灌注水平具有重要參考價(jià)值，聶芬等[13]采用OCTA評(píng)估顯示POAG合并高度近視患者血管密度與視野缺損存在明顯相關(guān)性。Rao等[14]研究表明在青光眼嚴(yán)重程度固定的情況下，采用OCTA技術(shù)測(cè)量視盤(pán)血管密度較測(cè)量視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)更有利于提升POAG診斷水平。本研究的結(jié)果顯示NTG組和POAG組視盤(pán)全區(qū)域血管密度、大血管密度和毛細(xì)血管密度均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)無(wú)血管區(qū)密度均明顯高于對(duì)照組，提示視網(wǎng)膜血流灌注減少也是造成青光眼的重要原因，其作用機(jī)制可能為血供不足導(dǎo)致視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)缺乏和功能障礙[15]。此外本研究中NTG組患者視盤(pán)全區(qū)域血管密度、大血管密度及毛細(xì)血管密度明顯低于POAG組，且無(wú)血管區(qū)密度均明顯高于POAG組，可見(jiàn)NTG患者視網(wǎng)膜血流異常相對(duì)更為嚴(yán)重，同時(shí)因本研究中兩組患者VFI和MD比較無(wú)明顯差異，故而可以推測(cè)視網(wǎng)膜血流灌注減少對(duì)NTG發(fā)病和進(jìn)展的影響相較POAG更為明顯，采用OCTA測(cè)量血管密度對(duì)評(píng)估病情嚴(yán)重程度可能具有良好參考價(jià)值。

VFI是Humphrey視野檢測(cè)報(bào)告新提出的評(píng)估指標(biāo)，與視野平均缺損和模式標(biāo)準(zhǔn)差等傳統(tǒng)指標(biāo)算法不同，以視島原理中所有視野檢測(cè)位點(diǎn)偏心度不同而引起的光敏度權(quán)重系數(shù)不同為理論基礎(chǔ)，可有效避免屈光介質(zhì)造成的干擾[16]。侯憲如等[17]研究顯示VFI對(duì)青光眼視野損傷分期診斷的準(zhǔn)確性較視野平均缺損具有明顯優(yōu)勢(shì)，更有利于反映視野損傷嚴(yán)重程度。本研究根據(jù)視野模式偏差圖將NTG患者視野損傷形態(tài)分為5期，既能符合現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外視野解讀一般原則，同時(shí)還可最大限度保持早期患者局部視野損傷的特征性改變，同時(shí)分析顯示隨著視野缺損形態(tài)分期增加，NTG患者視盤(pán)全區(qū)域血管密度和毛細(xì)血管密度呈明顯降低趨勢(shì)，不同分期患者的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且晚期組和末期組無(wú)血管區(qū)密度明顯高于早期組和中期組，末期組無(wú)血管區(qū)密度明顯高于晚期組，可見(jiàn)NTG患者視盤(pán)血管密度與視野缺損嚴(yán)重程度具有密切聯(lián)系，視盤(pán)血管密度降低和血流灌注減少可能是造成病情持續(xù)進(jìn)展的重要原因。本研究分析NTG患者視盤(pán)血管密度與VFI和視野缺損形態(tài)分期的相關(guān)性顯示毛細(xì)血管密度具有較強(qiáng)相關(guān)性，提示NTG發(fā)病和進(jìn)展可能主要與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管變化有關(guān)，因此采用毛細(xì)血管密度評(píng)估病情嚴(yán)重程度臨床價(jià)值更高，但引起NTG患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管改變的病理生理機(jī)制還有待深入研究。本研究分析得出采用OCTA技術(shù)評(píng)估視盤(pán)毛細(xì)血管密度不僅有利于探尋NTG發(fā)病機(jī)制，同時(shí)對(duì)評(píng)估視盤(pán)損傷和視野缺損嚴(yán)重程度具有良好參考價(jià)值，為監(jiān)測(cè)病情和指導(dǎo)治療提供依據(jù)，但樣本容量相對(duì)較小，可能對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性和可重復(fù)性造成不利影響，因目前OCTA在NTG中的應(yīng)用還處于起步階段，故后續(xù)還需擴(kuò)大樣本容量開(kāi)展更多研究進(jìn)行論證，同時(shí)確立視盤(pán)毛細(xì)血管密度正常值參考范圍，以促進(jìn)該技術(shù)在臨床應(yīng)用更為規(guī)范合理。

綜上所述，NTG患者視盤(pán)血管密度較POAG患者和正常人群明顯降低，且與VFI和視野缺損形態(tài)分期存在明顯相關(guān)性，其中以毛細(xì)血管密度相關(guān)程度最高，可見(jiàn)OCTA對(duì)NTG的診斷、治療和隨訪均具有重要臨床意義。參考文獻(xiàn)

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