第三方代管模式下的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化探究

孫玉水 孫玉冰

（1.昆侖數(shù)智科技有限責(zé)任公司，四川 成都 610000；2.中國石油天然氣股份有限公司安徽銷售分公司黨群工作處（黨委宣傳部、企業(yè)文化處），安徽 合肥 230000）

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，與企業(yè)每位員工息息相關(guān)。國家鼓勵(lì)有條件的企業(yè)、事業(yè)單位在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其建立的最終目標(biāo)是為了減輕職工的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，幫助患病員工提高生活質(zhì)量，降低患病員工對(duì)必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用支出的顧慮。在國家對(duì)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)給予較大的政策支持下，越來越多的企業(yè)將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)納入職工保障體系當(dāng)中，目前企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)分成保障型、第三方管理型和企業(yè)自主管理型三種保險(xiǎn)模式。通過企業(yè)的實(shí)際需求和多年的系統(tǒng)開發(fā)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)完成了一套基于第三方管理型模式的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理的解決方案，從醫(yī)療案件的申報(bào)到第三方保險(xiǎn)公司的理賠以及最終的理賠資金到達(dá)職工銀行賬戶，在理賠醫(yī)療數(shù)據(jù)的接受與效驗(yàn)、理賠資金的監(jiān)管與流轉(zhuǎn)、財(cái)務(wù)憑證的創(chuàng)建與核銷、醫(yī)療數(shù)據(jù)以及理賠周期的統(tǒng)計(jì)與分析等環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一的系統(tǒng)管理，在保證業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)完整性、理賠效率及時(shí)性的同時(shí)，也加強(qiáng)了對(duì)資金的監(jiān)管和財(cái)務(wù)流程的控制，提高了企業(yè)的管理水平和信息化應(yīng)用水平。

一、常規(guī)的信息化方案存在的不足

某企業(yè)的組織結(jié)構(gòu)為典型的多級(jí)機(jī)構(gòu)，分為一級(jí)總公司和二級(jí)分公司，且其建立了多維度多層次的補(bǔ)充醫(yī)療保障體系，而職工的每筆就醫(yī)醫(yī)療數(shù)據(jù)作為整個(gè)醫(yī)療保障體系的基石，重要性不言而喻，因此數(shù)據(jù)的完整性尤為重要，有數(shù)據(jù)的地方必有信息化的支撐，因此一套管理企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用系統(tǒng)（以下簡稱為系統(tǒng)）應(yīng)運(yùn)而生，但通過一段時(shí)間的系統(tǒng)應(yīng)用和用戶反饋發(fā)現(xiàn)，以往常規(guī)的信息化方案存在很多不足，問題如下（其中：分公司經(jīng)辦人員在系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)稱為申報(bào)數(shù)據(jù)，第三方保險(xiǎn)公司理賠后返回至系統(tǒng)的數(shù)據(jù)為理賠數(shù)據(jù)）：

（一）無法保證每筆醫(yī)療案件數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性

職工就醫(yī)數(shù)據(jù)是企業(yè)整個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保障體系的根基，只有保證根基的穩(wěn)固和完整，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保障體系這座大樓才能穩(wěn)如泰山，才能發(fā)揮它巨大的作用，但由于最終的理賠款是由第三方保險(xiǎn)公司直接到達(dá)理賠周期的最終端職工，系統(tǒng)就算得到了理賠數(shù)據(jù)，總公司和分公司的管理人員也無法從系統(tǒng)得知該數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，是否完整，就算翻閱歷史單據(jù)能明確判斷出某一方的數(shù)據(jù)有誤，但是理賠款已經(jīng)給付到了終端職工，后面再進(jìn)行糾正處理，就會(huì)就很棘手。

（二）無法保證理賠進(jìn)度的及時(shí)性

理賠的及時(shí)性非常重要，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的最終目標(biāo)就是為了減輕職工的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，如果員工就醫(yī)完成并提交報(bào)銷申請(qǐng)后遲遲得不到理賠款這就違背了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的初衷，但由于理賠款是直接到理賠周期的最終端職工，每個(gè)醫(yī)療案件的理賠周期到底是多長時(shí)間，總公司和分公司的管理人員根本無法得知，就算及時(shí)得到醫(yī)療案件的理賠數(shù)據(jù)，同樣也不能保證理賠資金是否已經(jīng)及時(shí)的轉(zhuǎn)入終端職工的銀行賬戶，進(jìn)而無法保證理賠進(jìn)度的及時(shí)性。

（三）無法監(jiān)管理賠資金的流動(dòng)性

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠資金同樣非常重要，尤其是在第三方代管模式下的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，它既是職工生病就醫(yī)后的一個(gè)重要保障，也是企業(yè)進(jìn)行后續(xù)續(xù)保的重要參考依據(jù)，但由于最終的理賠款是由第三方保險(xiǎn)公司直接到達(dá)理賠周期的最終端職工，某個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)到底理賠了多少資金總公司和分公司的管理人員是根本無法在系統(tǒng)中得知的，這些數(shù)據(jù)只能從第三方保險(xiǎn)公司提供的財(cái)務(wù)報(bào)表中獲取，因此無法做到對(duì)理賠資金流動(dòng)性的監(jiān)管。

圖1 常規(guī)的信息化方案流程

（四）無法保證后面多層次醫(yī)療保障體系補(bǔ)助的準(zhǔn)確性

如果每筆案件的醫(yī)療數(shù)據(jù)都無法保證其完整性和準(zhǔn)確性，以理賠數(shù)據(jù)為基石的后續(xù)的企業(yè)多層次多維度的補(bǔ)充醫(yī)療保障體系也就失去了準(zhǔn)確的意義。

二、提升的信息化方案的探究

為了解決以往常規(guī)的信息化方案的不足，需針對(duì)常規(guī)方案的不足逐一分析研究：1.如何保證每筆醫(yī)療案件數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性？既然系統(tǒng)中存在申報(bào)和理賠兩類數(shù)據(jù)，就可以根據(jù)這兩類數(shù)據(jù)進(jìn)行效驗(yàn)對(duì)比。數(shù)據(jù)不一致則阻止進(jìn)入下一步的流程，強(qiáng)制進(jìn)行該兩類數(shù)據(jù)的糾正。這樣就保證該兩類數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和客觀性，在雙方的監(jiān)督下也能有效避免人情理賠的出現(xiàn)。2.如何保證理賠進(jìn)度的及時(shí)性？最好的對(duì)策就是監(jiān)督第三方保險(xiǎn)公司，不僅監(jiān)督理賠數(shù)據(jù)返回系統(tǒng)的時(shí)間，還要監(jiān)督理賠資金的到賬時(shí)間，那就只有一個(gè)途徑，那就是讓理賠資金在企業(yè)進(jìn)行中轉(zhuǎn)，讓其先流經(jīng)企業(yè)再由企業(yè)轉(zhuǎn)發(fā)至職工。為了提高到賬效率，不但要監(jiān)督理賠款的資金從第三方保險(xiǎn)公司到企業(yè)的到賬時(shí)間，還要監(jiān)督其從企業(yè)到職工的到賬時(shí)間。3.如何監(jiān)管理賠資金的流動(dòng)性。要想完全監(jiān)管這筆資金，還是上面的途徑，那就是讓理賠資金先流經(jīng)企業(yè)再轉(zhuǎn)發(fā)至職工，這同時(shí)也為第一步理賠數(shù)據(jù)的效驗(yàn)提供了二次驗(yàn)證，因?yàn)槔碣r數(shù)據(jù)中的每個(gè)批次的賠付總額跟財(cái)務(wù)憑證中的理賠資金金額在總理賠號(hào)的關(guān)聯(lián)下都是一一對(duì)應(yīng)的，兩個(gè)數(shù)據(jù)不一致的情況下是不能支付到職工的。4.如何保證后面多層次醫(yī)療保障體系補(bǔ)助的準(zhǔn)確性？經(jīng)過第一步醫(yī)療數(shù)據(jù)完整性的保證，后面企業(yè)多層次的醫(yī)療保障體系補(bǔ)助所需要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)才會(huì)具有有效性和可用性，進(jìn)而保證了后續(xù)的準(zhǔn)確性。

根據(jù)上面分析的結(jié)論，得到的提升方案如下：1.理賠資金不直接從第三方保險(xiǎn)公司撥付至終端職工，而是撥付至總公司，再由總公司在保證其醫(yī)療數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的前提下轉(zhuǎn)發(fā)到最后的終端職工。2.醫(yī)療案件的申報(bào)數(shù)據(jù)和理賠數(shù)據(jù)需要進(jìn)行對(duì)比分析，如果兩類數(shù)據(jù)不一致，則系統(tǒng)阻止進(jìn)行下一步的批次支付申請(qǐng)的提交，強(qiáng)制分公司經(jīng)辦人員進(jìn)行數(shù)據(jù)的核對(duì)和糾正，如申報(bào)數(shù)據(jù)有誤則在系統(tǒng)修改申報(bào)數(shù)據(jù)，如理賠數(shù)據(jù)有誤，由于理賠數(shù)據(jù)來源于第三方保險(xiǎn)公司，系統(tǒng)不允許直接修改，需要找第三方保險(xiǎn)公司核實(shí)后由第三方保險(xiǎn)公司重新對(duì)接理賠數(shù)據(jù)，兩類數(shù)據(jù)完全一致后，進(jìn)行下一步批次支付申請(qǐng)的提交。3.總公司管理人根據(jù)財(cái)務(wù)的到賬情況針對(duì)提交的批次支付申請(qǐng)進(jìn)行審核，如批次支付申請(qǐng)的金額與財(cái)務(wù)實(shí)際到賬的金額一致則審批通過。如不一致則審批拒絕并退回申請(qǐng)，由分公司經(jīng)辦人員與第三方保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通核對(duì)，資金有問題的進(jìn)行退款或補(bǔ)款操作，數(shù)據(jù)有問題的糾正數(shù)據(jù)問題。4.支付申請(qǐng)審批通過后，總公司統(tǒng)一付款至職工的銀行賬戶。5.總公司財(cái)務(wù)部門根據(jù)收款和支付情況進(jìn)行財(cái)務(wù)憑證的核銷。6.系統(tǒng)根據(jù)存儲(chǔ)的醫(yī)療數(shù)據(jù)提供多方位的統(tǒng)計(jì)分析功能。7.總公司根據(jù)系統(tǒng)存儲(chǔ)的理賠資金流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析，并以此作為后續(xù)續(xù)保的重要參考依據(jù)。

圖2 提升的信息化方案流程

結(jié)語：從以往常規(guī)的信息化方案的痛點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合企業(yè)的實(shí)際需求，經(jīng)過需求確認(rèn)、方案初定、調(diào)研分析、方案落地以及近三年的系統(tǒng)運(yùn)行情況和系統(tǒng)維護(hù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，該提升方案是可行且高效的，不但保證了業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和資金數(shù)據(jù)的嚴(yán)格一致與統(tǒng)一，也確保了醫(yī)療數(shù)據(jù)的可靠性和案件理賠進(jìn)度的及時(shí)性，為后續(xù)企業(yè)的多層次醫(yī)療保障體系的補(bǔ)助打下了穩(wěn)固的基礎(chǔ)，滿足了企業(yè)在第三方代管模式下的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管理的需要，最終提升了企業(yè)的管理水平和信息化應(yīng)用水平，對(duì)類似業(yè)務(wù)需要的企業(yè)具有借鑒性。